ГЛСП_Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Термин.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - это зоонозное

природно-очаговое заболевание вирусной этиологии, возбудителем

которого являются РНК содержащие арбовирусы вирусы,

проявляющиеся рядом синдромов( лихорадка, интоксикация, поражение

почек и геморрагический синдром) , ведущий из которых является

поражение сосудов - геморрагический синдром, с аэрозольным

механизмом передачи.

Патогенез.

1. 1.ст- ЗАРАЖЕНИЕ => вирус => через сл об ДП, кон-вы глаз, ПТ, повр кожу => размнож в ЛУ и в системе мононуклеарных фагоцитов => перестройка реактивности организма +- сенсибилизация

2. 2.ст- ВИРУСЕМИЯ, ГЕНЕР ИНФ => вирус оказ инф-токс д-ие на рец-ры сосудов и НС => диссем вируса

3. 3 ст- ТОКСИКО-АЛЛЕРГ+ ИММУНОЛОГ Р-ИИ => вирус циркулирует в крови => большая часть удаляется из орг => норм р-ия образ иммунных комплексов => при неблагопр усл => ИК попадают в о/тк => повреждают ст артериол и высшие ВЦ => повыш акт гиалуронидазы => выход гистамина и гистаминоподобных в-в => актив калликреин-кининовой сист => «цитокиновый шторм» => развив деструктивный процесс в рыхлой СТ => наруш прониц и тонуса сосудов

4. 4ст – ВИСЦЕРАЛ ПОРАЖ + ОБМЕННЫЕ НАРУШ => возникают отеки, геморрагии, дистроф и некробиотич измен => манифестация ДВС-с => расстр-во системного кровообращ, гиповолемия, гемоконцентрация, гипоперфузия и гипоксия орг => тканевой ацидоз и глуб повр жизн важ сист орг. В почках: сниж клуб фильтр, нар канальцевой реабсорбции => олигоанурия, массивная протеинурия, азотемия, нар ВЭБ и КОС.

5. 5ст – АНАТОМ РЕПАРАЦИЯ, ВОССТ НАРУШ Ф, ФОРМИР СТОЙКОГО ИММ-ТА => регрессия патологических изменений в почках (возможно в течение 1-2 лет)

Этиология.

- относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род – Hantavirus.

- возбудители- вирусы Хантаан, Сеул, Амур, Пуумала и Добрава;

- пантропны, способны инфицировать моноциты, клетки легких, почек, печени, слюнных желез - характерен выраженный тропизм к эндотелию сосудов

- относительно уст во внеш ср при темп от +4 до 20 гр

- в сыворотке сохр больше 4д при темп +4

- инактивир при темп 50 в теч 30 мин, хорошо сохр при темп ниже -20

- кислотолабилен – полностью инактив при рН ниже 5,0, чувств к эфиру, ацетону, бензолу, УФО

Актуальность.

Эпид. анамнез.

ИИ-резервуар – мышевидные грызуны + рыжая полевка (в европейской части РФ) + полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь (на Дальнем востоке)

- мех- аэрозольный, контактный, фекально-оральный

- путь – воздушно- пылевой и воздушно-капельный + контакт + пищев + водный

- факторы передачи: вдыхание высохших испражнений инфицир грызунов, контакт с грызнуми при нал поврежд кожи / объектами внешн среды (солома ,сено), употребление продуктов без тремич обратботки, кот загрязнены грызунами

- группы риска:

- сезон: различный

- профессия:-

- возраст:-

- вакцинация:-

- тип эпид распространенности: спорадич случаи

- ИНФИЦИРОВАННЫЙ ЧЕЛОВЕК ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИ НЕ ОПАСЕН!!!!!! - зоонозный вирус с природной очаговостью

- распр- по всему миру, восприимч- высокая, всеобщая

- постинф иммунитет- стойкий, пожизненный, типоспецифический

Анамнез заболевания.

ИП=7-46д (=21-25д),

тип начала заб-я: остро

Клиника.

Ведущие с-мы: поражения почек, лих и СОИИ.

• Продромальный (крайне редко)= до 1д

• с-н лихорадки: кратковрем субфебр, озноб, сухость во рту, жажда

• СОИИ: слабость, повыш утомл

• Начальный (лихор)= 1-3д,

• с-н лихорадки: озноб, фебр/выс лих = 38,5<

• СОИИ: цефалгия, миалгия, артр, боль глазн яблок, кратковрем сниж остроты зрения, появл «мушек» и «тумана» перед глазами.

• с-н экзантемы: пастозность и выраж гиперемия кожи лица, шеи, верх отделов груди – с-м «капюшона»

• мелкий полиаденит

При тяж течении:

• геморраг с-н: петехиальная энантема и экз, непродолжит нос кровотеч

• менингизм:умер/слабо выраж менинг с-ка при отсут воспалит изм ликвора

или

• энфефалита:кратковрем судороги, потеря сознания, центр парезы

• Олигоурический (олигоанурич) = 5-6д

• прогрессир гемодинамич нар и интокс+ геморр с-ма.

• с-н лих =2-3д, затем норма, иногда повыш до субф «двугорбая» кривая.

• СОИИ: усил голов боль и астения, ⬇️ аппетит, возникает диссомния. появл и усил боль в поясн, околопуп и эпиг обл, часто возник икота, тош, рв. При осмотре одутловатось лица, сухая кожа, сначала гиперемир, затем бледная.

• геммор с-м: усиление.

• Во 2 половине п-да:

• ⬆️ АГ=3-5д,

• ⬇️ ЧСС - абсол/относ брадик,

• над легкими жесткое дых,

• язык сухой, обложен серым налетом,

• вздутие живота и умер болез, кратковрем диарея, затем запор.

• редко - гепатомегалия.

• ПОЧЕЧНЫЙ С-М:

• ⬇️ клуб фил,

• нар канальц реабсорбции,

• “+” симптом Пастернацкого,

• олигоанурией,

• ⬆️ уремической интоксикацией,

• наруш водно-электролитного баланса,

• ⬆️ метабол ацидоза.

• Полиурический = с 9-13д до 21-25д

  • ⬇️ с-мы лих,интокс, геморр, исчз боль в пояснице и животе, но сохр слабость.

  • ⬆️ сут кол-ва мочи (до 3-5л, иногда 4-6л), типична никтурия.

  • с-н дегидротации:

• сухость кожи и видимых сл об,

• чувство жажды,

• парез киш-ка,

• атония моч пуз,

• ⬇️ АД,

• ⬆️ ЧСС (тахик),

• аритмия,

• судороги.

• П-д реконвал (нач с 20-25д = длится от 3х недель до 1 года)

  • заметное улучш общ сост,

  • восст сут диуреза,

  • нормализ лаб показателей

Диагностика.

Этиологич иссл:

материал: кровь

МФА	IgG (рост титра АТ 1:80 в ⬆️ 4р иссл: парные сыв кр с интервалом: 10 дн
ИФА	IgM обнар
ПЦР	обнар РНК вируса в кр (первые 4 дня)

Клинич иссл-я:

КАК	⬆️ СОЭ, ⬆️ Лей / N цитоз ⬇️ Тц
БАК	олигурич пер: ⬆️ сыр ур-ня креатинина (>18) ⬆️ мочевины (>36) ⬆️ АЛТ,АСТ умер ⬆️ умер азотемия полиурич пер ⬆️ прогрес азотемия ⬇️ мочевины ⬇️ креатинина ⬇️ гипоNaем ⬆️ гиперKем ⬇️ гипоClем
КАМ (мочи)	олигурич пер микрогематурия гиалин и зернист, фибриновые цилиндры ⬆️ гиперстенурия полиуричес пер 11-25 день протеинурия (от 0,3 до 30 г/л) микро- и макрогематурия цилиндрурия кл Дунаевского ⬇️ гипостенурия

Предварительный диагноз.

Обоснование диагноза.

Лечение.

Пок-я к госпит:

• усиление болевого синдрома,

• нарушение гемодинамики,

• нарушение мочеиспускание,

• выраженая лихорадка

место: палата инф отд

Диета:

олигур пер: Диета 7, достаточно количество витаминов, особенно витамина Р, Ограничение количества белка

полиур пер: Диета 7, Калий содержащие продукты

Этиотропная.

рибавирин

16 мг/кг 4 раза в сутки Суточная доза 64 мг/кг внутривенно, Затем 1000 мг внутрь

3 дня 5 дней

Патогенетическая.

ОЛИГОУРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД
измерение суточного диуреза	возмещаем потерю + 400мл физ р-ра
витамин Е	внутрь
гепарин	5-10 тыс. ед. в сутки кратковременно под контролем АЧТВ, ВСК
преднизолон	120 мг
фуросемид	200-300 мг в/в после ощелачивания (4% гидрокарбонат натрия 100-200 мл) При получении не менее 100-200 мл мочи, через 6-12 часов возможно повторное введение лазикса в той же дозе, при этом суточная доза препарата не должна превышать 800 мг
4% гидрокарбоната натрия	требуется тщательный расчет вводимой жидкости, не превышающей 500-700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей) рассчитывается по формуле: 0,6 х масса тела больного (кг) х ВЕ (ммоль/л).
ПОЛИУРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД
4% раствор калия хлорида	20-60 мл/сутк
Ангиопротекторы - репарил	вв 5-10 мг/сут
регидрон	1100-1200 мл внутрь
полиион р-ры

Аб при присоед бак инф.

ОПН.

кальция хлорид ( 3-5 мл 10% в течение 2 мин)

20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови

натрия гидрокарбонат 4-5% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2;

фуросемид 200-400 мг в\в через перфузор, под контролем почасового диуреза

допамин 3 мкг/кг/мин в\в кап в течение 6-24 часов, под контролем артериального давления, ЧСС -2-3 суток;

адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина

5% декстроза 500 мл в\в кап до восполнения дефицита ОЦК;

Критерии выписки больного.ДНН.

Осложнения и неотложные состояния.

Дифф. диагностика.

начал пер	олигоур
инфекцион	инф	неинф
грипп бр тиф гр ОРЗ лептоспироз др геморр лих риккетсиоз коксиллез	лептоспироз клещевой энцефалит остр пиелонефрит др лих клещ бореллиоз клещ риккетсиоз	остр хир пат бр пол геммор васкулит токсич пор почки сепсис остр гломерулонефрит