ГЕММОРАГИЧ_ ВАСКУЛИТ_АУТОИММ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Гемморагич васкулит

(б-нь Шенлейна-Геноха)

Аутоимм тромбоцитопения

Термин

заболевание из группы аллергических васкулитов, протекающее с поражением микроциркуляторного русла и типичными изменениями кожи, суставов, ЖКТ и почек.

(идиопатическая Тц⬇️ пурпура, болезнь Верльгофа) обусловлена ⬇️ продолжительности жизни Тц и их⬆️ разрушением в связи с воздействием антитромбоцитарных аутоантител

Этиология

1. Лс аллергия (сульфаниламиды, АБ, пр.йода, вит. В, анальгетиков, туберкулостатики)

2. Пищевая аллергия(молоко, куриные яйца, фрукты, курица, земляника, злаки, после укусов насекомых)

3. Генетическая предрасположенность

1. Антитромбоцитарные аутоантитела - синтезир в селезенке лимфоцитами и плазмоцитами (Ig G, реже IgА или обоим классам Ig)

Патогенез

Основа - образование и отложение в сосудах кожи и внутренних органов циркулирующих иммунных комплексов

Антигенный стимул ➡️выработка антител, кот связывают антиген с образованием иммунных комплексов (содержащих Ig А/G/М)

Феноменом Артюса (взаимод. антигена и антитела сопровожд выбросом биологиx. акт. вещ. вызывающих ⬆️ проницаемости сосудов. Активация системы комплемента способствует образованию “антимембранного” белкового комплекса и осмотическому лизису эндотелиальных клеток ➡️обнажаются субэндотел коллагеновые волокна ➡️адгезия Тц ➡️актив. фактора Хагемана ➡️ухудш. реологических св-в крови ➡️ пристеночное образование микротромбов

+ Развитие васкулита - непрямое действие иммунных комплексов, способствующих активации нейтрофильных гранулоцитов и выбросу лизосомальных ферментов, которые повреждают сосуды.

Морфологические изменения в артериолах, капиллярах и венулах (деструктивные и деструктивно-продуктивные микроваскулиты), реже мелкие и средние

Классификация

1) молниеносная (острого артрита, геморрагий на коже, ⬆️лихорадкой, болью в животе с признаками кишечного кровотечения или острого живота. Смерть может наступить в течение неск. дней от кровотечения или инсульта)

2) острая (от неск. недель до неск. месяцев, кожный и суставной синдром, лихорадка, абдоминальным синдромом. Выздоровление или рецидивирующее течение

3) затяжная

4) рецидивирующая

5) хроническая

Формы

1) молниеносную;

• бурное начало

• в виде острого артрита

• множественные сливные геморрагии на коже

• резкая боль в животе с признаками кишечн кровотечения / острого живота

• смерть в теч неск дней - от кишечн кровотечения / инсульта

2) острую;

• неск нед - неск мес

• кожный и суставной синдромы

• лих

• абдоминал синдром - кишнечн колика, кровавая рвота, понос с кровью

• заканч выздоровлением / приобретает рецидивир хар-р

3) затяжную;

4) рецидивирующую;

• многократные обострения всех прооявлений заб-я

• часто - в сочет с циклич протекающем нефрОтич синдромом

• со временем становятся реже и исчез на 1-2 < года

5) хроническую (с частыми или редкими обострениями).

• с редкими обостр:

• типичн начало (кожн, суставн. абдоминал с-мы), которые могут рецидивировать

• затем длител ремиссия => вновь обострение в виде хронич гломерулонефрита с мочевым / нефротич синдромом.

ОПИШИ ИХ 487

—-

Клиника

Пик заболеваемости-весна

Начало-острое, редко больной случайно обнаруживает кожные изменения

Геморрагические высыпания: расп на разгибательной пов-ти нижних и верхних конечностей

Высыпание на туловище редко, СО практически не поражаются

Кожные высыпания симметричны- геморраг точки или пятна 2-5 мм, вскоре пятна трансформируются в сыпь с наклонностью к слиянию

Ортостатизм- высыпания усиливаются или появляются при ходьбе и при пребывании в вертик положении в теч 1-2 мин

Далее через неск дней высыпания бледнеют , бурый оттенок → пигментированные пятна (отложение гемосидерина)

Сливная пурпура приводит к геморраг пузырям , после вскрытия эрозия и язва

Массивные высыпания приводят к местным отекам , увелич при ходьбе

Отеки лица, кистей, волосистой части головы

Поражение суставов: - боль летучего хар-ра, чаще умеренная, ноющая, усил при движении и пальпации.

Преим крупные суставы (коленные, голеностопные) , иногда лучезапястные и мелкие кистей

Абдоминальный синдром :- боли в брюш полости одновременно с пораж кожи и суставов, иногда могут предшествовать

Отек и кровоизлияние в стенку кишки, брыжейку, брюшину. ( при тяж теч- некроз и перфорации стенки кишки)

• функц наруш кишечника (спазм, дискинезии)

Самый частый признак- боль в мезогастрии схваткообразная (многократные приступы в теч суток)

иногда - симптомы раздражения брюшины (+)

тошнота и рвота у 50% детей, 12-15% у взрослых, понос (иногда с кровью) 35-50% дети , 20% взрослые

у 25% развив кишечное кровотечение с появлением дегтеобразного стула

у детей-инвагинация кишки, киш непроходимость, перфорация с развитием перитонита

Поражение почек: у 60%- по типу острого или хрон гломерулоефрита , иногда развив нефротический синдром

Поражение легких :- у 5% , кашель со скудной мокротой и кровохарканье , ДН редко

Поражение сердца: - крайне редко (геморрагич перикардит, кровоизлияния в эндокард)

Поражение ЦНС: 1-8 %, гол боли, головокружения, редко менингеальный симптомокомплекс и эпилептиформные приступы, обусл отеком оболочек и в-ва ГМ.

Начало-скрытое, без видимой причины

Течение волнообразное , с периодами обострений и ремиссии , манифистирует при возд провоц фактором и инфекции

Геморраг с-м:

• кожн кровоизлияния

• носовые кровотеч

• Ж-меноррагии

Кожные кровоиз в местах инъекции и после незначит ушибов, на конечностях

Имеют вид петехий и экхимозов ( при большом количестве кожа приобретает вид “шкура леопарда”)

+типичны кровоиз в местах инъекций (иногда +лицо,губы, конъюнктива)

ОСМОТР:

• положительные пробы на ломкость капилляров (“щипка”, “жгута”)

• увелчение ЛУ, печени и селезенки НЕТ (в отличие от симптоматических тромбоцитопений)

При тяжелых и длит кровотечениях развив анемический синдром:

• слабость, быстрая утомляемость, одышка при физ нагрузках, усиленное сердцебиение

Диагностика

КАК:

Кожная форма:

• без заметных изменений СОЭ и Лей формулы

Тяжелые формы:

• ⬆️ Лей

• П/я сдвиг

• ⬆️ СОЭ

При кровотечении и ХПН

ТЦ - N

БАК:

• диспротеинемия:

⬆️ альфа2 и гамма-глолбулинов

• ⬆️ IGgA

Коагулогич иссл-е:

не изменены:

• ВСК (время свертыв крови)

• длительность кровотечения

• коагулогические показатели

Тяж случаи:

• вторичн ДВС-синдром + характерное изм-е коагулограммы

• ⬇️ ТЦ

КАК:

главный признак

• ⬇️ ТЦ

• при N - Лей, ЭР

• после кровотеч - мб - анемия, сдвиг Лей формулы влево

• СОЭ - N

полиморфизм ТЦ = преобл

• гигантские

• молодые формы

Миелограмма.

• N клеточность

• ⬆️ мегакариоцитарного ряда

• при длительном течении - мб ⬇️ мегакариоцитов (! тогда нельзя искл воздействие на них аутоАТ !)

Миелограмма и камера Фукс-Розенталь

• подсчет парциальной мегакариоцитограммы

• указание качественной характеристики мегакариоцитов

• и их функционал состояния

будет:

• сдвиг мегакариоцитограммы влевр (преобл базофильные формы)

• отсуств видимой отшнуровки ТЦ => !обусловлено повышенным разрушение ТЦ, а не их недостаточн обр-ем!

При N/ уменьшенном кол-ве мегакариоцитов в миелограмме => проводят

Гистол иссл-е КМ

(Трепанобиопсия ?)

• позвол исключить апластич анемию

• ⬆️ мегакариоцитопоэз

• N соотношение м/у Жир тк и кроветворным КМ.

Лаб иссл-я, характеризующие функцию ТЦ:

• ⬆️ длительность кровотечения

• ⬇️ ретракция кровяного сгустка

• ⬇️ адгезия

• нарушена агрегация Тц

!!!

не изменены в отличие от коагулопатий:

• время свертывания

• содержание плазменных факторов

• фибринолитич активность

• продукты деградации фибриногена

ОАМ и БАК : без патологии

БАК:

при глубокой тромбоцитопении - микрогематурия

Серологич. иссл-я:

• обнаруж антиТЦ АТ (тест Штеффена)

• опред IgG на пов-ти Тц (метод Диксона)

• используют меченые очищенные АТ, иммунофлюоресцентную технику.

Эффективность от ГКС - косвенно подтверждает аутоимм тромбоцитопению

Синдром Фишера-Эванса

(по старому)= аутоимм тромбоцитопения + аутоимм гемолит анемия.

(по новому) = сочетание двух варинатов аутоимм цитопений?

Дифф.диагностика

Васкулит у онкобольных:

• развивается задолго до манифестации опухоли (патофизиология васкулита у онкобол: наличие ЦИК, состоящих из опухолевого АГ и АТ(антител), повреждающие ткани и сосуды)

Инфекции (Н:инфекц эндокардит):

• геморрагич сыпь

• отличается:

• высокой лихорадкой.

• признаками пор-я клапанов ❤️,

• тромбоэмболическим синдромом,

• спленомегалией

Васкулит у бол с СЗСТ (систем заб соед тк):

• стойкая деформация суставов при РА

• системность поражений при СКВ

Остр аппендиит

Кишечная непроходимость

Прободная язва жел

=> сложно дифференцировать при АБДОМИНАЛЬНОМ синдроме гемм васкулита, так как он опережает кожно-суставные проявления.

Обращают внимание на : хар-р боли (схваткообр, рецидивир) = понос = кишечн кровотеч

3 этапа:

1 этап: исключениие симптоматических тромбоцитопений:

1) немии (апластическая, мегалобластные, пароксизмальная ночная гемоглобинурия);

2) онкогематологические заболевания (острые лейкозы, хронические миелопролиферативные заболевания, хронический лимфолейкоз, лейкемизированные неходжкинские лимфомы);

3) метастазы солидных опухолей в костном мозге (в этих случаях тромбоцитопения редко бывает изолированной и обычно сочетается с поражением эритроидного и гранулоцитарного ростков);

4) диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка);

5) заболевания печени (цирроз с явлениями гиперспленизма);

6) патология сосудов селезенки (тромбофлебитическая или флебосклеротическая спленомегалия);

7) эндокринные заболевания (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит).

* при Апластич анемии (или при парциальной мегакариоцитарной аплазии (редкая форма апластич анемии) - выраженный геморрагич синдром, симулирует тромбоцитопеническую пурпуру

*Больные сублейкемическим миелозом и лейкемизированной неходжкинской

лимфомой обращаются к врачу с геморрагическим синдромом, обусловл тромбоцитопенией.

Для уточнения генеза используют:

• Клинические данные (гепато- и спленомегалия, лимфаденопатия),

• характерные изменения крови и костного мозга,

• морфологическое исследование ЛУ

2 этап: установить наследств / приобретен хар-р тромбоцитопении

• имеет ограниченное значение

• чаще встречаются тромбоцитопатии (изолир или в сочет с тромбоцитопенией

• наследственные - проявл в детском возрасте и отлич неблагоприятным прогнозом

3 этап:необходимо определить, является ли аутоиммунная тромбоцитопения самостоятельным заболеванием (идиопатическая) или осложняет течение другой этиологии патологии (симптоматич формы)

Приобретенные

• развив при лимфопролифератив и аутоимм заб

• обусловлено:

а) нарушением продукции тромбоцитов в связи со специфическим поражением костного мозга;

б) наличием аутоантител к тромбоцитам.

* у бол СКВ -> аутоимм тромбоцитпения + геморрагич синдром = ведущ или единств проявл заб-я, но при СКВ:

• стойкое ⬆️ СОЭ (40-80мм/ч)

• обнаружение LE-клеток, АНФ(антинуклеарный фактор), АТ к нативной ДНК

Лечение

В остром периоде-постельный режим, диета с искл сенсибилизир продуктов ( кофе, шоко, цитрус, какао, земляника, клубника)

Антиагрегантная терапия

курантил, трентал, агапурин, ацетилсалициловая к-та, антагонисты Ca - в теч 3-4 недель минимум

Антикоагулянтная терапия

Гепарин в нач дозе 300-400 ЕД каждые 6 часов + никотиновая к-та

*при неэффект - струйные вливания свежезаморож плазмы по 400 мл 3-4 дня

ГКС (при тяж течении, выраж абдомин с-ме, волнообразном теч кожной пурпуры)

Преднизолон сут доза 1-2 мг на 1 кг - на фоне антикоагулянтов и антиагрегантов

При развитии гломерулонефрита - сочетанная терапия преднизолоном (до 30 мг) и цитостатиками (циклофосфан) до достижения терапевт эффекта

При высокой иммунологической актив-ти - иммуносупрессанты (циклоспорин А, азатиоприн)

Плазмаферез

курс 3-5 процедур

Больным необходимо исключить:

• алкоголь , блюда содерж уксус

• медикаменты (НПВП, аминазин, большие дозы пеницилллина, гепарин, непрямые антикоагулянты, фибринолитики) наруш агрегацию тромбоцитов

Патогенет терапия:

1. ГКС - преднизолон внутрь 1мг/кг в сут- продолжают до нормализации кол-ва тромбоцитов

2. Спленэктомия - когда ГКС оказывают хороший, но не стойкий эффект

3. Иммунносупрессоры- имуран (азатиоприн) 50 мг в сут в теч 3-5 мес, циклофосфан 200-400 мг в день, винкристин 1-2 мг 1 р в нед в теч 1-2 мес, циклоспорин А

Все препараты назначаются В СОЧЕТАНИИ С ГКС (не отменяем)

*+ в/в введение высоких доз иммуноглобулина 400-800 мг/кг в сут в теч 4-5 дней

Симптоматич терапия:

Местные и общие гемостатики : этамзилат Na, аскорутин, аминокапроновая кислота внутрь, эстрогены, прогестины и тд