Адгезивный капсулит плечевого сустава

Адгезивный капсулит («frozen shoulder» – «застывшее плечо»)

• диффузное пораж капсулы и синовиал оболочки плечев сустава, привод к формир комбинир контрактуры.

Этиопатогенез - не изучен.

• часто развив

  • у женщин в климактерич периоде,

  • при сахарном диабете 2 типа, заболеваниях щитовидной железы,

  • центральной и периферич нервной систем.

• Инициировать пат процесс могут

  • травмы плечевого сустава, повреждения и забол нервных сплетений, обострение остеохондроза, острый инфаркт миокарда и др.

• На фоне нейротрофических нарушений =>

  • происходит асептич воспал капсулы сустава, кот приводит к ее фиброзу с образ внутрисуставных спаек и развитию контрактуры.

  • часто самопроизвольно разреш в теч 2-х лет.

  • реже - сохр остаточная контрактура плечевого сустава.

Симптомы при адгезивном капсулите соответствуют клинической стадии заболевания.

1. I стадия – воспалительноболевая,

   1. продолжается 1,5–2 мес.

   2. постепенно в течение нескольких дней нарастает боль в плеч суст,=> затем снижение амплитуды активных и пассивных движений.

      1. Боль четко не локализована, имеет умерен / выраж характер,

      2. возникает как при движениях, так и в покое,

      3. в том числе в ночное время.

2. II стадия – стадия контрактуры,

   1. до 1,5 лет.

   2. Болевой синдром незначит / умерен.

   3. выраженное ограничение всех видов активных и пассивных движений,

   4. гипотрофия мышц плеч пояса.

   5. Попытки «разработать» сустав с помощью физ упражн мало эффективны.

3. III стадия – стадия разрешения,

   1. постепенное восстановление функции сустава.

Диагностика адгезивного капсулита основана

• на анализе жалоб, анамнеза, результатов физикальной и лучевой диагностики.

• Патогномоничной симптоматики нет, поэтому основная задача диагностики – дифференцировать заболевание от других патологических процессов, которые вызывают боль в области плечевого сустава и нарушение его функции.

• МРТ позволяет выявить утолщение и наличие спаек капсулы в области ее подмышечного кармана.

• На рентгенограммах в ряде случаев обнаруживают пятнистый остеопороз головки плечевой кости (признак нейродистрофического синдрома).

Лечение зависит от стадии заболевания.

• Пациенту следует сообщить, что возникшие нарушения функции являются обратимыми, но при своевременном лечении возможно избежать / уменьш выражен контрактуры сустава, а также сократить общую продолжит заболевания.

• В 1 стадии применяют

  • НПВС,

  • физиотерапию (ВЧ-, СВЧ- магнитотерапия),

  • ЛФК (легкие позиционные растягивания мышц и изометрические упражнения).

  • Наиболее эффективно - 2-кратное внутрисустав введ р-ров ГКС пролонгир действия с 3х нед интервалом

• Во 2 стадии (контрактуры) проводят

  • лечение, направл на увеличение амплитуды движений в суставе и профил гипотрофии мышц.

  • лечебную гимнастику,

  • массаж,

  • ударно-волновую терапию,

  • электромиостимуляцию.

  • При выраженной контрактуре под сочетанной анестезией -

    • одномоментное восстановление амплитуды движений (закрытая редрессация), /

    • операцию – артроскопический артролиз.

• В 3 стадии разрешения

  • продолжают занятия лечебной гимнастикой и массаж.

Прогноз, как правило, благоприятный.

Анкилоз

Анкилоз – это отсутствие активных и пассивных движений в суставе.

Анкилозы подразделяют

• на костные (истинные),

  • при которых полная неподвижность суставов обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных концов, и

• фиброзные (ложные),

  • при которых суставные концы соединены между собой рубцовой (фиброзной) тканью.

Развиваются в резул

• тяжелых разрушений костей, образующих сустав при огнестрельных ранениях,

• внутрисуставных переломах,

• после гнойных осложнений,

• особенно артритов.

Клиническая картина.

Особенностью костных анкилозов -

• ❌ отсутствие боли при попытке движений и глубокой пальпации в области пораженного сустава.

• Болевые ощущения, обусловле перегрузкой, могут локализ в суставах, смежных с анкилозированным.

При фиброзных анкилозах

• форсиров функционал нагрузка вызывает боль в проекции сустава,

• ее интенсивность напрямую связана с продолжител воздействия.

Анкилоз может сформироваться как

• в функционально выгодном положении сустава,

  • обеспеч наиболее приемлемую функцию конечности,

• так и в порочном.

Функционально выгодным положением:

• для плечевого сустава является отведение до угла 80–90°,

• локтевого – сгибание 100°,

• лучезапястного – тыльное сгибание под углом 165°;

• тазобедренного – сгибание до 145–155°, отведение – 8–10°;

• коленного сгибание 170– 175° и

• голеностопного сустава – подошвенное сгибание до угла 95°.

Диагностика.

• Рентген

  • костного анкилоза на месте бывшего сустава

    • определяют костную ткань,

    • при этом костные балки связывают одну кость с другой.

  • при фиброзном анкилозе обычно

    • выявляют более или менее заметную суставную щель

(рис. 11.6).

Лечение.

• Восстановит леч в функционально выгодном полож заключ в

  • предохранении смежных суставов от перегрузки

    • (целенаправленная ЛФК, обучение правильной ходьбе, при необходимости – подбор трости, костылей).

• Исправление порочного положения (будто это про костный, но тут не сказано)

  • операции корригирующей остеотомии,

    • => созд функционально удобное полож конечности в неподвижном (анкилозированном) суставе.

• При фиброзном анкилозе, сформированном в порочном положении, выполняют

  • эндопротезирование или артродез.

    • В качестве первичных операций широко применяют эндопротезирование коленного (тазобедренного) суставов и артродез голеностопного сустава.

УКОРОЧЕНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Укорочения и деформации-врожденные (менее 0,3%) и приобретенные.

Причиной приобретенных: ошибки лечения с переломами костей, а также осложненное течение множественной и сочетанной травмы.

Осевое укорочение ⬆️конечности до 5 см и ротационная деформац до 15°не сказыв на ее функц

Укорочение⬇️конеч более 2 см, сочетающееся с деформацией-оперативн восстановления анатомической длины сегмента, либо компенсации ортопедической обувью.

Пациенты испытывают затруднения во время ходьбы (хромота) (при длит сущ укорочении-боль в суставах и позвоночнике в связи с развивающ статическими наруш и вторичными деформациями.

Диагностика:

Анатомич и функц длину конечности (расстояние между костными ориентирами (верхушка большого вертела, передневерхняя ость, верхушки лодыжек, щель коленного сустава и т. д.)) Более точно величина-при проведении рентгентелеметрии в вертикальном положении пациента.

Лечение:

Устранения углообразной (ротационной) деформации-корригирующую остеотомию

После коррекции отломки фиксируют пластиной или стержнем. При ригидных деформациях/ наличии значительного укорочения используют шарнирно- дистракционные аппараты внешней фиксации, методики удлинения сегментов конечностей, разработанные Илизаровым, и усовершенствованные.

Дистракционный остеосинтез:

• изолированно на поврежденном сегменте (моносегментарный)

• на нескольких сегментах (полисегментарный)

  • с остеотомией на одном (монолокальный)

  • неск уров (биили полилокальный)

Лечение укорочений костей:

комбинация несвободной костной пластики по Илизарову с интрамедуллярным остеосинтезом длинной кости («способ удлинения длинных костей») разработанным на кафедре военной травматологии и ортопедии в 2007 году.

Варусная деформация шейки бедренной кости

Ось шейки бедренной кости +ось диафиза= угол в норме 124-139°

Причины:

• неправильно сросшиеся переломы

• последст перенесенного рахита или остеомиелита

угол, может уменьшаться-варусной деформацией шейки бедренной кости.

Увеличение угла (связ с дисплазией)-вальгусная деформация шейки бедра

Клиническую значимость представляет уменьшение шеечно-диафизарного угла➡️функц укорочение конечности, сближение точек прикрепления ягодичных мышц, статико-динамические нарушения и быстрое утомление мышц при ходьбе.

При значит уменьшении длины нижней конечности развив статический сколиоз.

Клиническая картина:

Одно и двухсторонним

Жалобы:

• быструю утомляемость мышц бедра во время ходьбы

• функц укорочение конечности на 3–5 и более см

• ограничение отведения в тазобедренном суставе

• хромота при ходьбе

Определяется + симптом Тренделенбурга

Диагностика:

На 🩻 в переднезадней проекции-уменьшение шеечно-диафизарного угла и приближение верхушки большого вертела к подвздошной кости.

Лечение:

оперативное – корригирующую чрезвертельную/ межвертельную вальгизирующую остеотомию бедренной кости во фронтальной плоскости.

Отклонение голени кнаружи (genu valgum)

норме голени физиологически отклонены кнаружи: у муж – до 7°, у жен до 10°.

Деформация в коленном суставе (бедро образует с голенью угол, открытый кнаружи)-аномальным отклонением голени кнаружи.

При наличии искривления с 2 сторон➡️Х-образная деформация ног.

Причинами:

• рахит

• патология эпифизарной зоны роста бедренной/ большеберцовой кости

• в том числе ее повреждения в детском и подростковом возрасте

• приводящ контрактура тазобедренного сустава

Под влиянием статической перегрузки➡️отклонение голени может постепенно увеличиваться. При этом вторично развивается тяжелое вальгусное плоскостопие.

Клиническая картина:

• Отклонение голени кнаружи

• При сближении колен суст сохран значит расстояние между внутренними лодыжками.

Диагностика:

🩻-подтверждает диагноз

телерентгенометрия

Лечение:

Хирургическое (варизирующ надмыщелк остеотомии бедрен кости во фронтал плоскости)

Отклонение голени кнутри (genu varum)

Искривление ног при отклонении голени кнутри-О-образное

Причинами:

• конституциональные особенности опорно-двигательного аппарата

• перенесенный в детстве рахит

• преждеврем прекращ роста в хрящевой зоне (между внутр частью эпифиза и метафиза)

• неправильно сросшиеся переломы.

Клиническая картина:

При осмотре деформация

рентген-причину и особенности

Лечение:

Операцию высокой (проксимал бугристости) чрезмыщелк вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости с коррекцией деформации во фронтальной плоскости

Врожденная косолапость

Причинами:

• пороки развит костей стопы и нервно-мышеч аппарата голеней (при кот происходит наруш иннервации и тонуса малоберцовых мышц)

• генетическая теория заболевания.

Типичная картина деформации-4 основ компонента:

1. ⬆️ продольного свода

2. Подошвен сгибание, сопровожд укорочением ахиллова сухожилия

3. Приведение перед отдела стопы, когда ее дисталь отдел направлен кнутри относит продольн оси сегмента

4. Поворот стопы внутрь, при кот тыльная поверхн повернута кнаружи, а подошва кнутри

Клиническая картина:

4 степ тяж деформации.

• У детей 1 мес жизни изменения только в мягких тканях стоп➡️артромиодесмогенной контрактуре. Деформац скелета стопы возникает, когда ребенок начинает ходить.

• Последоват изменяются таранная➡️пяточная➡️ладьевидная➡️кубовидная кости

• Патология прогрессирует по мере роста ребенка.

• При выраж косолапости взаимное смещение костей может достигать степ подвывиха/ вывиха. Деформация становится ригидной.

Консервативное лечение:

Как можно раньше.

«золотым стандартом»-метод Понсети, сост из 3 этапов.

• 1 этап: исправление деформации гипсовыми повязками, направлен на нормализац продольного свода и ⬇️ приведения переднего отдела стопы.

• 2 этап: закрытая (чрескож) ахиллотомия с устранением подошвен сгибания и супинации.

• 3 этап: закреплен получен результат спец шинами-брейсов (профилак рецидив деформац)

Продолжит лечения неск месяцев.

Хирургическое лечение:

В случаях крайне тяж деформаций, осложнен неврологической патологией, анатомическими аномалиями, а также при рецидивах искривления стоп.

Деформации конечностей при спастических параличах

Спастические (центральные) параличи, когда при сохр функц периферич мотонейрона прерывается его связь с ГМ (травмы, опухоли, кровоизлияния).

• чаще у детей и приводят к деформациям конечностей, кот формир в процессе роста.

• следствия пораж двигат зон коры ГМ, мозжечка, а также пирамид/экстрапирамид двигат проводящих систем.

При пирамид спастич параличи, при экстрапирамид – гиперкинезы, при мозжечковом – атаксия.

Этиология:

1. врожденные/перинатальные (ВУИ поражения, интоксик/ гипоксия; дисплазия ГМ плода)

2. родовые/натальные (в период род деят)

3. послерод/постнатальные (возник в первые мес и годы жизни ребенка (травмы, интоксик)

Клиника:

от едва заметных моторных рас-тв до тяж двигат и психич наруш

Поражен могут быть 1/неск конечностей, что определяется ур и характер пат процесса в ЦНС