Глава 11. Последствия повреждений, врожденные и приобретенные деформации

ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ. ЛОЖНЫЙ СУСТАВ. ДЕФЕКТ КОСТИ

Нарушения консолидации (сращения) переломов костей Различают следующие виды нарушений сращения отломков костей:

– замедленная консолидация перелома;

– ложный сустав:

а) «тугой» (щелевидный), б) с выраженной подвижностью, в) неартроз

– дефект на протяжении кости.

Замедленная консолидация

Замедленная консолидация – состояние, когда прошел средний срок для сращения перелома, однако Rg признаки консолидации ➖

Образование костной мозоли чаще - по типу «вторичного заживления» и в более длител сроки.

• диафизарный перелом бедренной кости - обычно 4 – 6 мес.

• если через 8 мес. на Rg признаки сращения ➖=> о замедленно консолидирующемся переломе бедренной кости.

Различают общие и местные причины развития нарушений консолидации переломов костей.

Общими причинами - заболевания и состояния, при кот наруш обмен в-в и репаративн регенерация костной ткани

• множественные и сочетанные травмы, комбинированные поражения,

• эндокринопатии (сахарный диабет, гиперпаратиреоидная остеодистрофия и др.),

• интоксикация, деф вит Д на фоне светового голодания (в т. ч. рахит), алиментарная дистрофия,

• системный атеросклероз,

• применение ГКС, цитостатиков,

• пожилой возраст, системный остеопороз и др.

Местные причины - чаще:

• открытый характер перелома,

• значител поврежд мягких тканей,

• локал наруш кровообращения,

• поврежд СНП,

• интерпозиция мягких тканей,

• первичные костные дефекты,

• инфекционные осложнения,

• дефекты хир леч (неадекватн хиробработка, несоблюдение технологий остеосинтеза, недостат / избыточно жесткая внутр фиксация, неправил выполненная внешняя иммобилизация, недостаточная продолжительность фиксации отломков, неправил леч пациентов в послеоперац периоде, в том числе преждевремен осевая нагрузка на конечность, пренебрежение методами реабилитации и медикаментозной поддержки, отсутствие преемственности в лечении.

Клиническая картина.

• ✅ отека поврежденного сегмента,

• болезненность при осевой нагрузке и пальпации в области бывшего перелома,

• мб патол подвижность.

Диагностика. Основной м - рентгенография => ✅ линии перелома хотя бы в одной из стандартных проекций.

Лечение.

• консерва методы: ЛС, улучш регионарн кровообращение, стимуляторы остеогенеза (препараты кальция и вит Д), хондропротекторы, поливитамины, физиотерапевт лечение, массаж, электромиостимуляцию, ЛФК.

• При наличии смещения отломков, диастазе между ними, пат подвижности показано хир леч.

  • коррекцию внешней, внутренней фиксации / повторный остеосинтез.

Ложный сустав

Ложный сустав – это патол состояние, когда прошел двойной средний срок, необходимый для сращения перелома, при этом клинич и рентгенологич признаки консолидации отсутствуют.

• Например, перелом диафиза локтевой кости, в среднем, срастается в течение 2,5 мес. Отсутствие признаков консолидации через 6 мес. позволяет определить данное состояние как ложный сустав локтевой кости.

По степени остеогенной активности выделяют

• гипертрофические ложные суставы их называют также называют гиперваскулярные и

• гипотрофические (аваскулярные).

• Для гипертрофических -

  • ✅ избыточной костной ткани на концах отломков и ✅хорошее кровоснабжение.

  • «тугими», то есть имеют минимальную патологическую подвижность между отломками.

  • формируются у пациентов, осуществляющих осевую нагрузку на конечность, при малой подвижности отломков и сохранившейся сосудистой сети окружающих тканей.

• Ложный сустав с нарушенным кровоснабжением и слабым костеобразованием, а также остеопорозом отломков получил название гипо-, аваскулярного. Гипо-, аваскулярные ложные суставы обычно сопровождаются избыточной подвижностью, нередко их называют «болтающимися».

• неартроз (новый сустав), он чаще образуется на однокостных сегментах при отсутствии полноценной стабилизации (иммобилизации) на фоне подвижности между отломками.

  • Для его развития необходим более длительный срок, чем для формирования ложного сустава.

  • При неартрозе один из концов отломков приобретает шаровидную форму, а второй – чашеобразную.

Различные виды ложных суставов объединяет термин «несращение перелома», предопределяющий хирургическую тактику лечения данной патологии.

Патологическая анатомия. При формировании ложного сустава между отломками образуется грубоволокнистая соединительная ткань. Пространство между отломками неартрозов заполнено жидкостью. Рубцовая ткань, соединяющая отломки, сходна с капсулой сустава. Концы отломков покрыты волокнистой хрящевой тканью с участками гиалинового хряща. На ангиограммах, выполненных пациентам с атрофическими ложными суставами, разветвления сосудов в области ложного сустава отсутствуют.

Нарушения процессов репаративной регенерации кости обычно сопровождаются атрофией мышц поврежденного и смежных с ним сегментов, микроциркуляторными расстройствами (спазмом крупных и более мелких кровеносных сосудов), вегето-трофическими изменениями, обусловленными хронической ишемией тканей (пигментация кожи, отеки).

Клиническая картина.

• жалобы на боль и

• наличие подвижности в области бывшего перелома.

• Ложный сустав - развитием деформации конечности.

• В области перелома определяют патологическую подвижность, которая при тугих (щелевидных) ложных суставах бывает незначительной, а при гипотрофических ложных суставах и неартрозах – выраженной.

Диагностика.

по рентгенологическим признакам:

• отсутствует костная мозоль, соединяющая концы отломков, определяется заращение мозговой полости.

• При гипертрофических ложных суставах костная плотность в области повреждения увеличена, края отломков закруглены.

• Для атрофических ложных суставов характерен локальный остеопороз, истончение и заостренность концов отломков.

• При неартрозах один из отломков напоминает суставную впадину, другой – головку кости (рис. 11.1).

КТ позволяет уточнить состояние костной мозоли и выявить признаки сращения или несращения, не видимые на стандартных рентгенограммах.

Лечение.

Лечение ложного сустава - оперативное.

Цель хирургического лечения – создание благоприятных условия для сращения кости (улучшение местного кровоснабжения, восполнение дефицита костной ткани, стабилизация костных отломков).

Для улучшения местного кровообращения -

• декортикацию – отсечение с помощью долота тонкого слоя кортикал пластинки, связ с мягкими тканями (такой прием не сопровождается повреждением надкостницы, которая сохраняет свою связь с сосудами и нервами),

• удаление рубцов между отломками и обработка их концов до появления «кровяной росы»,

• устранение костных пробок со вскрытием костно-мозговой полости,

• веерообразное рассверливание концов отломков тонким сверлом.

• Использование кровоснабжаемых костно-надкостничных трансплантатов (свободных с применением микрохирургической техники, несвободных на питающей ножке или несвободной костной пластики по Илизарову) -

  • улучшить местное кровообращение, но

  • и восполнить дефицит костной ткани.

  • Небольшой по размеру дефект кости -

    • методом свободной костной ауто- или аллопластики,

    • прим современных биодеградирующих остеокондуктивных и остеоиндуктивных материалов.

Пересадка костной ткани, взятой у самого пациента, из одного места в другое называется аутотрансплантацией.

Аутотрансплантат может быть забран

• из кости компактного (часть большеберцовой или малоберцовой кости) и

• губчатого строения (крыло подвздошной кости, ребро).

Аутотрансплантат :не наблюдается реакции тканевой несовместимости и феномена отторжения. Пересаживают в подготовленное костное ложе с целью биостимуляции и как пластический материал.

При замещении дефектов костной ткани пересадку аллотрансплантатов возможно сочетать с аутопластикой.

Для фиксации отломков при ложных суставах

• пластины, обеспечивающие межотломковую компрессию / интрамедуллярные гвозди с блокированием, позволяющие создать динамич компрессию и ликвид патол подвижность между отломками.

• Применение современных внутренних фиксаторов дает

  • возможность отказаться от дополнительной иммобилизации конечности и рано начать движения в смежных суставах, а также

  • разрешать дозированную осевую нагрузку на конечность.

Показаниями для применения аппаратов внешней фиксации являются гипертрофические ложные суставы, в том числе осложненные остеомиелитом, тяжелыми рубцовыми изменениями кожных покровов, ригидными деформациями.

Когда ложный сустав возник на фоне ранее выполненного внутреннего остеосинтеза (такой остеосинтез, если он выполнен с нарушением технологии или не по показаниям, называют несостоятельным) применяют повторные (ревизионные) хир вмешательства.

=> часто металлоконструкцию удаляют и выполняют остеосинтез другим более подходящим фиксатором.

Например, используют интрамедуллярный гвоздь большего диаметра с обязательным риммированием (рассверливанием) костномозговой полости.

В некоторых случаях для увеличения стабильности уже установленной металлоконструкции применяют аугментацию (усиление) фиксации (рис. 11.2).

При гипертрофическом ложном суставе бедренной кости, фиксированной интрамедуллярным стержнем, дополнительно используют + накостную пластину.

В послеоперационном периоде для нормализации процессов репаративной регенерации костной ткани и восстановления функции конечности назначают комплекс реабилитационных мероприятий. Необходимой составляющей лечения является купирование проявлений сопутствующих хронических заболеваний, особенно, если они могут быть причиной нарушения консолидации, исключение курения и других вредных привычек, рациональное питание, витаминотерапия, препараты кальция, хондропротекторы.

После операций на нижних конечностях ходить при помощи костылей разрешают на следующий день. Дозированную нагрузку на конечность начинают с первых дней, постепенно ее увеличивают, доводя до полной. Ранняя осевая нагрузка способствует оптимизации репаративной регенерации.