1 Этап - Немедикаментозные воздействия:
устранение провоцирующих факторов,
модификация образа жизни пациента, в том числе режима дня, физической активности, пищевого поведения, диетических пристрастий;
использование различных вариантов психотерапии с возможной коррекцией психотравмирующих ситуаций в семье и детском коллективе;
психотерапевтическая работа с родителями ребенка с разъяснением им особенностей формирования и причин имеющейся патологии;
ограничение школьных и внешкольных нагрузок;
разработка индивидуализированной диеты на основе анализа пищевого дневника в соответствии с пищевым стереотипом больного и ведущим клиническим синдромом,
физиотерапевтические методы лечения.
2 этап - При неэффективности назначают медикаментозную терапию, основа которой — коррекция моторных нарушений и, при необходимости, психофармакотерапия :
низкие дозы трициклических антидепрессантов (амитриптилин и импрамин) и ципрогептадина,
3 этап - Коррекция последствий нарушений моторики (нарушений микробиоценоза, ферментативной недостаточности и др.).
Профилактика.
Заключается в создании условий для оптимального режима дня и питания, адекватного подбора физической и учебной нагрузки, своевременной коррекции стрессовых ситуаций.
Диспансерное наблюдение.
наблюдение гастроэнтерологом и психоневрологом с периодическим (1 раз в год) повторным пересмотром имеющейся симптоматики и проведением необходимого дополнительного объема инструментального обследования и коррекцией терапии.
при отсутствии клинической симптоматики и морфологических изменений больного снимают с диспансерного учета.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (0-3 ГОДА)
МЛАДЕНЧЕСКАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ (СРЫГИВАНИЯ)
Младенческая регургитация — пассивный непроизвольный возврат содержимого пищевода или желудка (но не кишечника) в ротовую полость вскоре после проглатывания пищи у детей в возрасте от 3 нед. до 12 мес.
Характерной особенностью срыгивания (в отличие от рвоты) является внезапность появления, без каких-либо предвестников, без нарушения состояния и самочувствия ребенка, без участия диафрагмы и брюшных мышц.
При отсутствии осложнений рассматриваются как этап развития и созревания ребенка.
Этиология и патогенез.
Предрасполагающие факторы:
анатомо-функциональные особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта у ребенка грудного возраста,
незрелость сфинктерного аппарата пищевода и желудка,
несформированность нейрогуморального звена регуляции сфинктерного аппарата и моторики ЖКТ,
недоношенность,
патология орофарингеальной зоны,
перинатальные поражения ЦНС,
аллергия к белкам коровьего молока.
Причины:
быстрое сосание,
аэрофагия,
нарушения пищевого поведения,
дефекты вскармливания (перекорм, избыточный объем кормления,
частая смена смесей,
кормление «до последней капли», насильственное кормление и др.),
нарушение психосоматического равновесия в биологической системе «мать - ребенок»,
повышенная тревожность матери и семьи в целом.
Механизмы:
нарушение координации глотания и перистальтики пищевода,
пониженное слюноотделение,
замедленная эвакуация желудочного содержимого вследствие недостаточной перистальтики желудка и кишечника,
а также пилороспазма,
повышение постпрандиального растяжения желудка.
Диагностические критерии.
Должны включать у здорового в других отношениях ребенка в возрасте от 3 нед. до 12 мес. все из следующего:
регургитация 2 и более раз в день на протяжении 3 и более недель;
отсутствуют тошнота, отрыжка, рвота с примесью крови, респираторные нарушения (аспирация, апноэ), потеря массы тела или задержка физическо-го развития, затруднения глотания или необычные позы во время кормления.
Дополнительные критерии МР:
срыгивания отсутствуют во сне,
возникают не позже, чем через 1 ч после еды,
носят необильный характер,
не приводят к нарушению физического развития,
уменьшаются после 6 мес. и
при введении плотных или густых прикормов.
Диагностика.
Диагноз МР ставят на основании клинических проявлений при отсутствии симптомов тревоги.
По возможности устраняют выявленные дефекты вскармливания, корригируют питание ребенка и назначают базисную терапию.
При неэффективности проводимых мероприятий и сохранении симптоматики проводят лабораторные и инструментальные обследования ребенка:
УЗИ органов брюшной полости и пилорического отдела желудка,
УЗИ почек,
ФЭГДС,
ренттеноконтрастное исследование ЖКТ (рентгеноскопия пищевода с нагрузочными пробами, пассаж контраста, ирригография),
консультацию невролога с определением необходимого объема неврологического обследования.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика проводится с:
врожденными пороками развития ЖКТ (различные варианты непроходимости, аномалии ротации и фиксации и др.),
опухолями пищеварительного тракта,
органической патологией ЦНС (в том числе с объемными образованиями),
эндокринной патологией,
наследственными нарушениями обмена,
инфекциями ЖКТ,
паразитарными инвазиями.
Лечение.
Рекомендована этапная коррекция симптоматики:
I этап - немедикаментозная коррекция
выявленных нарушений режима и характера вскармливания,
использование смесей с загустителями («антирефлюкс-ных»), более раннее введение густых прикормов, добавление загустителей в грудное молоко (например, рисовый отвар),
разъяснительная и психотерапевтическая работа с родителями,
изменение режима кормления (увеличение частоты и уменьшение разового объема),
постуральные мероприятия.
При аллергии к белкам коровьего молока — перевод на гидролизные смеси, строгая гипоаллергенная диета матери при сохранении грудного вскармливания.
Il этап — медикаментозная терапия (требуется при отсутствии эффекта I этапа лечения) - назначение препаратов, корригирующих моторные нарушения:
седативные и спазмолитические препараты (при преобладании гипермоторики и спазма): тримебутина малеат, препараты, содержащие белладонну, дротаверин, или прокинетики (при замедлении желудочной эвакуации) — домперидон.
Недостаточная эффективность => пересмотр диагноза и дорбследование.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ
Функциональная диарея — рецидивирующая в течение 4 и более недель диарея у ребенка в возрасте от 6 мес. до 5 лет, не сопровождающаяся болевым синдромом, с частотой стула 3 и более раз в сутки, при которой отсутствует отставание в физическом развитии, нет признаков белково-калорийной недостаточности. Симптоматика спонтанно исчезает к школьному возрасту.