Ущемленная паховая грыжа
Подготовила: с.
Ущемленная паховая грыжа у детей – это сдавление органов в паховом кольце, в результате чего возникает ишемия и некроз тканей.
Клиническая картина
●постоянный признак ущемления грыжи у детей - беспокойство; наличие грыжевого выпячивания;
●у детей старшего возраста - жалобы на внезапно возникшие резкие боли; наличие болезненной припухлости;
●вскоре после ущемления отмечается однократная рвота;
●стул и газы вначале отходят самостоятельно;
○при ущемлении петли кишки развиваются явления непроходимости кишечника (часто); кишечное кровотечение (редко).
При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2–3–й день) выявляются:
●тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, резкая интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита.
●Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания.
●Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.
Объективно:
•Ощупывание грыжи резко болезненно.
•Выпячивание гладкое эластичной консистенции, невправимое, прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет.
При поступлении в поздние (2-3-й день) сроки от начала заболевания выявляются: тяжёлое состояние, повышение t тела, резкая интоксикация,
●отчётливые признаки кишечной непроходимости или перитонита,
●местно - гиперемия и отёк кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания.
Дифференциальный диагноз
1. С остро развившейся водянкой семенного канатика (важны анамнестические данные - при водянке припухлость возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов).
Основа для дифференциальной диагностики - пальпаторные данные:
● опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого не отходит в паховый канал характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж.
2. Перекручивание семенного канатика («заворот яичка») также проявляется внезапным беспокойством ребенка: пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик утолщен.
Крайне трудно отличать заворот яичка от ущемленной грыжи у новорожденного - практического значения не имеет, т.к. оба состояния требуют срочной операции.
3. Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста - отсутствие общих симптомов и явлений непроходимости не исключает ущемления придатков матки или пристеночного ущемления кишки. Таким образом, при выраженных явлениях пахового лимфаденита даже малейшее подозрение на ущемленную грыжу следует расценивать как показание к немедленной операции.
Лечение:
Наличие ущемлённой паховой грыжи - показание к срочной операции, следует уточнить:
•у детей первых месяцев жизни ущемление обычно возникает при крике ребёнка, натуживании или беспокойстве, которые сопровождаются напряжением брюшных мыши, имеющих главное значение в механизме ущемления;
•болевые ощущения, возникающие при ущемлении, увеличивают двигательное беспокойство ребёнка и усиливают спазмы мыши;
•если создать условия, при которых уменьшается боль, то ребёнок успокаивается, наступает расслабление мыши, окружающих паховый канал, и происходит самостоятельное вправление грыжи.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни неотложная операция показана:
1)в случаях, когда неизвестен анамнез или с момента ущемления прошло больше 12 ч;
2)при наличии воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания;
3)у девочек, так как грыжевым содержимым у них могут быть придатки, которые не только ущемляются, но ротируются, что ведёт к их быстрому омертвению.
Нормально развитые старшие дети, у которых нет сопутствующих тяжёлых заболеваний должны быть оперированы вслед за постановкой диагноза!
Консервативное лечение
При отсутствии абсолютных показаний к операции в хирургическом стационаре проводят комплекс консервативных мероприятий, способствующих самопроизвольному вправлению:
•введение анальгетиков в возрастной дозе - Пантопона;
•делают тёплую ванну (37-38 C) продолжительностью 10–15 мин.;
•постепенно ребёнок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется.
Неоперативное вправление наблюдается у 1/3 детей грудного возраста!
Консервативное лечение проводят не более 1 ч., если грыжа не вправилась, выполняют хирургическое вмешательство (мероприятия до..., - предоперационная подготовка).
Предоперационная подготовка
Дети, при наличии абсолютных показаний, не получают специальной предоперационной подготовки, однако поступившим в поздние сроки от начала заболевания (3-4 дня), при клиники перитонита необходимо проведение инфузионно-трансфузионной терапии.
За 2-4 ч. состояние ребёнка улучшается: снижается гипертермия, улучшается диурез, показатели гемодинамики, функция внешнего дыхания, купируются явления ацидоза, улучшается газообмен, и тогда приступают к операции.
Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием.
Оперативное лечение заключается в
●ликвидации ущемления и пластике пахового канала (у детей старше 5-ти лет),
●в более раннем возрасте выполняют восстановление целостности послеоперационной раны соблюдая принцип однородности тканей.
Последовательность действий при грыжесечении по поводу ущемленной грыжи:
1)хирургический доступ;
2)выделение грыжевого мешка;
3)вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого;
4)рассечение ущемленного кольца;
5)вправление или резекция части ущемленного органа (образования);
6)выделение остальной части грыжевого мешка;
7)перевязка грыжевого мешка у его шейки;
8)отсечение периферической части грыжевого мешка;
9)пластика грыжевых ворот.
Послеоперационный период
1.АБТ абсолютно показана (длительность определяется течением послеоперационного периода).
2.Для профилактики отёка мошонку подтягивают кпереди повязкой, применяют физиотерапию (соллюкс).
3.Активность ребёнка не ограничивают, разрешают поворачиваться в постели, самостоятельно садиться на 2-3 сутки после операции.
4.Больному назначает диету, исходя из особенностей послеоперационного периода: разрешения постнаркозной депрессии, объёма оперативного вмешательства.
5.Детей первых месяцев жизни прикладывают к груди матери через 5-6 ч после операции.
6.Для предупреждения осложнений со стороны раны у грудных детей следует при загрязнении менять наклейку.
7.Швы снимают на 5-6 сутки после операции, на следующий день ребёнка выписывают.
8.При нагноении послеоперационной раны у ребёнка резко ухудшается общее состояние, повышается температура тела, в ОАК сдвиг лейкоформулы.
9.При подозрении на нагноение показана ревизия п/о раны под ингаляционным наркозом, дальше вести как гнойную рану
10.Дети школьного возраста после выписки освобождены от физ. нагрузки 2 месяца.
