20. Хорея Гентингтона: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Хорея Гентингтона — наследственное аутосомно-доминантное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным началом обычно в возрасте 35—50 лет и сочетанием прогрессирующих хореических гиперкинезов и психических расстройств.

Мутации приводят к синтезу дефектного белка гентингтина. Гентингтин вырабатывается в головном мозге, особенно активно в коре и в мозжечке,и присутствует как в цитоплазме, так и в ядре нервных клеток. Цитоплазматическийгентингтин может участвовать в транспорте везикул и поддержании цитоскелета. В ядрах нейронов гентингтин участвует в определенных стадиях дифференцировки клеточного цикла. Считается,что при протеолизегентингтина образуются токсичные для клетокфрагменты, содержащие полиглутамины. В норме их немного, и ониутилизируются.

Клинические проявления. Заболевание возникает обычно в возрасте 30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция. Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено вследствие гиперкинезов и сопровождается рядом ненужных движений. Так, например, при ходьбе больные жестикулируют, приседают, широко расставляют руки. Однако даже при выраженном гиперкинезе, особенно в начале болезни, они могут его сознательно подавлять на некоторое время. Речь затруднена и также сопровождается излишними движениями, в результате гиперкинезов звуковоспроизводящей мускулатуры появляются непроизвольные вскрики, всхлипывания. Отмечаются гиперкинезы мимической мускулатуры. Мышечный тонус снижен. Парезы конечностей и другие очаговые неврологические симптомы не определяются, Нередко наблюдаются эндокринные и нейротрофические расстройства.

Психические и поведенческие нарушения обусловлены синдромом гиперактивности: дефицитом внимания, немотивированной сменой настроения, расторможенностью, снижением критики своего состояния. В отдельных случаях наблюдаются бредовые расстройства, деменция. И в 5—16% случаев диагностируют атипичный акинетико-ригидный вариант хореи Гентингтона. При этом развивается акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей интеллектуальной деградацией, умеренно выраженным хореическим гиперкинезом. Заболевание неуклонно прогрессирует. Его длительность 5—10 лет с момента возникновения первых симптомов. Более доброкачественное течение отмечается при типичной акинетико-ригидной форме.

Диагностика. Во всех случаях большое значение имеют отягощенность семейного анамнеза по этому заболеванию и результаты молекулярно-генетического анализа. Диагностика может вызывать затруднения в атипичных случаях хореи Гентингтона. Результаты инструментального обследования неспецифичны: на ЭЭГ отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При КТ и МРТ выявляются признаки атрофии мозгового вещества —расширение желудочков и субарахноидальных пространств. Дифференцировать хорею Гентингтона следует от малой хореи, хореического гиперкинеза при очаговых поражениях головного мозга (опухоль, инсульт, энцефалит), а также от старческой (сенильной) хореи.

Лечение. Для подавления гиперкинезов и купирования эмоциональных нарушений назначают антагонисты дофамина. Используют нейролептики: галоперидол, пимозид, оланзапин; дозы подбирают индивидуально. При атипичных формах с преобладанием акинетико-ригидных расстройств применяют агонисты дофаминовых рецепторов.