5. Классификация чмт

1. КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ ЧМТ

В результате интенсивных научно-практических исследований разработаны унифицированные классификационные признаки ЧМТ, на основе которых создана единая междисциплинарная классификация ЧМТ, позволяющая оказывать адекватную (рациональную) помощь пострадавшим на всех этапах диагностики, лечения, реабилитации и экспертизы, а также проводить эпидемиологические, статистические и медико-социальные исследования проблемы (рис. 1).

Структура травматизма. В структуре черепно-мозгового травматизма принято выделять производственный, непроизводственный и спортивный. Первый подразделяется на промышленный и сельскохозяйственный. К производственным травмам относят повреждения, связанные с работой. К непроизводственным — бытовые и дорожно-транспортные повреждения. У детей выделяют школьный травматизм. В России в структуре травматизма доминирует бытовой — 40-60%. Значительное место занимают умышленные нанесения повреждений (до 45%), часто в состоянии алкогольного опьянения. На долю дорожно-транспортного травматизма приходится 20-30% (половина из которого приходится на автодорожную травму), на долю производственного — 4-12%, спортивного — 1,5-2%.

Биомеханика травмы. По силе и направлению воздействия механической энергии на ткани головы, по точке приложения травмирующего агента и площади его контакта с головой различают биомеханику ЧМТ.

Ударно-противоударная — ударная волна распространяется от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давления в местах удара и противоудара. При такой биомеханике ЧМТ возникают очаговые повреждения мозга (ушибы, очаги размозжения, гематомы).

Ускорения-замедления. Непосредственного контакта головы с травмирующим агентом может не быть. Травматическое воздействие обусловлено либо движением (ускорением) головы, либо остановкой (замедлением) движущейся головы. При травме ускорения-замедления происходит перемещение и ротация массивных полушарий большого мозга относительно более фиксированного ствола мозга. При такой биомеханике (линейное или угловое ускорение-замедление головы) чаще наблюдаются диффузные повреждения мозга — сотрясения, диффузные аксональные повреждения.

Статическое воздействие. В отличие от предыдущих вариантов биомеханики (динамическое воздействие), механическая энергия может действовать на ткани головы статически, обусловливая сдавление головы. Такие травмы характеризуются обширными повреждениями мягких тканей головы, костей черепа, внутричерепными гематомами и др.

Сочетанная. Имеют место несколько типов воздействия механической энергии на ткани головы.

Вид повреждения мозга. Определяется по степени и распространенности первичных структурно-функциональных повреждений мозга на молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях.

• Очаговое — имеются очаги ушибов, гематомы и другие очаговые повреждения.

• Диффузное — отмечают при сотрясении и диффузном аксональном повреждении мозга.

• Сочетанное — есть очаговые и диффузные повреждения головного мозга.

Повторяемость. ЧМТ у одного и того же пострадавшего может быть первой и повторной (второй, третьей и т.д.).

Механизм возникновения. По механизму возникновения ЧМТ может быть первичной, когда воздействие повреждающей механической энергии не обусловлено предшествующей церебральной катастрофой, и вторичной, когда воздействие повреждающей механической энергии обусловлено предшествующей церебральной катастрофой (например, падение при инсульте, эпилептическом припадке).

Тип травмы. Принято различать изолированную ЧМТ (при отсутствии внечерепных повреждений), сочетанную (при наличии внечерепных повреждений) и комбинированную, когда одновременно воздействует несколько видов энергии – механическая и термическая (лучевая, химическая).

Характер ЧМТ. По характеру поражения мягких тканей головы, костей черепа, опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делят на закрытую и открытую. К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, считают закрытыми.

К открытой ЧМТ относят травму, при которой имеются повреждения мягких тканей головы и апоневроза, а также перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из носа или уха. Если повреждается твердая мозговая оболочка, открытая ЧМТ считается проникающей, при сохранности ее — непроникающей.

Клиническая форма. Одна из основных классификационных характеристик ЧМТ — разделение ее на клинические формы, в основу чего положены характер и степень повреждения головного мозга, поскольку именно они определяют клиническое течение, лечебную тактику и исходы. Выделяют:

1. Сотрясение мозга. 2. Ушиб мозга а) легкой степени б) средней степени в) тяжелой степени, 3. Сдавление мозга 4. Диффузное аксональное повреждение

5. Сдавление головы.

6. Синдром вторичного повреждения.

Тяжесть ЧМТ. По своей тяжести ЧМТ делится на легкую (к ней относится сотрясение головного мозга и ушиб легкой степени), средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести) и тяжелую (ушиб тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга).

В клинической практике для определения степени тяжести ЧМТ также применяют следующую схему, основанную оценке на шкале комы Глазго (таб. 2): 14-15 баллов – легкая ЧМТ, 9 – 13 баллов – ЧМТ средней тяжести, 8 баллов и менее – тяжелая ЧМТ. Однако это лишь скрининговый метод определения состояния пациента. По данным зарубежных авторов, примерно у 15% пациентов, вначале не имеющих признаков существенной ЧМТ, ухудшение состояния может возникнуть в отсроченном периоде, так называемый вариант когда пациент «разговаривал и ухудшился» или «разговаривал и умер». В отечественной нейрохирургии этот промежуток получил название «светлый». Поэтому любой пациент с ЧМТ подлежит динамическому наблюдению врача-нейрохирурга.

Период ЧМТ. В течении ЧМТ выделяют три периода: острый, промежуточный и отдаленный. Продолжительность периодов травматической болезни во многом зависит от клинической формы и тяжести ЧМТ и потому может колебаться в довольно широких пределах. По времени примерная продолжительность периодов составляет: острый — 2-10 недель, промежуточный — 2-6 месяцев, отдаленный — после 6 месяцев.

Клиническая фаза — основная характеристика травматического процесса и состояния больного в данный момент. Фазность течения ЧМТ характеризуется совокупностью разнообразных функциональных и структурных признаков, определяющих степень нарушений компенсаторных реакций в определенный промежуток времени. Выделяют следующие клинические фазы в течении ЧМТ.

• Фаза компенсации. Социально-трудовая адаптация восстановлена. Общемозговая симптоматика отсутствует, очаговая — отсутствует или резидуальная.

• Фаза субкомпенсации. Состояние больного удовлетворительное, выявляются мягко выраженные очаговые неврологические симптомы.

• Фаза умеренной декомпенсации. Состояние пострадавшего средней тяжести, умеренное оглушение, выражена общемозговая и очаговая симптоматика.

• Фаза грубой декомпенсации. Общее состояние больного тяжелое, глубокое оглушение или кома, выражены стволовые синдромы и нарушения жизненно важных функций.

• Терминальная фаза — характеризуется запредельной комой и критическими нарушениями жизненно важных функций.

Осложнения ЧМТ. При ЧМТ могут развиться различные осложнения: гнойно-воспалительные, сосудистые, нейротрофические, иммунные, ятрогенные и др. Осложнения могут быть не только внутричерепными, но и внечерепными.

Последствия ЧМТ. Последствия ЧМТ чрезвычайно разнообразны. В их основе лежат различные морфологические и функциональные изменения. Последствия ЧМТ проявляются в промежуточном и отдаленном периодах. Все многообразие последствий ЧМТ можно объединить в следующие группы:

• рубцово-атрофические (оболочечно-мозговые рубцы, посттравматическая внутримозговая киста, локальная атрофия мозга и др.),

• ликвородинамические (гидроцефалия, хроническая субдуральная гидрома, хроническая пневмоцефалия и др.),

• гемодинамические (ишемическое поражение мозга, тромбоз внутричерепных синусов, каротидно-кавернозное соустье и др.),

• нейродинамические (поражения черепных нервов, психические дисфункции, эпилепсия, паркинсонизм и др.),

• другие (дефекты черепа, внутричерепные инородные тела, вегетативные дисфункции и др.).

Исход ЧМТ. Под исходом ЧМТ понимают клиническое состояние пострадавшего, его социальную активность и трудоспособность через 3, 6, 12 месяцев и более после травмы. Исходы могут быть следующими:

• хорошее восстановление — восстанавливается прежний уровень активности, позволяющий вести нормальный образ жизни;

• умеренная инвалидизация – имеются ограничения двигательной и психической активности, препятствующие восстановлению прежнего образа жизни, но не требующие постороннего ухода;

• тяжелая инвалидизация – восстанавливаются лишь некоторые познавательные функции, требуется посторонний уход;

• вегетативное состояние – признаки познавательной деятельности отсутствуют;

• смерть.