Диф диагностика

1.​ Дифференциальная диагностика геморрагического васкулита и тромбоцитопенической пурпуры.

2.​ Дифференциальная диагностика железодефицитной и В12-дефицитной анемии.

Fe-диф имеет гипохромию эритроцитов, представленных в основном микроцитами, низкое содержание железа в сыворотке крови. Клинические признаки сидеропении - ↑ ломкость ногтей и выпад волос, извращение вкуса (точат мел, уголь, известь и т.д.), пристрастие к запахам (ацетон, керосин, краски). Ломкость и исчерченность ногтей, их ложкообразная вогнутость (койлонихия), трещины в углах рта.

В12-диф хар-ся мегалобластическим типом кроветворения, гиперхромия эритроцитов, в основном макроцитов. Признаки атрофического поражения слиз-х полости рта (сглаж.сосочки, участки воспаления, эрозии на кончике) и желудка, патология НС (некоорд походка, пат.рефлексы, наруш.чувствительности). У некоторых вследствии гемолиза – умеренное ↑ печени и селезенки.

3.​ Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита и пиелонефрита.

4.​ Дифференциальная диагностика хронического гепатита и цирроза печени.

Признаком перехода хронического гепатита в цирроз является формирование ступенчатых некрозов. Это происходит в результате повреждения интактных гепатоцитов при поражении паренхимы органа. Метод биопсии: при хроническом гепатите сохранена дольковая структура.

Основным отличием цирроза печени от хронического гепатита является синдром портальной гипертензии. Причиной данного синдрома является изменение нормальной структуры печеночной ткани и, как следствие, выраженное нарушение микроциркуляции. В результате повышается давление в воротной вене. Синдром портальной гипертензии проявляется расширением вен пищевода, передней брюшной стенки, асцитом. Кровотечение из расширенных вен пищевода одно из самых опасных осложнений цирроза печни.

5.​ Дифференциальная диагностика хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

6.​ Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита гипертензивной формы и гипертонической болезни.

Дифференциально – диагностический поиск подразделяют на 2 этапа. Первый включает проведение исследований, обязательных для всех больных с АГ (анамнез, физикальное исследвание, измерение АД на руках и ногах, ЭКГ, рентгеногр.грудной клетки, осмотр глазного дна, иссл-е мочи, опред уровня холестерина, сахара, калия, креатинина в корови, УЗИ почек; методы, оценивающие строение и функцию почек-радионуклидная ренография, экскреторная урография). Второй этап - более сложные исследования для уточнения диагнозо, при гломерулонефрите это нефробиопсия.

Гипертоническая форма хрон.гломерулонефрита. Течение длительное,до развития ХПН проходит 20-30 лет. В клинич.картине преобладают симптомы повышения Ад (головные боли, нарушения зрения-пелена,мелькание «мушек», боли в прекардиальной области, гипертрофия ЛЖ, изменения глазного дна). АГ сначала носит интермиттирующия характер, хорошо переносится больным. Мочевой синдром выражен минимально-небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия.

В отличае от ГБ эти изменения в моче при хрон.гломерулонефрите наблюдают с самого начала заболевания. АГ постепенно становится стабильной и резистентной к лекарственной терапии, в терм.периоде приобретает характер злокачественной. Отеки при хронич.гломерулонефрите - на лице, груди, мошонке, т.е. в местах, где присутствует рыхлая жировая клетчатка, в следствие изменения электролитного состава. Сердечные отеки - на нижней части туловища. При ГБ арт.гипертензия значительно опережает появление почечной симптоматики, чаще,чем при гломерулонефритах регистрируются ГК. Сравнительно раннее снижение почечного плазмотока при нормальной клубочковой фильтрации, благодаря чему фильтрационная фракция не только не снижается, но иногда даже превышает норму (0,13-0,2).

7.​ Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы.

Примечание: ВТ – верхушечный толчок, СКЛ – среднеключичная линия, Р2 – второй тон над легочной артерией, А2 – второй тон над аортой, М1 – первый тон над митральным клапаном, МРП – межреберный промежуток.

9.​ Дифференциальная диагностика ревматического и инфекционного эндокардита.

10.​ Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и системной красной волчанки.

Сходства: преимущественное поражение женщин, симметричный полиартрит мелких суставов кисти, висцеральные проявления (дигитальный артериит, полисерозиты, поражение почек); у 25% больных РА выявляется положительный АНФ.

Различия с СКВ: поражение суставов носит стойкий характер; выражена утренняя скованность (не ‹ часа), боль и припухлость в 3 и › суставах, симметричность пораж суставов, ревматойдные узелки, рентгенологические изменения суставов (остеопороз, сужение суставной щели, костные анкилозы, эрозии, остеолиз), «+» ревматойдный фактор.

У СКВ: суставной синдром не является ведущим, «бабочка» на лице; рано поражаются почки и повышается температура (до 39-40); снижение количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов; выявление антител к собственной ДНК организма, LE-клетки, с-м Рейно, мышечно-висцеральный с-м.; при рентгене – нет краевых дефектов костей.

11.​ Дифференциальная диагностика желтух (паренхиматозной, гемолитической и механической).

12.​ Дифференциальная диагностика острого и хронического гломерулонефрита.

ОГН

-Острое начало в сочетании с мочевым с-м (протеинурия не менее 2г\с, микроили макрогематурия)

-Преходящая АГ

-Отеки

-Отсутствие системных заболеваний и почечной патологии, гипертонии и протеинури в прошлом

ХГН: Обаружение мочевого синдрома в сочетании с отеками на лице, ↑АД (преим-но диастолического). Дифдиагноз не представляет трудностей при четком остром начале и последующем полном обратном

развитии с-в (ОГН). Но часто якобы острое начало явл-ся обострением латентно протекавшего ХГН не диагностированного ранее. Решающее значение имеет пункционная биопсия почек.

13.​ Дифференциальная диагностика гипертонической болезни 1 ст. и нейроциркуляторной дистонии.

ГБ - заболевание, ведущим признаком которого является склонность к повышению артериального давления, не связанная с каким-либо известным заболеванием внутренних органов.

Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при вышеперечисленных методах обследования. I стадия - АД в пределах 160-179 и 95-105 мм рт. ст. Уровень АД неустойчив (нормализуется в покое).

Жалобы: снижение работоспособности, появляются раздражительность, головная боль (чаще в затылочной и височной областях, чаще по утрам (тяжелая голова) или к концу рабочего дня. Обычно боли усиливаются в лежачем положении и ослабевают после ходьбы), головокружение, шум в ушах, нарушается сон.

Объективно: Обычно отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка, электрокардиограмма не изменена; вполне эффективна гемодинамика. Почечные функции не нарушены, глазное дно практически не изменено. Иногда отмечаются гипертонические кризы, чаще у женщин в период климакса.

Нцд – полиэтиологич-ное заболевание, основными признаками которого являются неустойчивость пульса и АД, кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, нарушения сосудистого и мышечного тонуса, низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям при доброкачественности течения и хорошем прогнозе для жизни

Жалобы: боль (в прекардиальной области, чаще в области верхушки сердца, носит характер ноющей или колющей, не иррадиирует). Иногда это скорее неприятные ощущения или чувство дискомфорта. Продолжительность боли различная — от нескольких секунд до нескольких часов. Боль возникает преимущественно в покое. Появляется при волнении или физическом напряжении, ослабевая или полностью исчезая при движении. Болевой синдром обычно проходит самостоятельно или прекращается после приема валокордина, валерианы, валидола), сердцебиение (не всегда сопровождается увеличением ЧСС при объективном исследовании), толчки в области сердца, пульсацию сосудов шеи или головы, замирание, проваливание, остановку сердца. Часто они отмечают чувство кислородной недостаточности, нехватку воздуха, удушье, невозможность сделать глубокий вдох, тягостное ощущение в области трахеи или верхней части грудины. При осмотре определяется частое поверхностное дыхание, которое в покое, во время рассказа о своем заболевании прерывается глубокими вздохами. Слабость, повышенная утомляемость, фиксация внимания на собственных ощущениях, тревожность, беспокойство, раздражительность, нарушение сна.

Объективно: границы сердца, как правило, не изменены, а тоны звучные. Иногда выслушивается систолический шум над верхушкой или в области основания сердца.

14.​ Методология дифференциального диагноза

Когда при обследовании больного врач выявляет определенные симптомы, патогенетически объединенные в синдромы, у одного больного выявляется группа синдромов, соответствующая не одному, а двум, а иногда даже нескольким заболеваниям. В таких случаях возникает необходимость дифференцировать эти заболевания друг от друга для установления правильного диагноза. Дифференциальный диагноз выставляется по принципу исключения из группы предположений наиболее маловероятных.

Методика постановки дифференциального диагноза

Методика постановки дифференциального диагноза включает 5 фаз.

Первая фаза – поиск того синдрома, относительно которого определяют круг заболеваний для дифференцировки. Если при обследовании выявилось несколько синдромов, из них выделяют тот, который наиболее информативен.

Вторая фаза – для сравнения определяют детальную характеристику ведущего синдрома; кроме того, необходимо создать полную картину заболевания, т. е. отметить все выявленные при обследовании симптомы. Третья фаза – непосредственно дифференцировка. Последовательно сравнивают заболевание, включенное

в предположительный диагноз, со всеми заболеваниями из предложенного перечня. Сначала сравнивают характер проявления основного синдрома у больного и в классической картине предполагаемого заболевания. Затем определяют, имеются или отсутствуют в клинической картине больного другие симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, и каким образом они проявляются. В процессе этого определяются основные признаки сходства и различий между заболеваниями.

Четвертая фаза – это самый творческий этап диагностики. На этом этапе происходят основные моменты анализа и синтеза информации. Существует несколько принципов, согласно которым дифференцируют заболевания. Первый принцип заключается в сравнении проявлений определенного синдрома. Отмечают различия в проявлении симптомов у больного и в картине определенного заболевания. Другой принцип гласит: если синдром, который мы предполагаем, имеет определенный специфический признак, а в нашем случае он не отмечается, значит, это иной синдром.

Последний принцип: если нами предполагается заболевание, но у больного отмечается признак, прямо противоположный данному заболеванию, значит, этого заболевания у больного нет.

Пятая фаза – на основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания и

ставится окончательный диагноз.

15.​ Дифференциальная диагностика артрита при ревматической лихорадке и ревматоидного артрита.

Артрит при ревматизме (ревматической лихорадке):

-постинфекционное начало (катаральная ангина);

-мигрирующее поражение крупных суставов;

-доброкачественное течение артрита;

-хороший клинический эффект салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов;

-сочетание артрита с кардитом, пролонгация симптомов кардита после купирования артрита. Повышенные титры противострептококковых антител (АСЛ-0 и др.).

Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — системное заболевание соединительной ткани с

преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Для ревматоидного:

–​ Наличие в синовиальной жидкости рогоцитов (нейтрофильные лейкоциты синовиальной жидкости) –​ Титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду - АЦЦП

–​ Рентгенологические изменения в суставах, характерные для РА.( I стадии выявляются припухлость мягких тканей и околосуставной остеопороз (диффузный или пятнистый), являющийся одним из важных и ранних рентгенологических признаков ревматоидного артрита, кистовидная перестройка костной ткани. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. единичные (II стадия) костные эрозии (узуры), а затем множественные (III стадия), которые со временем существенно увеличиваются в размерах)

–​ Обнаружение в крови ревматоидного фактора.

–​ Скудный муциновый преципитат в синовиальной жидкости.

16.​ Дифференциальная диагностика при увеличении периферических лимфатических узлов.

17.​ Дифференциальная диагностика язвенной болезни и рака желудка.

Язвенная болезнь-хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка

Рак желудка — одно из наиболее распространённых злокачественных заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы

В дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и рака желудка руководствуются анамнезом, характерным для язвенной болезни (периодичность, цикличность течения, сезонные обострения), боли ярче выражены при доброкачественной язве. При раке обращает на себя внимание снижение или отсутствие аппетита, отвращение к какому-либо продукту (чаще это мясо), похудание, апатия, слабость, быстрая утомляемость.

Лабораторно: При раке исследование крови не дает особых четких показателей, однако снижение содержания гемоглобина и повышение СОЭ нельзя не учитывать.

Эндоскопически: гастроскопия при раке с применением гибкого гастроскопа (гастрофиброскопа). Это исследование позволяет увидеть раковую опухоль, выявить зону инфильтрации стенки, а также взять биопсию для морфологического исследования. При ЯБ эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. Также биопсия.

Рентгенологическое исследование рака желудка. Исследование желудка в условиях заполнения его контрастной бариевой взвесью позволяет выявить характерные для рака симптомы - дефект наполнения с депо бария при наличии изъязвления, а главное более ранние симптомы - неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зону отсутствия перистальтики вследствие ригидности инфильтрированной опухолью стенки. При ЯБ: при наличии язвенного разрушения стенки органа выявляется специфическая картина «ниши» заполненной контрастной массой. Размеры и расположение ниши позволяют судить о характеристиках язвы. Примечание: существует так называемая первично-язвенная форма рака, которую клинически не всегда легко отличить от язвенной болезни с локализацией язвы в желудке. Поэтому при впервые выявленной язве желудка, плохо поддающейся лечению, даже при сохранении желудочной секреции, независимо от возраста и

пола больного нужно исключить злокачественный характер язвы. Решающим в диагностике будет эндоскопическое наблюдение в динамике с прицельной биопсией краев и дна язвы

18.​ Дифференциальная диагностика острого лейкоза и лейкемоидной реакции.

19.​ Дифференциальная диагностика хронического гепатита и острого вирусного гепатита.

Дифференциальную диагностику хронических гепатитов проводят с остаточными явлениями острого гепатита. Если по клинико-эпидемиологическим данным диагноз эпидемиологического гепатита бесспорен и у больного ребенка по окончании острого периода сохраняется общая слабость, быстрая утомляемость, боли в суставах, боли в правом подреберье, неустойчивый стул, но не обнаруживаются HBsAg, HBcAg, HBeAg или антитела к ним, то необходимо диагностировать остаточные явления острого гепатита А.

В отличие от острого вирусного гепатита, для хронического, желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер не характерно даже в период обострения, лишь в случае развития выраженного застоя желчи (холестаз) может наблюдаться умеренная желтуха, сопровождающаяся кожным зудом.

При остром гепатите активность ферментов достигает очень высоких цифр, при хроническом гепатите активность ферментов повышается умеренно. При остром гепатите по данным протеинограммы нет нарушений белковых фракций крови.

20.​ Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда.

21.​ Дифференциальная диагностика при недостаточности аортального клапана и стеноза устья аорты.

Примечание: ВТ – верхушечный толчок, СКЛ – среднеключичная линия, Р2 – второй тон над легочной

артерией, А2 – второй тон над аортой, М1 – первый тон над митральным клапаном, МРП – межреберный промежуток.

22.​ Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и реактивного артрита.

Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Для ревматоидного:

–​ Наличие в синовиальной жидкости рогоцитов (нейтрофильные лейкоциты синовиальной жидкости) –​ Титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду - АЦЦП

–​ Рентгенологические изменения в суставах, характерные для РА.( I стадии выявляются припухлость мягких тканей и околосуставной остеопороз (диффузный или пятнистый), являющийся одним из важных и ранних рентгенологических признаков ревматоидного артрита, кистовидная перестройка костной ткани. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. единичные (II стадия) костные эрозии (узуры), а затем множественные (III стадия), которые со временем существенно увеличиваются в размерах)

–​ Обнаружение в крови ревматоидного фактора.

–​ Скудный муциновый преципитат в синовиальной жидкости.

Реактивный артрит — воспалительное заболевание с поражением суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекций (мочеполовые, кишечные, носоглоточные).

Для реактивного характерно:

–​ Развитие у лиц молодого возраста - до 40 лет.

–​ Хронологическая связь с инфекцией, возникновение артрита на фоне или через 4-6 недель после перенесенной инфекции.

–​ Острое начало артрита с выраженными общими и местными признаками воспаления.

–​ Асимметрия суставного поражения, нередко с поражением связочно-сухожильного аппарата и синовиальных сумок.

–​ Частое и асимметричное вовлечение в процесс илеосакральных сочленений. –​ Нередкая системность поражения, особенно глаз, кожи и слизистых оболочек. –​ Отсутствие в сыворотке крови ревматоидного фактора.

–​ Частое выявление антигена гистосовместимости HLA B27. –​ Обычно доброкачественное течение процесса.