Вопрос 71. Периоперационная профилактика в хирургии.

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) - это предоперационное в/в введение антибиотика для уменьшения риска развития раневой инфекции, благодаря созданию в ране концентрации, достаточной для снижения уровня микробной контаминации тканей по ходу операционного разреза.

1. В каких случаях следует проводитьантибиотикопрофилактику?

Ответ:профилактируем мы чистые, условно-чистые и контаминированные раны. Грязные мы начинаем сразу же лечить.

2. Когда необходимо начинать введениеантибиотиков?

Ответ:Оптимальным интервалом введения, является введение антимикробного препарата за

30-40 минут до операционного разреза.

3. Путь введения препарата для ПАП должен быть строговнутривенный!

4. По каким критериям мы выбираем препарат дляПАП?

Ответ:

- По спектру активности – он должен включать всех наиболее часто встречающихся возбудителей

- Доза препарата должна быть обычной терапевтической (исключение – лица сожирением)

Таким требованиям отвечают и препаратами выбора становятся:

• Цефазолин

• Амоксициллин/клавуланат

• Ампициллин/сульбактам

Рассмотрим их более детально:

1. Цефазолин может быть использован для АБП чистых операций в режиме 1 г в/в за 30 мин до разреза.

Почему только там? Цефазолин относится к препаратам с грам(+) активностью, он отлично воюет с грамположительными кокками, но совершенно непригоден в случае грам(-) возбудителей.

Кроме того, применяя этот препарат следует помнить об общем класс-эффекте всех цефалоспоринов

– лекарственные гипертермии. Примерно каждый сотый пациент выдает на цефазолин гипертермию, которая от истинной отличается тем, что проходит на фоне относительной брадикардии. Таким образом, если после АБП цефазолином у вашего пациента поднялась температура тела, а операция была чистой и в своей технике вы уверены, прежде чем паниковать и бросаться лечить его мощными антибиотиками – осмотрите рану, возьмите клинические анализы и посчитайте пульс!

2. Амоксициллин/клавуланат

Прекраснейший антибактериальный препарат, перекрывающий всех возбудителей ИОХВ (инфекции вобластихирургическоговмешательства)икакследствиеегоможноиспользоватьпривсех3-хвидах оперативных вмешательств в дозе 1,2 г в/в за 30-40 мин доразреза…

Но, есть несколько огромных «но»:

Во-первых, в наших условиях препарат совсем не дешев в использовании.

Во-вторых, его крайне сложно вывести из оборота в стационаре, так как он входит в схемы лечения многихинфекций,ачтоактуальноконкретнодлявас,такто,чтоонявляетсяпрепаратомпервойлинии влечениисепсиса,тяжелыхпневмонийинейтропеническихлихорадок,такжеонявляетсяпрепаратом выбора в практике оториноларингологов. И если пациенты с подобными состояниями проходят лечение в ваших стационарах, использование амкоксициллин/клавуланата с целью ПАП принесет больше проблем, чем пользы, так как вызовет селекцию резистентных к нему штаммов. Если же подобные состояния у вас не встречаются – смело можете выводить данный препарат из общебольничной практики и использовать его в качестве периоперационной профилактикиИОХВ.

3. Ампициллин/сульбактам–перекрываетвсетехжевозбудителей,чтоиамоксициллин/клавуланат, но более дешев, легче выводится из общего оборотастационара.

Принципиальная разница в виде эрадикации пневмококка в АБП особой роли не играет.

Вводится по 3 г в/в за 30-40 мин до разреза. Повторная доза, если она потребуется, вводится через 3-4 часа от начала оперативного вмешательства

Отдельно следует упомянуть, что если пациент имеет в анамнезе данные об аллергических реакциях напрепаратыпенициллиновогоряда,препаратомвыборавданнойситуациистановитсяКлиндамицинв дозе 0,6г.