Показания к хирургическому лечению сепсиса и его особенности.
Подготовила: студентка 7 фак. 19-ЛД-32/1
Показания к хирургическому лечению:
●При диагностике у пациента тяжелого сепсиса (2 и более симптома ССВР + 2 и более балла по шкале SOFA + источник инфекционного процесса
●И/или уровень прокальцитонина более 2 нг/мл =>
основные усилия должны быть направлены на верификацию возможного источника инфекционного процесса и пути его санации.
●Некротизирующие формы инфекции мягких тканей.
○явлются одной из самых тяжелых жизнеугрожающих хирургических инфекций, характеризуется быстропрогрессирующим некрозом поверхностной фасции, подкожной клетчатки и мышц, сопровождается развитием полиорганной дисфункции, тяжелого сепсиса вплоть до шока.
○Возбудителями являются, как правило, смешанная флора, ассоциация аэробных и анаэробных микроорганизмов.
Классификация по типу возбудителя
Некротизирующая инфекция I типа.
●Анаэробные Гр+ кокки рода Peptostreptococcus в ассоциации с такими бактериями, как Гр- палочками рода Bacteroideso Fusobacterium, Proteus,Klebsiella, Ps. aeruginosa, Acinetobacter и Гр+ кокками Staphylococcus spp, Enterococcus spp.
Некротизирующая инфекция II типа.
●Гемолитический стрептококк группы А, с возможной ассоциацией с Staph.aureus.
●Характеризуется фульминантным течением, развитием септического шока и полиорганной недостаточности, а также высокой летальностью до 80-100%.
Некротизирующая инфекция III типа.
●Clostridium spp., чаще всего выделяют Cl. perfringens, а также Cl.oedematiens, Cl. septicum. Эти грамположительные анаэробные спорообразующие бактерии характеризуются развитием классического клостридиального мионекроза.
Риск развития некротической инфекции определяется:
1.Близостью раны к местам естественного обитания анаэробов - полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние дыхательные пути, промежность, нижние конечности;
2.Нарушениями магистрального кровообращения (признаки некомпенсированной ишемии конечностей);
3.Характером раны/травмы: обширный дефект, повреждение костей, загрязнение землей, наличие инородных тел и гематом.
4.Наличием сопутствующей патологии (сахарный диабет, онкопроцесс, алкоголизм, наркомания, цирроз печени, другие хронические заболевания) или особенностей образа жизни (повышенный стресс, избыточное или недостаточное питание).
5.Длительный прием лекарственных средств (НПВС, гормонотерапия, иммунодепрессанты).
Хирургическая тактика:
1.Операция по поводу некротизирующей инфекции следует выполнять в условиях или региональной анестезии двух- или трехврачебной бригадой.
2.Дифференцированный подход к объёму оперативного вмешательства:
А.При изолированном поражении слоёв (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы):
○Рассечение мягких тканей широкими разрезами до верификации пределов здоровых тканей, кровоточа-щих, но с соблюдением тщательного гемостаза
○удаление нежизнеспособных тканей — подкожной клетчатки, фасций, мышц, свободно лежащих костных отломков
○открытая и подкожная фасциотомия
○рыхлая тампонада раны салфетками с антисептическими растворами (как пример, бетадин, 3% перекись водорода, диоксидин, лавасепт и другие).
Б.При септическом шоке
●выполняются широкие разрезы до здоровых тканей
●минимальный объем некрэктомии
3.При тотальном поражении тканей с угрожающим жизни состоянием — ампутация конечности.
●Использование жгута запрещено
●Культя не ушивается, ведется открыто
4.При наличии переломов костей — после выполнения некрэктомии рассмотреть вопрос способа фиксации переломов.
5.При обширном поражении промежности для улучшения раневого процесса допустимо наложение колостомы.
6.При обширном поражении тканей мошонки допустимо накладывание эпицистостомы.
Послеоперационный период:
- Как правило, первые 48-72 часа и далее (исходя из клинической картины) требуют ежедневные перевязки с участием анестезиологической бригады, с целью определения отсутствия распространения инфекционного процесса и допол-нительной некрэктомии.
—По мере ликвидации инфекционного процесса допустим переход от растворов антисептиков на использование водорастворимых / жирорастворимых мазей, атравматических повязок с учетом фазы раневого процесса.
—В качестве местной терапии с учетом чувствительности допустимо использовать бактериофаги.
—Вакуум-терапию в раннем послеоперационном периоде допустимо использовать только в специализированных учреждениях до получения доказательных данных.
-Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.
-В случае верификации Гр положительных палочек в мазках отпечатках, последние выполняются 1 раз в 2-3 дня до полной уверенности в эрадикации возбудителя.
