Анкилозирующий артрит (Бехтерева)

Анкилозирующий артрит (Бехтерева)

Реактивный артрит

(Райтера)

Термин

хронич системн воспалит заб-ние, приводящее к преимуществ поражению крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.

• первичную (идиопатическую)

• вторичную (связанную с реактив артритами, псориазом или воспалительными заб-ми кишечника) формы заболевания.

воспалит заб-ния суставов, развивающиеся после определенных инфекций (чаще всего мочеполового или кишечного тракта), а также на фоне воспалительных заболеваний кишечника.

особенность:

• асимметрич воспалител олигоартрит с преим поражением суставов нижних конечностей, спондилит, энтезопатии, тендинит, тендосиновит, остеит, поражение слизистых оболочек.

• при сочетании артрита + уретритом + конъюнктивитом заболевание обозначают как синдром Райтера.

Этиология

-неизвестна.

-значение имеет наследств предрасположенность, ассоциир с носительством HLA-B27. => АГ не только выступает иммуногенетич маркёром и имеет патогенетич значение.

Этиология:

• урогенительную

• Chlamydia trachomatis,

• Neisseria gonorrhoeae,

• Ureaplasma urealyticum,

• кишечную

• Shigella,

• Campylobacter

• Salmonella,

• Yersinia

• лёгочную

• Chlamydia pneumoniae

и другие инфекции.

самый частый м/о - Chlamydia trachomatis.

Патогенез

паннус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами.

Крестцово-подвздошные сочленения:

• разраст субхондрал грануляцион тк (ЛФ,плазмоциты,ТК, МФ, хондроциты)

• хрящ, покрыв подвздошную кость эрозирован больше, чем > хрящ,покрыв крестец

• сустав повти подверг фиброхрящев регенерации => оссификации => полная облитерация сустава

Позвоночник:

• наружн в-на фиброзного кольца эрозируются => замещаются костн тканью => синдесмофит => ⬆на фоне энхондральной оссификации => в итоге => тела соседних позвонков соединяися как мост => позвоночник приобр форму “бамбуковой палки”

• в позвонках = остеопороз => воспаление => деструкция на границе тела позвонка и диска => позвонок - квадратной формы

• артрит межпозвоночн суставов => эрозирование сустав пов-тей => обр-е паннуса и анкилозирование

Периферич суставы:

• гиперплазия синовиал оболочки

• лимфоидн инфильтрация суставн тканей

• формир паннуса

• централ эрозии хряща

Связочный аппарат:

• вовлеч в пат пр - мест прикрепления сухожилий / связок к костям (вокруг позвоночника и тазовых костей -преимущественно)

• эрозии => оссификация

Сердце:

• мб АО нед => вблизи синусов Вальсальвы (клапаны и стенка АО) утолщаются => плотн адвентициал рубцов ткань => фиброзн изм-е внутр обол АО

• АВ-блокада при распространении на межжелудочковую перегородку

ЖКТ:

• микроскопич воспалит повр-я в толстой кишке и илеоцекал клапане

Почки:

• IgA-нефропатии

Стадии:

1. перв. стадия.В начале в рез заражения развив локал инфекционн восп-ние мочеполовых путей или кишечника => у некоторых больных процесс переходит во

2. вторую (острую) фазу, характеризующ развитием периферич артрита, который у носителей HLA-B27 наблюд хронизация процесса с развитием наряду с периферическим артритом сакроилеита и спондилита.

При периферическом артрите преобладает активация CD4+-Т-л, а при поражении крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника - CD8+-T-л.

При спондилоартропатиях в основе сакроилеита, спондилита и дактилита в основе лежит не синовит (как при ревматоидном и других воспалительных артритах), а энтезит => анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, а возможно, и поражение аорты.

Классификация

Основные критерии

1. Артрит (два признака из трёх).

• Ассиметричный.

. Моно- или олигоартрит.

• Поражение нижних конечностей.

2. Предшествующая инфекция (один признак из двух).

• Энтерит (диарея в теч 6 нед, предшеств артриту).

• Уретрит (дизурия в теч 6 нед, предшеств артриту).

Дополнительные критерии

(один признак из двух)

1. Доказательства «триггерной» инфекции.

• “+” результаты соскоба мочеиспускательного канала или ШМ на Chlamydia trachomatis.

• “+” результаты бактериологического иссл-ия кала на энтеробактерии.

2. Доказательства стойкой инфекции в синовиальной оболочке (“+” результаты иммуногистологических исследований).

• “+” ПЦР на Chlamydia trachomatis.

Дополнительная классификация

• Урогенный или энтеропатический артрит.

• Острый (длит < 6 мес) или

хронический (длит > 6 мес) реактивный артрит.

Критерии исключения

• Следует исключить другие ревматические заболевания.

• Определённый реактивный артрит - первый или второй основной критерий и какой-либо дополнительный критерий.

• Вероятный реактивный артрит - первый и второй основные критерии в отсутствие дополнительных критериев или один основной и один или несколько дополнительных критериев.

Клиника

связь с инф / ч/з 2-6нед после стихания ее остр проявл

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

• постпен нараст боль

• скованность нечетк локализ в нижн ч спины, ягодицах / гр кл

• в нач заб: одностор и периодические => двусторонние и постоянные

• острый хар-р

• усилив при кашле, резких поворотах туловища, наклонах

• усиление в покое, в ночное время, в ранние утренние часы, ⬇️ при физ нагр

у некоторых:

• боли отсуств

• преоблад скованность

у других преобл корешков боли

иногда превалирует:

• двусторон пор-е плечевых, тазобедренных, реже - грудино-ключичных суставов.

артрит:

• начало острое

• припухлость,

• гиперемия кожи над суставами

• асимметрично

• преим - нижн конечностей (коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп), резже - плечевые, грудино-ключичн, височно-нижнечелюстные

ЭНТЕЗОПАТИИ

энтезис - место прикрепл связки, сухожил-я / сустав капсулы к кости.

могут затрагивать:

• крестцово-подвздошные суставы,

• связочный аппарат межпозвоночных дисков,

• рёберно-грудинные сочленения,

• лобковый симфиз,

• область прикрепления связок к остистым отросткам позвон-ков,

• гребни подвздошных костей

• вертелы бедренных костей,

• надколенники,

• ключицы

• особенно пяточные кости (ахиллодиния, подошвенный фасциит) и др.

энтезиты

тендосиновиты (ахиллодиния, подошв фасциит) + выраж болев с-н, затрудняющ ходьбу

ОСМОТР БОЛЬНЫХ

1. “поза просителя” (фиксиров сгиб позвоночника), обусл шейно-грудн кифозом

2. нарушение подвижности различных отделов осевого скелета

Специал приемы осмотра бол-го:

• определ повижности шейн отдела позвоночника - симптом “подбородок-грудина” => прижатие подбородка к грудине =>в норме - соприкасаются

• симптом Форестье => плотно прижаться спиной к стене => измеряют расстояние м/у стеной и затылком -> опред выраженность шейного кифоза

• симптом Отта => определ подвижн грудн отдела позвоночника => нащупывают остистый отросток I грудн позвонка => отмеряют вниз по линии остистых отростков 30см => затем просят максим согнуть спину => заново измеряют (при огранич подвижности <35см)

• выявл ригидности грудного отдела => симптом “дискообразного отдела” => достать руками пол при полностью разогнут коленн суставах

• опр экскурсию грудн кл => оценив по разнице в окружн гр кл на макс вдохе и макс выдохе => на ур-не 5 м/реберн промежутка => при анкил спондилите <5см

• симптом Томайера => подвижн поясничн отд позвоночника => достатать кончиками пальцев до пола (колен сустав разогнут) => измер растоян м/у кончиками пальцев и полом

• симптом Шобера => нащупыв остист отросток 5 поясн повзонка => отмечают расстояние 10 см кверху => просят максим согнуть спину в пояснич отделе => заново измеряют данное расстояние (до метки) (если увелич < 4см, то огранич подвижн

• тесты Кушелевского-Патрика - при пораж крестцово-подвздошных сочленений:

1. повял болей при надавл на гребни подвздошн костей в пол на боку и на спине.

2. пац на спине, одну ногу сгиб макс в колен суставе => пятку устанавл на передн пов-ти колен сустава другой, не согнутой ноги => при надавл одной рукой на согнут коллен суст => другой на гребень подвзд кости => с противопол стороны -боли (месте отведенной ноги) => поражение крестцрвр-подвзд сочл

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ И СО:

• безболезн эрозии СО полости рта, половых органов (кольцевидн балантит)

• кератодермия - типичн пораж кожи, напомин псориатич бляшки, сопровожд шелушением

• пор-е ногтей (ониходистрофия)

• кожи (кератодермич псориазиформные высып на туловище)

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Поражения глаз:

• остр передн увеит (остр ирит / иридоциклит) => 1стор, рецидивирующее, проявл болями, фотофобией, нар зрения

• мб предшествовать пор-ю суставов

Пораж ССС:

• аортит восх отд АО => дилат => нед АО клапана

• фиброз субАО отделов => наруш провод => полная поперечн блокада ❤️

Поражение 🫁:

• медленопрогресс фиброз верхушек легких (апикальный)

• мб присоед вторичн инф

• мб обр-е полостей

Поражение почек:

• IgA- нефропатия

• амилоидоз

Неврологич нарушения:

• синдром “конского хвоста”=> в рез поражения тверд мозгв обол => наруш тазов орг, подвывх атлантоосевого сустава => сдавл СМ

Поражения глаз:

• конъюнктивит => увеит

Поражение почек:

• легк протеинурия

• микрогематурия

• асептич пиурия

• редко - гломерулонефрит

• IgA нефропатия

ССС:

редко

• умер перикардит

• миокардит

• нар ритма и провод

при тяж и рецидив теч:

• аортит

• АО нед

Н.С:

• радикулит

• периф неврит

• нцефлопатия

Диагностика.

ЛАБ ИССЛ-Я

КАК,БАК:

⬆️ СОЭ

⬆️ СРБ

нормоцит нормохром анемия

➕ HLA-В27 АГ

=коррелирует с тяж заб

синовиал жидкость: признаки воспаления

ОАК:

⬆️Лей (10-15)

⬆️СОЭ

⬆️CРБ

хронич фаза -> нормохр нормоцит анемия

ОАМ:

⬆️Лей (незначит)

особенно при 3х стакан пробе

БАК:

нос-во HLA-В27 - чаще при хронич/рецив теч + ассоциир с разв сакроилеита, спондилита, ирита, аортита.

Синовиал. жидкость:

-⬇️низк вязкость

-плохое обр-е муцинового сгустка

-⬆️Лей (5000-10.000 в 1мм3

- с преобл с/я Лей

-⬆️ Б, комплемента

ИНСТРУМ ИССЛ-Я

Rg крестцово-подвздош сочленений (ранние изм-я) и позвоночника (поздние):

-для выявл сакроилеита Rg костей таза => в проекции Фергюсона (прям проекц с камерой, установл под углом 25-30гр в головном направл)=> крестец не перекрыв подвздошную кость

-на ран стадиях:

• размытость контуров

• псевдорасширение суставн щели (св с субхондрал остеопрозом)

• => субхондрал эрозии

• сужение =>полное исчезновен (анкилоз) сустав щели

-эрозия верхн и нижн передн углов тел позвоночника => исчезновение норм вогнутости позвонков => оссификация передней продольной связки (заполняющ нормал вогнутость м/у 12грудн и 1поясн позвонками) => симптом квадратизации позвонков => затем м/у позвонками обр костные мостики (синдесмофиты) => формир позвоночник по типу “бамбуковой палки”

Rg перефирич суставах:

-признаки жнтезопатии => очаги деструкции в местах прикрепл связок к оститстым отросткам, гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей, надколенникам, ключицам и особенно пяточным ко- стям (ахиллодения и подошвенный фасциит).

Rg

-признаки сакроилеита менее вырж, чем при Бехтерева

-пор-е позвоночн не возникает

-форм немногочисл грубых асимметрич паравертебрал оссификаций

Rg - изм-я в периф суставаах, признаки энтезопатий - не отлич от Бехтерева

ДИАГНОСТИЧЕКИЕ КРИТЕРИИ

Клинические критерии:

• нал в анамнезе воспалител болей в спине или поясничной области.

Воспалител боли- боли с постепен началом у больных < 40 лет, длящиеся >= 3 мес, сопровожд утренней скованностью, усиливающ в покое и ⬇️ при физич упр-ях.

• Огранич движений в поясничн отделе позвоночника в сагиттал и фронтал плоскостях.

• Огранич подвижности грудной клетки (разница окружности грудной клетки на вдохе и выдохе < 2,5 см на уровне IV межреберья с поправкой на возраст и пол)

Рентгенологические критерии:

• Двусторонний сакроилеит II-IV стадии.

• Односторонний сакроилеит III-IV стадии.

Диагноз : 1 клин + 1 рентген

Тест на HLA-B27 в качестве дополнения.

Дифф диагностика

Анкилозирующий спондилит следует предполагать у всех лиц < 40 лет при наличии болей и скованности воспалительного характера в спине.

Дифф:

• По сравнению с другими серонегативным артропатиями для анкилозиру-ющего спондилоартрита характерны симметричность сакроилеита и распространение патологического процесса на все отделы позвоночника.

. Гиперостоз Форестье (оссификация связок позвоночника у пожилых лиц) отличается отсутствием воспалительной активности, отсутствием сакроилеита и изменением высоты межпозвоночных дисков.

• При остеохондрозе позвоночника боли усиливаются после физических нагрузок, сгибание в сагиттальной плоскости не ограничено, воспалительные изменения в крови отсутствуют, сакроилеит не развивается.

НПВС

индометацин (на ночь)

диклофенак

мелоксикам (ЦОГ-2)

! дают обостр диспептич симптомов !

ГКС

местно - в обл крестцово-подвзд сочленений

при увеите - ретробульбарно

Сульфосалазин

Азатиоприн

Метотрексат

Анкилозир

Реактивн

отказ от 🚬

сохр правил позу в вертик пол тела

спать на жестких матрасах

спать на спине / животе

ежедневно физич и дых упр

массаж

гидротерапия

плавание в бассейне

А/Б при хламидийн артрит:

1мес,

ч/з 1-3мес - повт иссл-я

4:

докси 100мг

метациклин 300мг 3рвд

азитро 1г 1йдень, далее 0,5г 1рвд

пеницил и цефалоспор ❌ (тк хламидия устойчива)

хир леч:

-при тяж ф деформ тазобдер с, позвоночника, подвывихе атлантоосевого суст

-при полн АВ-бл => имплантация искусств водителя ритма

-при АО нед - протезирование

Противогрибков преп

нистатин 500.000ЕД 4рвд