10. Опухоли полушарий головного мозга, классификация, клиника, основные принципы диагностики и лечения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

Различают 3 основных группы симптомов опухолей мозга:

• общемозговые симптомы (симптомы повышения внутричерепного давления), которые являются следствием повышения внутричерепного давления, нарушения ликвородинамики и отека мозга и проявляются утренними головными болями, многократной рвотой, преимущественно на высоте головной боли, застойными дисками зрительных нервов с последующим снижением остроты зрения до слепоты (вторичная атрофия зрительных нервов), эпилептическими припадками, психическими расстройствами в виде вялости, апатичности, снижения памяти, трудоспособности и раздражительности, головокружением, брадикардией, повышением артериального давления и дыхательными нарушениями;

• дислокационные симптомы - симптомы на отдалении, связанные со сдавлением и смещением мозговой ткани. Это симптомы вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или симптомы сдавления мозга в отверстии мозжечкового намета. В первом случае резко ухудшается состояние больного: появляется сильная головная боль в затылочной области и шеи, рвота, головокружение, расстраивается ритм дыхания, снижается артериальное давление, урежается пульс, возможны дисфагия, дизартрия. Смерть может наступить внезапно вследствие паралича дыхательного центра. При сдавлении среднего мозга в отверстии мозжечкового намета остро развивается картина поражения глазодвигательных нервов со снижением или отсутствием зрачковых реакций, появляются пирамидные симптомы, отмечается внезапная потеря слуха, расстройства дыхания, повышение артериального давления, тахикардия.

• очаговые симптомы определяются локализацией опухоли головного мозга и связаны с непосредственным влиянием опухоли на мозговую ткань, нарушением кровообращения в зоне расположения опухоли.

Опухоли лобных долей. Основными симптомами являются расстройства психики, эпилептические припадки, афазия (при левостороннем поражении), двигательные нарушения. Характерны психические расстройства, которые появляются рано и более выражены, чем при новообразованиях другой локализации. Отмечаются заторможенность, вялость, апатия, безынициативность, раздражительность, депрессия. Ухудшаются память и внимание, нарушаются мышление, способность к синтезу, нередки такие симптомы как эротизм, приступы необоснованной ярости. В поздней стадии интеллект страдает больше, больные не оценивают тяжести своего состояния, появляется неопрятность, исчезает контроль за функциями тазовых органов. Иногда больные

эйфоричны, склонны к «плоским» шуткам, дурашливы (мория), совершают нелепые поступки. В половине случаев наблюдаются эпилептические припадки.

При локализации опухоли в задних отделах лобной области возникают адверсивные припадки: поворот головы и глаз в противоположную очагу сторону в сочетании с клоническими и тоническими судорогами в противоположных конечностях.

При больших опухолях иногда возникают астазия и абазия (невозможность ходить и стоять), туловищная атаксия (больной не в состоянии самостоятельно сесть в постели) вследствие поражения лобно-мостовых путей. Из других двигательных расстройств наблюдаются бедность движений и мимики, отсутствие двигательной инициативы, ригидность мышц. Иногда могут наблюдаться немотивированный смех или плач, хватательный феномен (непроизвольное сжатие руки в кулак при прикосновении к ладонной поверхности кисти и пальцев – рефлекс Янишевского). Воздействие на корково-спинномозговые волокна может привести к развитию мышечной слабости на противоположной стороне тела, особенно в мышцах лица и языка.

При локализации новообразования на основании лобной доли вследствие воздействия на обонятельный тракт наблюдается ослабление или утрата обоняния на стороне поражения. Опухоли, локализующиеся в задних отделах основания лобной доли, могут сдавливать зрительный нерв, приводя к его атрофии на стороне поражения и застойным явлениям на глазном дне с противоположной стороны в результате повышения ВЧД (синдром Фостера-Кеннеди).При левосторонней локализации (у правшей) возможна моторная афазия.

При новообразованиях лобной локализации обычно раньше, чем при опухолях темен- ной и затылочной долей, появляется ВЧГ и более выражен отек мозга.

Опухоли предцентральной извилины. Вследствие раздражения корковых структур этой области возникают клонические судороги в противоположных конечностях (джексоновские припадки). Судороги могут ограничиться только одной группой мышц, либо распространяться на всю конечность или половину тела, либо перейти в генерализованный тонико-клонический припадок. При прогрессировании заболевания развивается гемипарез противоположных конечностей, вплоть до гемиплегии.

Опухоли постцентральной извилины. Характеризуются явлениями раздражения и последующего выпадения чувствительности. Локальные припадки начинаются с парестезий в определенной области, распространяющихся в последовательности коркового представительства чувствительности в постцентральной извилине.

Опухоли теменной доли.Очаговыми симптомами новообразования теменной доли являются, главным образом, различные нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, астереогноз, нарушение схемы тела. Отмечается затруднение при выполнении привычных, автоматизированных действий.

При поражении у правшей нижних отделов левой теменной доли на стыке с височной долей отмечается нарушение высших психических функций (речь – амнестическая афазия, чтение, письмо, счет, различные виды апраксии). При локализации опухоли на стыке пред- и постцентральных извилин (так называемая сенсорная зона) характерны фокальные эпилептические припадки с сенсорной аурой.

В целом очаговые симптомы поражения теменной доли проявляются довольно рано вследствие ее высокой функциональной роли; дислокация и вклинение мозга развиваются позже, чем при новообразованиях височной доли.Опухоли височной доли. Характерными симптомами при новообразованиях этой локализа- ции являются обонятельные, зрительные, слуховые, вкусовые галлюцинации.

Симптомы повышения ВЧД появляются рано. Постоянны и интенсивны головные боли.Нередко отмечаются застойные диски зрительных нервов. Очаговые симптомы часто незначительны, особенно при правостороннем поражении. Часто наблюдаются эпилептические припадки. Последним предшествует аура в виде слуховых, вкусовых или обонятельных галлюцинаций, нередко сопровождаемых непроизвольными движениями (облизывание, чмокание губами, жевание и глотание), а также неприятными ощущениями в надчревной области. Припадок может протекать в виде вторично генерализованного тонико-клонического.

Иногда наблюдаются психомоторные автоматизмы, беспорядочные умозаключения, расстройства памяти и эмоциональные пароксизмы, включающие чувство страха и депрессию. Могут возникать своеобразные состояния, когда все окружающее кажется больному далеким и нереальным, но уже когда-то ранее виденным (deja vu) или никогда не виденным (jamais vu). Галлюцинации слуховые (шум, свист, музыкальная мелодия и др.), вкусовые и обонятельные («странный» вкус или запах) могут отмечаться и вне припадков.

Поражение крючковидной извилины вызывает ухудшение вкуса и обоняния, хотя, как правило, не приводит к полной их потере.

При локализации опухоли в глубоких отделах височной доли нередко наблюдается верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия, переходящая в дальнейшем в полную. Часто возникают вестибулярные расстройства: ощущение неустойчивости и вращения окружающих предметов (системное головокружение).

Для поражений височной доли левого полушария у правшей характерны речевые расстройства (сенсорная афазия, парафазия).

При новообразованиях височной доли, особенно внутримозговых, быстро развивается дислокация мозга, приводящая к тенториальному вклинению. При этом за счет прижатия к свободному краю намета мозжечка гетеролатеральной ножки мозга могут проявляться нарушения функции глазодвигательного (III) нерва на противоположной стороне и пирамидный парез на стороне опухоли. Базально-височные опухоли часто проявляются клиникой поражения тройничного (V) нерва.

Опухоли затылочной доли.Встречаются реже, чем новообразования других долей мозга – в среднем в 3,4% случаев. Чаще они возникают в местах стыка с другими долями.

Характерным локальным синдромом новообразования данной локализации являются дефекты поля зрения в виде контралатеральной гомонимной гемианопсии и скотом. При локализации опухоли в области шпорной борозды может наблюдаться квадрантная гемианопсия.

Могут быть эпилептические припадки в виде поворота головы и глаз в сторону, противоположную опухоли, с предшествующей зрительной аурой. Иногда возникают зрительные галлюцинации, различные формы оптической агнозии, предметная агнозия, метаморфопсии (окружающие предметы кажутся угловатыми, неправильной формы, размеры их по сравнению с действительными - большими и меньшими). Явление зрительной агнозии чаще развивается при двустороннем поражении затылочных долей.

При менингиомах затылочных долей довольно рано появляется внутричерепная гипертензия. Дислокационные симптомы не очень характерны, что связано с хорошей «фиксацией» мозга между костями свода черепа, серпом большого мозга и наметом мозжечка.

Опухоли базальных узлов и зрительного бугра. При новообразованиях этой области рано развиваются симптомы ВЧГ, парезы и нарушение чувствительности противоположных конечностей (поражение внутренней капсулы). Могут наблюдаться изменения мышечного тонуса. Нередко отмечаются признаки сдавления среднего мозга.