2. Внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные) диагностика, лечение.

Эпидуральная гематома (ЭГ) – скопление крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Наиболее часто ЭГ возникает в височной и смежных с ней областях. Источником кровотечения в данном случае является средняя оболочечная артерия. Поскольку ТМО плотно сращена с костями черепа в области швов, ЭГ приобретает линзообразную форму с максимальной толщиной до 4 см.

В клинической картине при ЭГ можно выделить 3 стадии:

• Острый или начальный период. При этом клиническая картина зависит от тяжести травмы, сопровождается утратой сознания, дальнейшим его восстановлением, неврологическим и вегетативным дефицитом.

• Светлый промежуток – стабилизация состояния, наличие ясного сознания, четкого неврологического дефицита без нарастания мозговой симптоматики.

• Период компрессии мозга – по мере нарастания компрессии мозга вследствие травматического повреждения и присоединяющегося отека состояние внезапно и быстро ухудшается, что сопровождается угнетением сознания вплоть до комы, нарастают общемозговые и очаговые симптомы. Появляется и нарастает брадикардия, возникают глазодвигательные расстройства, анизокария.

На КТ эпидуральные гематомы выглядят двояковыпуклыми, реже плосковыпуклыми зонами повышенной плотности, примыкающими к своду черепа. Они имеют ограниченный характер, локализуясь в пределах 1- 2долей. При наличии нескольких источников кровотечения гематомы могут распространяться на значительном протяжении, имея серповидную форму.

При установлении диагноза ЭГ показано экстренное хирургическое вмешательство. В настоящее время предпочтение отдают костно- пластической трепанации (КПТ). При своевременном и адекватном хирургическом вмешательстве в послеоперационном периоде у больных отмечается быстрый регресс общемозговых, очаговых и дислокационных синдромов.

В некоторых ситуациях: невозможность выполнения КПТ по техническим причинам или ввиду тяжелого состояния пациента, сомнительный диагноз гематомы, возможно наложение диагностических фрезевых отверстий (ДФО). Этот метод является лишь диагностическим, однако если при наложении ДФО обнаружена гематома, отверстия можно использовать для дальнейшей краниотомии. Кроме этого, данное мероприятие дает эффект декомпрессии.

Выбор стороны для первоначального наложения ДФО. Начинают с ДФО в височной области на стороне: -расширенного зрачка. Это будет правильная сторона более в чем 85% случаев; -если оба зрачка расширены, начинают со стороны зрачка, который расширялся первым (если это известно); -если это неизвестно, начинают со стороны видимого приложения травмы; -если нет признаков, позволяющих определить место повреждения, начинают слева (чтобы проконтролировать и осуществить декомпрессию доминантного полушария). Следует отметить, что практически все ЭГ – острые, подострые и хронические ЭГ встречаются редко.

Субдуральная гематома (СГ) является самой частой формой внутричерепных гематом. Они располагаются между твердой мозговой и паутиной оболочками. Источниками кровотечения в этих случаях являются поверхностные мозговые вены в местах их впадения в синусы. Частота образования СГ одинаковая как в зоне приложения травмирующего агента, так и в зоне противоудара, что обуславливает их нередкое образование с двух сторон.

При КТ обычно определяется серповидной зоной измененной плотности, может иметь плосковыпуклую, двояковыпуклую или неправильную форму, часто распространяясь на все полушарие или значительную его часть. Объем их составляет от 80 до 200 мл. Клинический варрант течения со «светлым промежутком» встречается крайне редко в связи со значительным повреждением мозгового вещества при этом виде травмы. Гипертензионно-дислокационный синдром развивается в период двух-трех суток. Сознание угнетено вплоть до комы, нарастает гемипарез, появляются двусторонние пирамидные знаки, анизокария, брадикардия, гипотензия и нарушение дыхания. Частым симптомом при СГ является наличие эпилептических приступов.

При установленном диагнозе СГ необходимо экстренное нейрохирургическое вмешательство – костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематомы. В настоящее время существует еще и эндоскопическое удаление гематомы через фрезевое отверстие, что значительно уменьшает операционную травму, особенно в случаях двусторонней локализации гематом.