Задача 1.

Больной К.,46 лет страдает бронхиальной астмой 3 года. По поводу сопутствующей ар-териальной гипертензии лечащий врач назначил пропранолол. Какие осложнения возможны при выбранной тактике лечении, и на какой препарат можно заменить пропранолол?

Свой ответ обоснуйте.

Ответ: Назначение пропранолола (неселектив бета-аб) пациенту с бронх астмой явл нежелательной тактикой лечения. Пропранолол блокирует как β1-, так и β2-ар, => к осложнениям у пациента с бронхиальной астмой:

Возможные осложнения:

1.Бронхоспазм: блок β2-ар в бронхах.

2.Обострение астмы:.

3.Гипоксия: особенно опасно при артериал гипертензии.

Альтернативные препараты:

Бисопролол/Метопролол: БККК

Обоснование:

Кардиоселектив бета-бл (н: бисопролол) снижают вероятность нежелател эффектов в легких, так как менее активно блок β2-рец в бронхах. =>Это делает их более безопасными.

Задача 2.

Молодому офицеру в приемном отделении госпиталя поставлен диагноз: ИБС. Спасти-ческая стенокардия (стенокардия Принцметала)

Какое антиангинальное средство лучше назначить больному? Объяснить механизм

антиангинального действия и дайте фармакологическую характеристику препарату.

Ответ:

Для лечения стенокардии Принцметала лучше назначить БККнифедипин

Механизм действия:

блок кальциевые каналы в гладк мускул сосудов, их расслабл и расшир, => устраняет спазм коронарных артерий, улучш кровоснабж сердца и снижает его потребн в О2.

Фарм характеристика:

-Группа: Антагонисты кальциевых каналов (дигидропиридины).

-Фарм Эффект: антиангинальный.

-Показания: Стенокардия Принцметала, артериал гипертензия.

-Побочн эффекты: Головная боль, гипотензия, тахикардия.

Задача 3.

Больному, страдающему ИБС, назначен один из антиангинал препаратов. При его длительном применении боли за грудиной уменьшились, но появилась слабость, бради-кардия, одышка эксператорного типа, на ЭКГ - удлинение интервала PQ больше

0,21 сек.

Какой препарат назначен больному? Объяснить механизм развития побочных эффектов. Каким препаратом можно осуществить замену?

Ответ:

Пациенту, вероятно, был назначен бета-аб => , атенолол / метопролол.

Механизм побочных эффектов:

Бета-бл снижают ЧСС и проводимость через AV-узел, => брадикардия и удлинение инт.PQ. Также уменьш СВ, вызывая слабость и экспираторн одышку.

Замени:

Препарат можно заменить на БКК - дилтиазем /верапамил (менее выраженное влияние на ЧСС)

Задача 4.

Больной для купирования приступа стенокардии применил один из антиангинальных препаратов. При резком подъеме с кровати он почувствовал сильное головокружение, сопровождающееся кратковременной потерей сознания, выраженную слабость, тахикардию, головную боль Какой препарат применил больной? Объяснить механизм развития побочных

эффектов. Каким образом можно их избежать?

Ответ:

Применил: нитроглицерин.

Механизм побочных эффектов:

В клетку КСЦ => связь с сульфидными .. => образуется NO => увеличение цМ.. => расшир => вены и артериолы => повышение ВЧД => головная боль, тахикардия => рефлекторно на .. ,

Нитроглицерин вызыв вазодилатацию => привод к резкому сниж АД при подъеме, вызывая головокруж, потерю сознания, тахикардию и головную боль.

Как избежать:

-принимать препарат в положении сидя / лежа и медленно вставать.

- снизить дозу / использовать препараты с более длител действием.

Задача 5. Нужно ли дозы?

Больному 55 лет на основании жалоб, данных объективного лабораторного метода ис-следования, ЭКГ, в специализированной машине скорой помощи поставлен диагноз:Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области нижне-задней стенки левого

желудочка с подъемом сегмента ST

Какие реанимационные мероприятия необходимо провести больному в специализированной машине скорой помощи, в реанимационной палате кардиологического отделе-ния?

Ответ:

Вспециализир машине скорой помощи:

1.Обезбол: Введ наркотич анальгетиков (морфин) для купир болев синдрома.

2. Антиагрегантная тер: Аспирин 300-500 мг для тромбообразов (однократно) 60-320 мг это антиагрегант эффект, все дозы выше это жаропониж эффект и т д. Нагрузочная доза чтобы вызвать эффект быстрее. Далее больной принимает по 75-100 мг

3.Тромболитич тер: фибринолитики (стрептокиназа/альтеплаза) растворение тромба.

4.Нитраты: Расшир коронарн сосудов (нитроглицерин в/в).

5.Антикоагул: Гепарин предотвращ тромбоза.

6.Кислородотерапия: Улучш оксигенации тканей

7.Мониторинг ЭКГ и контроль жизненных функций (давление, ЧСС).

В реанимационной палате:

1.Антиангинал тер: нитраты, бета-бл, БКК.

2.Тромболизис / ангиопластика: По показаниям, для восстановлен кровотока.

3.Антиаритмич тер: Контроль аритмий (амиодарон/лидокаин).

4.Поддержка гемодинамики: Введ инотропных препаратов при необходимости.

5.Кислородотерапия и мониторинг

Задача 6.

Больной, 56 лет, с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью ІІ функционального класса по NYHA в течение длительного срока принимает, наряду с эналаприлом и спиронолактоном, метопролол тартрат 25 мг 2 раза в сутки. В последнее время, со слов пациента, АД составляет 100/70 мм.рт.ст. Врач посчитал необходимым, учитывая уровень АД, отменить бета-блокатор. Оцените тактику врача? Как он должен был поступить с позиций доказательной медицины?

Ответ:

Отмена бета-блокатора у пациента с постинфарктным кардиосклерозом и СН не рекомендуется, так как это может ухудшить прогноз. С позиций док. медицины, снижение дозы метопролола до минимальной или использование более длительных форм (н:метопролол сукцинат) предпочтительнее полного прекращения приема.

Задача 7.

Больной, 58 лет, проведена тромболитическая терапия в связи с развитием острого

ко-ронарного синдрома, сопровождающегося подъемом сегмента ST. Через 10 минут после окончания введения тромболитика зарегистрирован ускоренный идиовентрикулярный ритм. Ваша тактика?

Ответ:

Ускоренный идиовентрикулярный ритм после тромболитической терапии является

признаком реперфузии. Лечение в данном случае не требуется, так как это

транзиторное состояние и обычно проходит самостоятельно.

Задача 8.

Больной И., 50 лет, жалуется на чувство сжатия за грудиной с одновременными неприятными ощущениями в левом плече при быстрой ходьбе, особенно в холодную погоду и после еды. Боль прекращается при остановке или замедлении темпа ходьбы.

Болен в тече-ние 3 лет. Судя по жалобам, заболевание за эти годы не прогрессирует.

После обследования в поликлинике была диагностирована ИБС: стенокардия напряжения І-ІІІ функцио-

нального класса, атеросклеротический кардиосклероз. Проведите выбор лекарственных средств для фармакотерапии больного.

Ответ:

1.Антиангинальные препараты:

-Бета-бл (н: метопролол) — для снижения частоты приступов стенокардии.

-Нитраты (н:, нитроглицерин) — для купир приступов стенокардии.

-Антагонисты кальция (н: амлодипин) — для улучш коронарн кровотока.

2.Антиагреганты:

-Аспирин— для профил тромбообразования.

-Клопидогрел — альтернатива / в комбинации с аспирином при повышен риске

тромбоза.

3.Гиполипидемические средства:

-Статины (н: аторвастатин) — для сниж уровня ХС и стабилизации атеросклеротич бляшек.

4.Ингибиторы АПФ (н:, эналаприл) — для улучш прогноза и уменьш риска СН.

Задача 9.

Больной бронхиальной астмой длительно получал г-адреномиметик (беротек). В по-следнее время больной заметил снижение бронходилятирующего действия. Чем можно объяснить снижение чувствительности больного к данному препарату? Что лучше назначить данному больному?

Ответ:

чувствит к беротеку объясняется развитием тахифилаксии. Рекомендуется назначить ингаляц ГКС (н:, будесонид) или комбиниров терапию (ГКС + длительно действ β2-агонисты).

Задача 10.

В отделение интенсивной терапии доставлен больной 28 лет с одышкой, кашлем и удушьем, длящимися в течение двух часов. В анамнезе такие приступы в последние годы повторялись при эмоциональных и физических нагрузках. Периодически имелись симптомы сенной лихорадки. Такие же симптомы встречались у сестры и деда. При осмотре - цианоз, ортопноэ, число дыханий - 24 в мин. Выслушивались сухие свистящие хрипы на вдохе и выдохе, ЧСС 130, ритм синусовый, мокрота вязкая.

Поставьте диагноз. Какие методы диагностики необходимо провести? Назначьте лечение.

Ответ:

Диагноз: Острый приступ бронхиальной астмы.

Методы диагностики:

1.Спирометрия (оценка ОФВ1).

2.Пикфлоуметрия (измерение ПСВ).

3.Опред газов крови (оценка уровня О2 и СО2).

4.Rg ГК для исключения других патологий.

Лечение:

1.Кислородотерапия для улучш оксигенации.

2.Короткодейств β2-агонисты (сальбутамол) ингаляционно через небулайзер.

3. Системные ГКС (преднизолон в/в) воспаления

4.Ингаляц антихолинергич средства (ипратропия бромид).

5.При необходим-госпитализация интенсив тер

Задача 11.

Больная, 47 лет в течение 20 лет страдает БА. В связи с упорным течением заболевания последние 6 лет постоянно принимает триамцинолон (12 мг/сут в 8 утра), изредка пользуется дозированными аэрозолями бета - адреномиметиков. Неоднократные попытки снизить суточную дозу ГКС оказались безуспешны-ми. Последние полгода у больной появились боли в спине, усиливающиеся при движени-ях. Объективно: рост - 160 см, вес - 87 кг, гирсутизм, симптомокомплекс Иценко-Кушинга, АД - 150/100 мм Н, сахар крови - 6,3 ммоль/л в последние годы. Назовите возможные причины появления болей в спине, какие мероприятия необходимо провести для уточнения диагноза? Какова тактика лечения при развитии побочных явлений при приеме глюкокортикондов? Причины развития гипергликемии и варианты ее снижения? Какова тактика лечения при диагностике прободения "стероидной" язвы?

Ответ:

Возможные причины появления болей в спине:

•Остеопороз - из-за длительного приема ГКС.

•Стероидная язва - из-за терапии.

Мероприятия для уточнения диагноза:

•Rg / КТ грудного и поясничн отделов позвоночника.

•Денситометрия (оценка плотности костн тк).

•Анализы крови на уровень Ca, P и вит D.

•Эндоскопич исслед для исключ язвенной болезни.

Тактика лечения при побочных явлениях от ГКС:

-Снижение дозы, если это возможно.

-остеопротекторы (н:, бисфосфонатов).

-доп терапия др. противовоспалит сред и по необход Физическая реабилитацукреплен спинальных мышц

Причины гипергликемии и варианты ее снижения:

-Длител прием ГКС - вызыв инсулинорезистентность -Повышенное потребление углеводов.

-Стресс => повыш глюкозы в крови.

Варианты снижения:

• п/о гипогликемич средств.

•Диета с уменьш простых углеводов.

•Инъекции инсулина при необходим.

Тактика лечения при диагностике прободения "стероидной" язвы:

-Немедленная госпитализация. -Эндоскопическое исследование => мб операция.

-Примен ИПП и АБ средств для науки/профилактики. -Отмена / снижение дозы ГКС при возможности.

-В случае ослож строгое наблюд и коррекц тер.

Задача 12

Больной страдает гормонозависимой формой бронхиальной астмы. В качестве средства профилактики регулярно получает ингаляции беклеметазон по 2 вдоха 3 раза в сутки В ходе лечения появились резко выраженные признаки стоматита. Варианты альтернативной тактики?

Ответ:

Задача 13

В отделение терапии доставлен больной 34 лет с одышкой, непродуктивным кашлем в течение 2-х часов, В анамнезе приступы повторялись в последний год при физических нагрузках. При осмотре состояние средней тяжести, цианоз кожных покровов. Выслушивались сухие свистящие хрипы на выдохе, Препарат выбора для снятия одышки у данного больного? Дальнейшая тактика ведения пациента.

Ответ:

Препарат выбора для снятия одышки: Бета-2-агонисты короткого действия- сальбутамол

Дальнейшая тактика ведения пациента:

1.​ Немедлен примен Бета-2-агонисты короткого действия: В случае тяж приступа:

○​ Обучение пациента правильно использ ингаляторов и распознавании признаков ухудшения состояния.

Задача 14

Больной 38 лет обратился к врачу с жалобами на режущие боли в подложечной области натошак, через 2 часа после приема пищи, особенно острой Анамнез болезни, болен в течение 3 лет, обострения весной и осенью, ранее к врачу не

обращался, применял алмагель, масло шиповника. Настоящее обострение около 2 недель, эффекта от самолечения не было.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение вынужденное (с прижатыми коленями к животу, лежа), сознание ясное. Кожные покровы бледной окраски. Телосложение правильное, подкожная клетчатка развита слабо. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в 1 мин. АД 90 и 60 мм рт.ет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 уд в 1 мин. Язык обложен бело-желтым налетом, суховат. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье. Стул - редкий 2 -3 раза в неделю.

Проведена ЭГДС: язва луковицы двенадцатиперстной кишки на передней поверхности диаметром 12 мм. По данным дыхательного теста обнаружена Н. руог.

Назначьте лечение. К каким клинико-фармакологическим группам относятся вышеперечисленные ЛС? Рациональна ли назначенная терапия? Ответ обоснуйте.

Ответ:

В приведенном случае у больного диагностирована язва луковицы двенадцатиперстной кишки и обнаружена Helicobacter pylori.

Лечение:

1.​ Эрадикационная терапия:

○​ АБ(обычно назначают 2): ■​ Амоксициллин ■​ Кларитромицин ■​ Метронидазол

○​ Препараты, кислотность:

■​ ИПП (омепразол, лансопразол

Рациональность назначенной терапии:

Назначенная терапия является обоснованной, так как:

●​ Эрадикация H. pylori необходима для заживления язвы и предотвращ рецидивов. ●​ ИПП эффективно кислотность и защищают слизистые оболочки.

●​ Включение спазмолитиков помогает снять болевой синдром.

Таким образом, комплексное лечение, включающее АБ и ИПП, должно привести к улучшению сост больного и заживлению язвы.

Задача 15

Больной 49 лет обратился к врачу с жалобами е жалобами на «голодные» боли по ночам в подложечной области, изжогу, слабость. После клинического, лабораторноинструментального обследования обнаружена язва луковицы 12-перстной кишки и хели-

кобактерная инфекция. По месту жительства было назначено лечение лансопразол 30 мг + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг. Все препараты принимал по 1 табл. 2 раза в сутки не менее 7 дней. Болевой синдром сохранялся. На 9 день от начала лечения проведена контрольная ЭГДС: язва луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 15 мм по задней стенке. Хронический эрозивный гастрит. Рубцово-язвенная деформация луковицы и привратника. Дыхательный тест - Н. pylori (+).

Было предложено оперативное лечение, от которого больной отказался, настаивая на консервативном лечении. Назначена квадротерапия, Какие препараты входят в квадротерапию, и как долго их следует назначить в данном случае?

Ответ:

В лечении язвы двенадцатиперстной кишки, вызванной инфекцией H. pylori, квадротерапия обычно включает:

1.​ ИПП

○​ лансопразол 2.​ Антибиотики:

○​ Кларитромицин – 500 мг 2 р/сут

○​ Амоксициллин – 1000 мг 2 р/сут (вместо амоксициллина мб применен метронидазол при аллергии).

3.​ Висмутсодержащий препарат:

○​ Де-нол (бисмут субсалицилат)

Курс леч не менее 10-14 дн, чтобы достичь полноцен эрадикацион эффекта и улучшения состояния

В случае отсут эффекта от использ лансопразола, кларитромицина и амоксициллина консультац гастроэнтеролога и повторная оценка схемы терапии. Обязат отметить необходим оценки наличия устойчив к АБ у H. pylori при неэффективности терапии

Задача 16

У больного Ш., 67 лет с ИБС, фибрилляцией предсердий (тахисистолическая форма)

на фоне лечения дигоксином ЧСС снизилась с 126 до 92 в 1 минуту. Больной был переведен на поддерживающую дозу дигоксина, которая составила 0,37 мг/сутки. Дополнительно был назначен верапамил (40 мг 3 раза в сутки). Через неделю у больного появились симптомы гликозидной интоксикации (тошнота, рвота, единичные желудочковые экстрасистолы, замедлен атрио-вентрикуляр проводим).

Укажите возмож причины развит интоксик сердеч гликозидом. Приведите схему леч гликозид интоксик

Ответ:

Возможные причины развития интоксикации:

6.​ Госпитализация: При тяж симптомах и наличии кондуктивных наруш с мониторингом в отделен интенсив тер.

7.​ Индивид подход к дальнейшему лечению

Задача 17

Больная А., 68 лет, поступила в стационар с жалобами на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, слабость, сердцебиение, отеки ног. Считает себя больной в течение 8 лет, состояние прогрессивно ухудшается. В анамнезе заболевание почек, частые пневмонии. Объективно: дыхание жесткое, сухие пневмосклеротические хрипы, ЧП - 100 ударов в 1 минуту, АКД - 150/90 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под реберного края. Отеки стоп и голеней. Биохимия крови: повышение уровня мочевины и креатинина. Больной назначен дигоксин - 0,75 мг/сутки. На 4-й день приема препарата у больной появились резкая слабость, тошнота, ощущение перебоев в работе сердца. ЭКГ: частая желудочковая экстрасистолия. Объясните причину ухудшения состояния больной. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки? Предложите методы лекарственной коррекции возникших осложнений.

Ответ:

У больной наблюдаются симптомы, указывающие на возможное отравление дигоксином, что мб связано с несколькими факторами:

1.​ Почечная недостаточность: Учитывая, что у пациентки в анамнезе есть заболев почек и ур мочевины и креатинина, это может привести к накоплению дигоксина в организме, так как он выводится через почки.

2.​ Снижение электролитов: Ур. К в крови мб , что также риск токсичности дигоксина и может вызывать желудочковую экстрасистолию.

Дальнейшая тактика ведения пациентки:

1.​ Отмена дигоксина:

2.​ Мониторинг электролитов: анализ на ур. К и др электролитов. Если ур. К низкий, следует рассмотреть возможность его коррекции.

3.​ Поддерживающая терапия: В зависимости от состояния пациентки, может потребоваться госпитализация для наблюдения и коррекции состояния.

4.​ Лечение токсичности дигоксина: Если симптомы сохраняются, можно использовать антитела к дигоксину для нейтрализации действия препарата.

5.​ Коррекция сердечного ритма: Если экстрасистолия сохраняется, может потребоваться антиаритмическая терапия.

Методы лекарственной коррекции:

●​ Калийсодержащие препараты: Если ур. К низкий, назначение калийсодержащих препаратов/ инфузия раствора калия

●​ Антиаритмические препараты: В зависимости от клинической ситуации, можно использовать бета-блокаторов или др антиаритмиков.

●​ Гидратация: Обеспечение адекватной гидратации для улучшения функц почек.

Задача 18

Больной Г., 69 лет, регулярно (3 раза в неделю) получает фуросемид по 40 мг для лечения сердечной недостаточности. В настоящее время участковый терапевт диагностировал у больного внебольничную пневмонию и назначил ее комбинированную фармакотерапию. Через 3 дня пациент начал жаловаться на ухудшение слуха. Какие противомикробные ЛС и почему при взаимодействии с фуросемидом повышают риск развития глухоты? Объясните механизм такого взаимодействия. Охарактеризуйте претивомикробную терапию.

Ответ:

У больного Г. наблюдается ухудшение слуха на фоне приема фуросемида и противомикробной терапии. Это мб связано с назначением аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин), кот используются для лечения внебольнич пневмонии

Механизм взаимод:

1.​ Нефротоксичность: Аминогликозиды и фуросемид оба обладают нефротоксичностью, что может привести к накоплению аминогликозидов в организме и их токсичности.

2.​ Ототоксичность: Аминогликозиды могут вызывать ототоксичность, что приводит к повреждению слухового нерва и ухудшению слуха. Фуросемид также может усиливать этот эффект, особенно при высоких дозах или при наличии почечной недостаточности.

Дальнейшая тактика ведения пациента:

1.​ Отмена/ замена препарата: Следует рассмотреть возможность отмены аминогликозидов/ замены их на менее токсичные АБ, такие как пенициллины или макролиды.

2.​ Мониторинг функции почек: Регулярный контроль ур. креатинина и мочевины для оценки функции почек

3.​ Оценка слуха: Проведение аудиометрии для оценки степени потери слуха и принятия соответствующих мер.