Вопрос 72. Профилактика инфекционного эндокардита.
Из клин рекков:
Применение антибиотикопрофилактики возникновения или рецидива ИЭ рекомендуется пациентам высокого сердечно-сосудистого риска развития этого заболевания.
К таковым относятся:
пациенты с раннее перенесённымИЭ
внутрисердечным инородным материалом (хирургически имплантированными протезами клапанов, включая транскатетерноепротезирование)
пациенты с "синими" врождёнными порокамисердца
пациенты с послеоперационными паллиативнымишунами
пациенты с устройствами вспомогательного кровообращения (например, с искусственнымлевым желудочком)
реципиенты трансплантата сердца свальвулопатией.
Рекомендовано пациентам высокого риска развития ИЭ рассмотреть системную антибиотикопрофилактику при инвазивных диагностических или лечебных процедурах на органах дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, кожи или опорно-двигательного аппарата.
НО, ТУТ НЕБОЛЬШОЙ ПОДВОХ ЕСТЬ, РАЗБЕРЕМ БОЛЕЕ ПОДРОБНО:
Мы сначала просто должны тупо оценить риск пациента. Если пациент имеет высокий риск развития ИЭ то идёмдальше.
Если пациент не высокий риск → профилактика не показана, независимо от процедуры
Далее выявляем тип процедуры и наличиеинфекции:
А. Инвазивные процедуры на инфицированных тканях или органах
Дыхательные пути с активнойинфекцией
Зубы сабсцессом
Некротизированная кожа, подкожныеструктуры
Мышечно-скелетные ткани синфицированием
→ Да, назначается антибиотикопрофилактика
Препараты должны быть активны против стафилококков и бета-гемолитических стрептококков. Б. Эндоскопии на желудочно-кишечном или мочеполовом тракте без активной инфекции
Гастроскопия, колоноскопия,цистоскопия
→ Профилактика не показана, даже если пациент высокий риск. В. Процедуры на дыхательных путях без активной инфекции
Бронхоскопия, ларингоскопия, трансназальная или эндотрахеальнаяинтубация
→ Профилактика не показана, риск бактериемии низкий. Г. Роды (естественные или кесарево) и ЧП ЭхоКГ
→ Профилактика не показана, даже при высоком риске ИЭ
Режим антибиотикопрофилактики должен включать препараты, активные против стафилококков и бета-гемолитических стрептококков:
Амоксиклав
Амоксициллин
Ванкомицин
Клиндамицин
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
Азитромицин
Вопрос 73. Ступенчатая антибактериальная терапия. Эскалационная и деэскалационная терапия.
Ступенчатая антибактериальная терапия:
Она применяется при исходном тяжелом состоянии пациента, непозволяющем прием препарата внутрь, и основывается на переходе от парентерального введения препарата к пероральному при улучшении состояния пациента.
Т.е. через 2-3 дня внутривенного применения антибиотика (при наличии положительной динамики, нормализации температуры тела в течение 8-16 часов, картины крови) переходят на пероральный прием в течение 5-7 дней.
Это снижает затраты на приобретение антибиотика (пероральные формы как правило дешевле), расходные материалы, оплату труда медперсонала.
Кроме того, при этом снижается частота развития побочных эффектов и психоэмоциональный дискомфорт, связанный с болезненностью манипуляций.
Для ступенчатой терапии используются антибиотики, удовлетворяющие следующим требованиям:
препарат выпускается в двух лекарственных формах - для парентерального и пероральногоприема;
парентеральные и пероральные формы препарата близки по спектрудействия;
при парентеральном и пероральном введении препарата должна достигатьсяэффективная концентрация препаратов в сывороткекрови;
возможна замена парентерального препарата из одной группы пероральным из другой, с подобным спектром противомикробнойактивности;
возможно использование комбинацийпрепаратов.
Наиболее полно этим требованиям удовлетворяют следующие антибактериальные препараты:ципрофлоксацин, офлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, ампициллин, амоксициллин/клавулонат, ампициллин/сульбактам, цефуроксим, метронидазол, доксициклин, ко- тримоксазол, рифампицин.
При инфекционном эндокардите, менингите, невозможном пероральном приеме препаратов, мультирезистентности возбудителей проведение ступенчатой терапии невозможно.
Эскалационная терапия (терапия нарастания):
Она предполагает назначение антибиотиков по возрастанию их активности: вначале препарат относительно неширокого спектра, затем, при отсутствии эффекта, замена или присоединение другого, с более широким спектром антимикробного действия.
Тактика морского боя (назначаем один препарат узкого спектра действия, если эффекта нет - типо не попали, то назначаем другой)
Применяется при ЛЕГКИХ И СРЕДНЕТЯЖЕЛЫХ инфекциях.
Деэскалационная терапия (терапия понижения):
Она предусматривает старт с использования антибиотика широкого спектра и затем переход к использованию антибактериального препарата более узкого спектра действия после получения результатов антибиотикочувствительности возбудителя.
Здесь тактика другая: (сразу назначаем препарат широкого спектра действия, а когда получаем результаты посева, то выбираем более узко направленныые препараты)
Применяется при ТЯЖЕЛЫХ, ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ инфекциях (сепсис).
