КЛЕЩ_ЭНЦЕФАЛИТ

КЛЕЩ_ЭНЦЕФАЛИТ

Термин.

Клещевой энцефалит – острое вирусное ПРИРОДНО-ОЧАГОВОЕ НЕКОНТАГИОЗНОЕ заболевание, вызываемый вирусом клещевого энцефалита, характеризующееся развитием различных клинических форм болезни: от легких инаппаратных и лихорадочных до крайне тяжелых поражений головного и спинного мозга, приводящая к развитию парезов и параличей.

Патогенез.

Вход ворота- поврежд кожа (редко- сл об ЖКТ, кровь, сл об к-ва глаз, дых путей)

Размнож и перв накопление вируса происх в коже и ПК (место присасывания клеща –первичный аффект) или в эпителиальных клетках верхних отделов ЖКТ (при алиментарном пути).

Репродукция вируса (6 этапов): адсорбция вируса на пов-ти клетки, проникн внутрь клетки путем эндоцитоза, слияние вирусной об со ст вакуоли, депротеинизация вируса , синтез вирусных комп-в: РНК и белков, сборка вирусных частиц в цитоплазме клетки => выход вирионов из клетки.

Стадия вирусемии: имеет 2волновый хар-р (сперва возникает кратковрем перв (резорбтивная) вирусемия, а затем повторная (с конца ИП), совпад по t с размнож вируса во вн орг и появл его в ЦНС).

Невральная стадия: вирус попадает в ЦНС, вызывая серозный менингит / менингоэнцефалит(менингоэнцефаломиелит).

Хроническая стадия: возможно длит вирусоносительство, кот в зависимости от его проявления хар-ет инф процесс как: латентная инф (вирус интегрирован с # и нет клин проявл); персистентная инф (вирус репродуц, но не обуславл разв клин прояв, есть АТ ответ орг на наличие вируса).

Входные ворота: кожа (при трансмиссивном заражении) или с/о пищеварительного тракта (при алиментарном)

Вирус гематогенно и лимфогенно диссеминируется в л.у., внутренние органы и достигает ЦНС => поражает двигательные нейроны спинного мозга и ствола головного мозга, средний мозг, таламическую и гипоталамическую области, кору головного мозга и мозжечка

Этиология.

- РНК-вирус, относящийся к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus (группа В).

- 6 генотипов: 1 (дальневосточ), 2 (западный), 3 (Вергина+ штамм, выдел в Турции), 4 (восточ- сибирский), 5 (урало-сибирский), 6 (байкальский)

- на территории РФ: дальневост, западный, Вергина, восточно-сибирский, урало-сибирский

- сохр при низких Т, в высушенном состоянии сохр много лет

- быстро инактивир при комнат Т, кипяч инактив через 2 мин

Актуальность.

Эпид. анамнез

- ИИ + резервуар– иксодовые клещи (Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus, Ixodes pavlovskyi) - доп. резервуар- дикие и домаш жив, грызуны, птицы

- мех: трансмиссивный, + ф/о + контактный + аэрогенный

- путь: (инокуляцияя)присасывание инфицир клеща + пищ, + контак (раздавливание клеща), возд-кап ( нарушение режима правил в лаборатории)

- ПРИРОДНО-ОЧАГОВОЕ НЕКОНТАГИОЗНОЕ ЗАБ

- факторы риска: слюна клеща , козье молоко/ продуктов из него (инфицированное), раздавливание клеща

- сезонность- весенне-летняя (макс- май-июнь)

- возраст: любой, преим 20-60 лет

- группы риска: лесники, не вакцинир люди, люди, употребляющие необработанные продукты, работники лабораторий

- тип эпид распространенности: спорадический / групп вспышки

- вакцинация: есть - 3 дозы - 0 мес - 1(3)- 9(12) мес

- ИНФИЦИРОВАННЫЙ ЧЕЛОВЕК ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИ НЕ ОПАСЕН!!!!!!

- воспр- высокая, всеобщая.

- постинфекц иммунитет- стойкий, длительный; поствакцион – стойкий, продолжител

- ареал от Приморья до Карелии

- Заражение клеща происходит при кровососании инфицированных вирусом животных => вирус концентрируется через 5-6 дней в половом аппарате, кишечнике, слюнных железах клеща и сохраняется в течение всей жизни (2-4 года)

Заражение человека происходит при нападении и присасывании клещей, а также при их раздавливании в момент удаления с тела

Анамнез заболевания.

ИП = 7-14д (при алимент пути- 4-6д)

тип начала заболевания: острое, внезапное начало со стремит нараст синдромов

Клиника.

Синдромы:

Общей инфекционной интоксикации;

Лихорадки;

Менингита;

Энцефалита;

Полирадикулоневрита;

Полиомиелита.

Начальный = 1-2д,

ОИИИ:Кголов боль, сниж апп, миалгия, артралгия, слаб, недомог, разбитость, +

Кожа и СО:ЭКЗАНТЕМЫ???: вегетативные дисфункции: быстрая смена окраски кожи, стойкий разлитой дермографизм, гипергидроз и гидрофил кожи, лабил пульса, перепады АД

Разгара:

o Лихорадочная ф (фебрил лихор = 1-7д, СОИИ—голов боль, головокр, слаб, недомог, нар сна, миалгии в шейно-плечевой и поясн обл, ногах, артралгии. +-рвота на высоте лих и ГБ, приносящая облегчение, +- развитие менингизма)

o Менингеальная ф (фебр/высокая лих, СОИИ более выраж, общемозг (интенсив голов б распир, давящего хар-ра, не купир НПВС + тош, рв, не принос облегчение, гиперестезии, реактивные болевые феномены) + менинг с (ригидность затыл м, с Брудз, Кернига))

o Менингоэнцефалитическая (выс лихо= 7-14 и более д, более выраж СОИИ, с первых дней больной апатичен, заторможен,

• в теч 1-5д форм менинг с +

• разв энцефалита (судороги, центр парезы и параличи, нарушение сознания) +

• с.очаг.пораж ГМ (с.пораж двиг стрр+ центр парезы и параличи+ подкорковые гиперкинезы+ судороги+ нар ф-й глазодвиг+ бульбарные расстр + нар сознания))

o Полиэнцефалитическая (дизартрия, дисфония, дисфагия, парез взора, наруш конвергенции, анизокария, горизонт нистагм, мозж расстр: шаткость походки, интенционный тремор, нистагм +++ пораж дорзальных ядер блужд нерва, дых Чейн- Стокса+ развитие сосудистого коллапса + паралич сердца смерть)

o Полимиелитическая (периодические фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц шеи, конеч и межреб м; внезапное кратковрем возникн слабости в конеч; вялые параличи и атрофия м шеи, проксим отделов плеч пояса; паралич диафрагмы острая вентиляционная ДН; сниж/ полное отс сухожильных и перостальных рефл; наруш бол и тактил ч-ти по сегментарному типу)

o Полиоэнцефаломиелитическая (быстрое наруш созн, парез мышц языка и глотки, вялый шейно-плечевой паралич, иногда наруш ЧД и ритма дых, ССД)

o Двухволновое течение: 1ая лихорад волна (нач остро, соот клинике лихорад ф = 3-15д, после купир лихор состояние улучш, НО сохр слаб, повыш утомл, раздражит), 2я лих волна (=3-20д, разв выраж лихор и инт, ухудшение сост пац, появл симптомы, свидетел о вовлечении в процесс оболочек и в-ва мозга)

o Хронич течение: в первый год после острого периода, полиомиелит с-м, энцефалополиомиелит с-м, кожевниковская эпилепсия, симптомат эпилепсия, боковой амиотрофический склероз

Диагностика.

Синдромы: лихорадка (ведущий синдром при лихорадочной форме КЭ); СОИИ; пораж НС (менингит – ведущий при менингеальной форме КЭ; менингоэнцефалит, полиоэнцефалит, полиомиелит, полиоэнцефаломиелит – ведущие при соответствующей очаговой форме КЭ); ген лимф.

Лаб:

• ОАК: лейк-я, лимфомоноцитоз, тромб-ия/ нормоцитоз, при бакт инф- НФл-з, ув СОЭ

• ОАМ: при выраж инт+ лихор= протеин, микрогем, лейк, цилиндр= ИТПП

• б/х: повыш амилазы,

• ликвор (при менинг и очаговой ф-х): умер цитоз (100-600), лимфоцитарный плеоцитоз, незначит 👍ув уровня белка, клеточно-белковая диссоциация

- ликвор (при 2волновом течении): в 1ую волну- норма, во 2ую – гипертензия +

лимфоцитарный плеоцитоз + умеренное повыш белка

Этиологич:

Материал: кровь, ликвор

• ИФА – опред специфических IgM и IgG в сывор на 4-5д (в первые 7 дн)+ повтор- с интервалом 10-14д

• ПЦР - РНК вируса в крови, ликворе (ОБЯЗАТ при менинг и очаг ф+ серонегатив и хр)

Инстр: по показаниям

• ЭКГ,

• ЭХО-КС,

• рентген ОГК и ППН,

• КТ,

• яМРТ ГМ (призн энцефалита в остром п-де: очаги, им гиперинтенсивный сигнал; при хрон: прогресс атроф процесс.

• игольчатая ЭНМГ, выявляющая поражение передних рогов СМ.

Предварительный диагноз.

Обоснование диагноза.

анамнестич данные

лаб данные

клин синдромы

Экстренная профилактика.

• 1) извлечение клеща из кожн покрова => направление его на иссл-е в соответ ВМО с целью верификац вируса кл энц

• пров в теч 96ч от момента присасыв клеща

• 2) вводят Ig чел против клещ энц (если в лаб обнар АГ кл эн в клеще) 0,1 мл/кг в/м 1кратно

• при противопок к Ig => Йодантипирин (химиопрофилактика)

Лечение.

Место- палата инф стационара

Режим- палатный

Диета- период разгара= 2, период реконв- 15

Этиотропная:

доксициклин / Юнидокс Солютаб	0,1 2рвд 10-14дн внутрь -//-
цефтриаксон	1,0 1рвд 5дн в/в / в/м
азитромицин	0,5г 1рвд 5-10д

Наиболее эффективно= двухступенчатая схема этиотропной терапии: на 1 этапе - цефалоспоринов III поколения и на втором – пенициллинов пролонгированного действия.

• При остром течении: цеф = 7-10д, пенициллины 1 раз/месяц в теч 3 мес.

• При подостром: цеф=14-21д,

• После окончания – пролангированный пенициллин 1р/2нед в теч 3мес, затем 1 введ в 1 месяц, 3 месяца

• При хр: цеф=21-30д, после- пролонгир пенициллин до 6 мес= в первые 3 меся= 1р/2нед, затем 1р/мес в теч 3 мес.

Патогенетич:

• глюкозо-солевые рры (5% рр глюкозы, 0,9% рр натрия хлорид, рр Рингера, хлосоль, мафусол)

• при пораж сердца и суставов: препараты калия (аспаркам, панангин, рибоксин), НПВС

• при лихорадке- - НПВС – парацетамол

• ноотропы – пантогам, пирацетам

• антигистаминные – супрастин, лоратадин

• при выраж и радикулярных болях – анальгетики

• при появлении признаков ОНГМ(отек мозга) – ГКс в стандартных дозах + диуретики

• + десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия

Критерии выписки больного.

• Выписка проводится в зависимости от формы заболевания по результатам клинического выздоровления (улучшения состояния, не требующее лечения в

условиях стационара):

• после лихорадочной формы – через 2 недели;

• после менингеальной - через 3 недели;

• после очаговой – через 2–3 месяца (долечивание проводится в неврологическом стационаре).

Установлен предварительный диагноз «клещевой энцефалит»

в/м 3 мл иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита. введение комплекса диуретиков: в/м 2 мл 1% р-ра фуросемида и п/к 2 мл 2% раствора кофеина-бензоата натрия.

При появлении признаков церебральной гипертензии (нарушения сознания, психомоторное возбуждение)

в/м 60-90 мг преднизолона фуросемида до 4 мл. психомотор возбуждение и судороги - введение литической смеси (1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно). к голове и магистральным сосудам приложить пузыри со льдом, проводить ингаляцию кислорода. ИТШ: в/в 500 мл реополиглюкина, доза преднизолона увеличивается до 120 мг (внутривенно). Инфузионная терапия проводится одновременно с эвакуацией больного в ближайшую ВМО.

ДНН.

• 1 год после лихорадочной формы,

• 3 года – после менингеальной,

• не менее 5 лет – после очаговой формы.

• при хроническом течении и остаточном неврологическом дефиците вирусологические исследования проводятся каждые 6 месяцев в течение срока наблюдения; МРТ головного и спинного мозга проводится 1 раз в год при наличии признаков прогрессирования заболевания.

Осложнения и неотложные состояния.

К осложнениям острого периода относятся:

• отек и набухание головного мозга, => мозговая кома

• дислокационный синдром,

• эпилептический статус,

• гиперкинетический синдромы (спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретичных конечностей уже в остром периоде болезни

• дыхательная недостаточность при парезе дыхательной мускулатуры.

• наруш ССС системы

• ИТ миокардит (с 4-5 дн) = коррелир с тяж КЭ

Это мб приводить к смерти больных: на 4 - 7-е сутки болезни, а при молниеносном варианте - в первые сутки.

К неспецифическим осложнениям:

• +бактериальной микрофлоры (пневмоний => дых нед,тотальное поражение, отек легких, реже — возникают отиты, синуситы, пиелонефрит, сепсис).

К осложнениям отдаленного периода относятся:

• сколиоз позвоночника,

• укорочение и деформация конечностей,

• когнитивный дефицит.

Дифф. диагностика.

Опухоли ЦНС, гнойные процессы г/м, полиомиелит, сыпной тиф, грипп, лептоспироз, болезнь Лайма

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению выделяют:

1. Начальная фаза (преобладание общетоксического синдрома)

2. Фаза неврологических расстройств

3. Фаза исходов (выздоровление с постепенным восстановлением, формирование хронических вариантов

или гибель больных)

В зависимости от глубины и выраженности неврологических расстройств:

1. Лихорадочная форма

2. Менингеальная форма

3. Менингоэнцефалическая форма

4. Менингоэнцефалополимиелитическая

5. Полирадикулоневритическая

По степени тяжести:

1. Легкая

- абортивное течение (с быстрым выздоровлением в течение 3-5 недель) - лихорадка в течение 3-5 дней

- преходящие признаки серозного менингита

2. Средняя

- менингеальные и общемозговые симптомы - выздоровление в течение 1,5-2 месяцев

3. Тяжелая

- высокая летальность или затяжное и неполное выздоровление - парезы, параличи, мышечная атрофия

ПРОФИЛАКТИКА

1. Специфическая

- тканевая культуральная вакцина троекратно с последующей ревакцинацией через 4, 6 и 12 месяцев

2. Неспецифическая

На источник инфекции:

- обработка лесопарковых зон, мест массового отдыха, локальная обработка наиболее посещаемых лесов - раннее выявление больных и исследование клеща на наличие боррелий и вируса клещевого энцефалита в лаборатории

- репелленты

На механизм передачи:

- ношение защитной одежды в лесу

На восприимчивый организм:

- сан.просветительская работа

- само- и взаимоосмотры после посещения леса

- раннее обращение к врачу при обнаружении первых признаков заболевания (повышение температуры, покраснение кожи в месте укуса)