4. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы. Клиническая картина, сотрясения и ушиба спинного мозга, принципы диагностики, лечение

Спинальные травмы составляют примерно 1% от всех травм организма, и потому имеют большое социальное значение (в большинстве случаев их получают люди молодого возраста). В первую мировую войну смертность при таких травмах составляла 60-80%, во вторую – 52% (огнестрельные инфицированные раны). В мирное время в основном встречаются закрытые травмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА: 

• травмы тела позвонка, 

• травму поперечного отростка, 

• травматический вывих,

• растяжение и разрыв связок,

• повреждение межпозвоночных дисков. 

Если эти травмы не осложняются повреждением спинного мозга или его корешков, говорят о несложной травме позвоночника (встречается в 66%). В 33% травм присоединяется повреждение спинного мозга, спинных корешков или сосудов, питающих спинной мозг – это осложненные травмы.

По характеру повреждения спинного мозга (как и головного) делят на: 

• Сотрясения,

• Ушибы (разможжения), 

• Сдавления за счет смещения позвонков или образования гематомы (которая может быть в оболочках или в веществе спинного мозга - гематомиелия),

• Возможен разрыв спинного мозга, что связано с большим смещением позвонков относительно друг друга.

• Если повреждаются корешки, говорят о травматической радикулопатии. Нередко травма корешков связана со смещением межпозвоночных дисков, которые компрессируют корешки.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ повреждения спинного мозга. 

Вследствие воздействия механической силы на спинной мозг возникает нарушение нервных элементов, которое ведет к развитию парабиоза нервных клеток сегментарного аппарата спинного мозга. Это называется спинальным шоком, он связан с обратимым угнетением спинальных мотонейронов, интернейронов и клеток задних рогов (ядра Кларка), что дает функциональный блок прохождению нервных импульсов на уровне повреждения мозга. Спинальный шок – обратимое явление, он проходит через 2-4 недели, если создать благоприятные условия: устранить сдааление, восстановить в этом участке кровоснабжение. Особенно часто спинальный шок возникает при вовлечении не столько двигательных, сколько афферентных путей (это вызывает нарушение афферентации головного мозга, т.е. поступление информации от нижних отделов туловища и конечностей).

Другой механизм спинальной травмы: дисциркуляторные нарушения и отек, вызывающий сдавление мозга в позвоночном канале и его ущемление, что приводит к вторичному нарушению кровоснабжения (и повышению внутрисосудистого сопротивления), при этом возможны инфаркты.

Третий механизм спинальной травмы: возникновение аутоиммунного процесса вследствие распада вещества спинного мозга. Этот механизм усиливает повреждение: сосуды, контактирующие с местом повреждения лишаются гематоэнцефалического барьера.

Повреждение спинного мозга и вегетативных центров ведет к: нарушению деятельности внутренних органов – нарушение иннервации сердца, дыхания, деятельности кишечника, мочевыделительной системы (это связано с нарушением спинальных центров). После выхода из состояния спинального шока могут появиться симптомы разобщения, когда импульсы от головного мозга не проходят ч/з очаг повреждения к нижним сегментам и происходит высвобождение этих сегментов - явления спинального автоматизма (сохранена рефлекторная деятельность мышц нижних конечностей, мочевого пузыря).

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ТРАВМЕ. Существуют различные виды повреждающих воздействий:

1. Повреждение спинного мозга при наезде автотранспорта – происходит загибание головы вперед, травма шейного отдела позвоночника к спинного мозга.

2. Резкое загибание головы назад – для предупреждения этого в автомобилях используют специальные высокие спинки (защита при наезде сзади идущей машиной).

3. Удар по подбородку в боксе (прямой) приводит к разрыву связок и образованию подвывиха или вывиха.

4. При нырянии или падении на голову.

СОТРЯСЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА. Характеризуется поражением спинного мозга функционального типа при отсутствии явных структурных повреждений. Наблюдаются кратковременные, обратимые, нерезко выраженные парезы, парестезии, нарушения чувствительности, расстройства функции тазовых органов. Цереброспинальная жидкость не изменена, проходимость субарахноидального пространства не нарушена.

УШИБ СПИННОГО МОЗГА. Наиболее частый вид поражения при закрытых и непроникающих травмах спинного мозга. При ушибе спинного мозга всегда возникают структурные изменения в веществе мозга, корешках, оболочках, сосудах (очаговый некроз, размягчение, кровоизлеяния). Повреждение ткани мозга сопровождается спинальным шоком. Характер двигательных и чувствительных расстройств определяется локализацией и обширностью травмы: развиваются параличи, нарушения чувствительности, функции тазовых органов и вегетативной нервной системы. Ушибы спинного мозга часто сопровождаются субарахноидальным кровоизлеянием. В цереброспинальной жидкости при этом обнаруживается примесь крови, Проходимость субарахноидального пространства обычно не нарушается. Восстановление нарушенных функций происходит в течение 3 - 8 недель. Однако при тяжелых ушибах с полным анатомическим перерывом спинного мозга утраченные функции не восстанавливаются.

СДАВЛЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА. Может возникнуть остро в момент травмы, спустя часы или дни после нее (раннее сдавление) или через месяцы и годы после травмы (позднее сдавление). По локализации выделяют:

• заднее сдавление (например, сместившейся дужкой позвонка, гематомой, инородным телом);

• переднее сдавление (например, сместившимся телом позвонка или межпозвонковым диском);

• внутреннее сдавление (например, внутримозговой гематомой).

Сдавление спинного мозга проявляется частичным или полным нарушением его проводимости. Следствием полного нарушения проводимости спинного мозга обычно бывает спинальный шок, проявляющийся утратой всех двигательных, чувствительных и вегетативных функций спинного мозга ниже уровня поражения, пара-или тетраплегией, пара-или тетраанестезией, атонией мочевого пузыря и кишечника, паралитическим расширением сосудов, брадикардией и артериальной гипотензией, гипотермией, отсутствием потоотделения, атонией желудка и кишечника. Спинальный шок продолжается от нескольких дней до 3 – 6 недель и сменяется постепенным восстановлением, а в последующем и повышением рефлекторной активности. У больных развивается грубая спастика со сгибательными и разгибательными контрактурами, болезненными спазмами, защитные сгибательные рефлексы нижних конечностей.