24 Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу

Геморрагический инсульт (ГИ) — любое спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа.

По классификации

 паренхиматозное

 Субарахноидальное

 Внутрижелудочковое

 Смешанные

По локализации:

 Супратенториальные

 Субтенториальные

 Оболочечные (субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные)

Причина: АГ, амилоидная ангиопатия, аневризмы, болезни крови, васкулиты, системные заболевания соединительной ткани, опухоли головного мозга.

Кровоизлияние в головной мозг - вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.

Выделяют 2 механизма развития ВМК:

1. по типу разрыва патологически измененного или аномального сосуда с образованием гематомы;

2. по типу диапедеза из мелких артериол, вен и капилляров.

Гематомы чаще в полушариях. Кровь раздвигает мозговое вещество, смещая структуры.

По объёму гематомы: небольшие (до 30 мл), средние (30-60 мл) и большие (>60 мл).

По отношению к внутренней капсуле:

1. Латеральные

2. Медиальные

3. Смешанные

4. Лобарные

Гематома -> сдавление -> ишемия -> повреждение вещества ГМ -> активация тромбоцитов, ухудшение перфузии -> изменение метаболизма глутамата и кальция, свободнорадикальные реакции, перекисное окисление липидов, избыточное образование оксида азота, локальное воспаление .

Накоплению каталитически активного железа -> свободнорадикальные процессы.

Клиническая картина ВМК

Обусловленна:

1. локализацией повреждения структур мозга

2. повышением ВЧД, дислокацией

3. прорывом крови в желудочки мозга и/или субарахноидальное пространство, развитием острой внутренней гидроцефалии.

Острое начало, мб на фоне высокого АД.

Общемозговые расстройства! (сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота)

Быстро очаговые симптомы, нарушение сознания (сначала возбуждение).

Через несколько часов отёк мозга.

Вегетативные симптомы (багрово-красные кожные покр., пот, хриплое дыхание), пульс напряжен, АД повышено, гипертермия.

Менингеальный синдром - проявляется гиперестезией, затем остальные с-мы.

Очаговая симптоматика зависит от локализации поражения

Осложнения острого периода ВМК:

1. прорыв крови в желудочковую систему -> сдавление тканей мозга вокруг IV желудочка (глубокая кома, арефлексия, нарушение стволовых функций)

2. дислокационный синдром

3. развитие острой окклюзионной гидроцефалии

Лечение ВМК

Консервативная терапия

Снидение АД: избегая резкое снижение

Уменьшение проницаемости сосудистой стенки: дицинон

Снижение ВЧД: осмодиуретики в сочетании с салуретиками

Хирургическое лечение

При супратенториальных гематомах до 30 мл нецелесообразно.

Более 60 мл показано.

У больных с гематомами среднего объёма (30-60 мл) индивидуально.

Противопоказание: коматозное состояние.

Способы: прямым способом, пункционно-аспирационный метод с локальным фибринолизом, стереотаксическое удаление гематом.

25 Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Гетеротипия ишемических инсультов. Клиника, лекарственное и немидекаментозное лечение в восстановительном периоде

Инсульт - ОНМК, характеризующееся внезапным появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 ч или приводящей к смерти больного в более короткий промежуток времени. Ишемия участка ГМ в результате уменьшения кровотока и недостаточного обеспечения метаболических потребностей нервной ткани.

Клин. формы:

1. транзиторная ишемическая атака – симптомы регрессируют до 24ч

2. инсульт с обратимым неврологическим дефицитом

3. инсульт без восстановления неврол. дефицита

Периоды:

1. острейший - первые 3 сут, первые 3-6 часов важны для тромболизиса

2. острый период – до 28 сут

3. ранний восстановительный – до 6 мес

4. поздний восстановительный – до 2 лет

5. период остаточных явлений – после 2 лет

Патогенетические варианты:

1. атеротромботический - атеросклероз

2. кардиоэмболический – эмбол часто при мерцат.аритмии

3. гемодинамический – снижение АД, гиповолемия

4. реологический – нарушение в сист. свёртывания

5. лакунарный– окклюзия арт. малого калибра (АГ,СД)

6. редкие (по типу диссекции) – расслоение стенки сосуда

Очаговая симптоматика зависит от локализации очага ишемии. Чаще в каротидной системе.

Лечение: госпитализация, при давности симптомов менее 6ч –ПИТ.

-Системная тромболитическая терапия (альтеплаза) в течение первых 3-4.5 ч 0.9 мг/кг. 10% дозы в/в струйно в течение минуты, остальную – капельно в течение 1ч.

-Селективный тромболизис в течение 6-8 ч первых, введение тромболитика под контролем ангиографии.

Мониторинг основных жизненных показателей.

1. коррекция дыхательных нарушений при необходимости

2. контроль АД, снижение не более 20% от исходного, постепенно. Если сниженное – объёмозамещающие, инотропные средства.

3. водно-солевой баланс: изотонические растворы (не гипотнические!)

4. мониторинг уровня глюкозы

5. контроль температуры тела

6. нутритивная поддержка (зондовое питание)

7. борьба с отёком мозга при его развитии (маннитол)

8. профилактика осложнений (ТЭЛА, язв, пневмонии, пролежни, депрессия)

-антиаггреганты: АСК, клопидогрел

-антикоагулянты при искл. геморрагии

9) нейропротекция: цитиколин, глиатилин, церебролизин, мексидол

Хирургическое удаление тромба.