6 курс / Судебная медицина / Ответы на вопросы / Ответы на вопросы

прав пациента; незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, искусственного прерывания беременности, медицинской стерилизации; Судебномедицинская экспертиза дефектов в оказании медицинской помощи незаконное привлечение в качестве объекта к биомедицинскому исследованию, принуждение к участию в биомедицинском исследовании; пропаганда методов диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочные испытания; сознательное побуждение больного к эвтаназии и (или) осуществление эвтаназии; коммерческая деятельность в отношении купли-продажи органов и (или) тканей человека; принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации; незаконное занятие медицинской деятельностью, народной медициной (целительством); нарушение клятвы врача; разглашение врачебной тайны; недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей (причинение вреда здоровью или смерть). Правонарушения медицинских работников по степени общественной опасности подразделяются на преступления, влекущие за собой уголовную ответственность, и на противоправные проступки (гражданские, административные и дисциплинарные), не предусмотренные УК РФ.

несчастный случай в медицинской практике —

неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, при условии абсолютной правильности действий врача; врач не мог предвидеть развитие неблагоприятного исхода, а следовательно, и предотвратить его при самом добросовестном отношении к своим обязанностям (смерть при даче наркоза, смерть на операционном столе от психического или эмоционального шока, смертельные исходы при введении терапевтических доз некоторых лекарственных веществ, а также лечебных сывороток врачебная ошибка — добросовестное заблуждение врача в своих суждениях и действиях в отсутствие элементов небрежности, легкомыслия и медицинского невежества. Различают объективные и субъективные ошибки. Объективные врачебные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации врача, а обусловлены: несовершенством врачебных знаний об этиологии, патогенезе и критериях диагностики патологических процессов; несовершенством существующих методов диагностики и лечения, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания или локализация патологического процесса, его редкость, молниеносное или бессимптомное течение, сочетание заболеваний); недостаточной оснащенностью диагностической и лечебной аппаратурой, специалистами и лекарствами, отсутствием достаточного времени для обследования больного, тяжелым состоянием больного

(глубокая кома). Субъективные врачебные ошибки определяются

недостатком практического опыта и квалификации врача, в том числе в сфере иных врачебных специальностей, чем его собственная, или при особо тяжелых заболеваниях и их формах, требующих высокотехнологичных методов диагностики и лечения, которыми рядовой врач не владеет, а также особенностями его психофизиологического состояния — болезни, крайнего переутомления. Врачебная ошибка не является юридической категорией. В действиях врача, приведших к врачебной ошибке, не содержится признаков преступления, т. е. общественно опасных деяний в форме действия или бездействия. Врачебные ошибки

можно разделить: на диагностические; в назначении и осуществлении лечения; на организационные; деонтологические.

●При оценке причин неблагоприятных исходов экспертиза должна исходить из объективных возможностей врача определенной квалификации, и если она не позволяет ему разобраться в атипично протекающем заболевании, он обязан пригласить другого специалиста для консультации и обеспечить больному правильное лечение. С врачей не снимается ответственность за проведение мероприятий по диагностике и лечению болезней, относящихся к другим областям медицины. Например, врач-терапевт при подозрении на гинекологическое заболевание обязан пригласить для консультации акушера-гинеколога. Статья 293 УК РФ

"Халатность".

Халатность – неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

9. Особенности медицинской этики и деонтологии в судебномедицинской экспертизы.

Судебно-медицинская деонтология изучает причины неблагоприятных исходов в медицинской практике. Судебная медицина занимают одно из центральных системообразующих мест в сложном процессе формирования

личности врача, включающем в себя специфические особенности воспитания, медицинского обучения и самоусовершенствования. Особенности медицинской этики и деонтологии в области судебной медицины и патологической анатомии заключаются, прежде всего, в характере профессиональной деятельности. От возможности быстро и четко выполнить сложную задачу по выяснению причины смерти, морфологического субстрата болезни и танатогенеза зависит установление объективной картины болезней в целом и

научный контроль ошибок диагностики и лечения, профилактика болезней, совершенствование лечебных мероприятий. Кроме того, медицинские работники бюро при осуществлении своей профессиональной деятельности должны обладать необходимыми моральноэтическими качествами, исключающими проявление правового и нравственного нигилизма, незнание гуманистических традиций или циничное пренебрежение ими. Этика эксперта, патологоанатома определяется процессуальными нормами Уголовного процессуального кодекса РФ. Так, не допускается участие эксперта при проведении экспертизы в случае установления заинтересованности с его стороны в исходе дела по личным, родственным или иным мотивам. К тому же, эксперт, патологоанатом при даче заключения несет за него личную и полную ответственность в социальном, профессиональном и морально-нравственном отношении. Врачебная тайна в судебной медицине является особой проблемой, поскольку она затрагивает интересы не только умершего больного и его родственников, но и живых пациентов, которым проводятся биопсийные исследования. действия не должны нанести вреда ни памяти умершего, ни его родственникам. «Этический кодекс российского врача" (1994) и «Кодекс врачебной этики> (1997) четко определяют, что смерть пациента не освобождает от обязанности хранить врачебную тайну, если больной при жизни не распорядился иначе

10. Умирание и смерть УМИРАНИЕ — последовательно развивающийся процесс

прекращения жизнедеятельности организма в терминальном состоянии, предше494 Судебная медицина ствующий наступлению биологической смерти; характеризуется постепенным угасанием функций различных систем, органов и тканей, протекающим в порядке, обратном их созреванию в филогенезе.( Стадии - 1. Предагональное состояние, 2. Терминальная пауза, 3- агония,4- клиническая, 5- биологическая)

Смерть человека — это процесс необратимого прекращения деятельности коры головного мозга.

Судебно-медицинская классификация смерти: по категории — насильственная (от воздействия факторов внешней среды) и ненасильственная (от заболеваний, старческой дряхлости или физической недоразвитости).

Категорию смерти устанавливает врач, поскольку от решения этого вопроса зависит, на какое исследование — судебно-медицинское или патологоанатомическое — надо направлять труп и допустим ли отказ от вскрытия. Окончательно категорию смерти устанавливает врач, выдающий Медицинское свидетельство о смерти; по роду (только для насильственной смерти): убийство,

самоубийство, несчастный случай. Род смерти устанавливают юристы, поскольку в основе установления рода находится умысел,

а медицинских критериев для его диагностики не существует; по скорости наступления (темпа умирания) смерть подразделяют на быструю, наступающую мгновенно, внезапно, без атонального периода, и медленную, сопровождающуюся агонией, длящуюся несколько минут или часов (иногда больше).

Под причиной смерти понимают основное повреждение (заболевание), которое само или через свои осложнения привело к смерти. Найти конкретное повреждение (заболевание), которое привело к смерти самостоятельно или через ряд вызванных им же функциональных нарушений, и означает, что причина смерти установлена.

Непосредственные причины смерти при повреждении:

1)само повреждение – при грубых разрушениях тела или грубых повреждениях жизненно важных органов;

2)острая кровопотеря – у взрослого человека потеря 2–2,5 л крови смертельна;

3)шок – возникает как реакция организма на травму;

4)рефлекторная остановка сердца – возникает после травмы рефлексогенных зон: ударов в область сердца, эпигастральную область, ударов или давления на синокаротидную зону, при сильных сотрясениях тела;

5)аспирация крови – возникает при пересечении крупных сосудов шеи и гортани, переломах основания черепа;

6)сдавление органов кровью – возникает при кровотечениях в полость перикарда (тампонада сердца), при кровоизлияниях над и под твердую оболочку головного мозга; при пневмотораксе;

7)сдавление органов воздухом – возникает при пневмотораксе;

8)эмболия – закупорка сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, инородными телами, оторвавшимися тромбами и вследствие этого поражение жизненно важных центров головного мозга;9) травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром) – возникает при длительном сдавлении большого объема мышечной ткани;

10)острая почечная недостаточность – возникает при отравлениях некоторыми ядами, при обширных термических ожогах, при крашсиндроме;

11)острая печеночная недостаточность;

12)вторичные расстройства внутриорганного кровообращения – прежде всего внутримозгового кровообращения;

13)инфекционные осложнения.

Вероятные признаки смерти:

1)неподвижность тела;

2)бледность кожных покровов;

3)отсутствие реакции на звуковые, болевые, термические и другие раздражения;

4)максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

5)отсутствие реакции роговицы глазного яблока на механическое воздействие;

6)отсутствие пульса на крупных артериях, особенно на сонной артерии;

7)отсутствие сердцебиения – по данным аускультации или электрокардиографии;

8)прекращение дыхания – нет видимой экскурсии грудной клетки, зеркало, поднесенное к носу пострадавшего, не запотевает.

Достоверные признаки смертиНаличие достоверных признаков смерти свидетельствует о развитии необратимых физических и биохимических изменений, не свойственных живому организму, о наступлении биологической смерти. По выраженности этих изменений определяется время наступления смерти. Достоверные признаки смерти по времени проявления делятся на ранние и поздние.

11.Трупные изменения: Ранние и поздние

РАННИЕ:

1).Охлаждение трупа — посмертное падение температуры тела умершего до температуры окружающей среды. Достоверным признаком смерти является понижение температуры в прямой кишке до 25 °C и ниже.

2).Трупное высыхание связано Быстрее всего высыхают места, где нет рогового слоя: склеры, красная кайма губ, кожа мошонки и головки полового члена, поверхность ссадин, как прижизненных, так и посмертных. Если глаза трупа открыты, то через 4–5 ч после смерти роговица мутнеет, а на склерах вследствие высыхания образуются буроватые пятна в виде полосок или треугольников, обращенных вершиной к углу глаза (пятна Ларше).

3).Трупное окоченение развивается не только в скелетной мускулатуре, но и во многих внутренних органах (сердце, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь и т. д.), имеющих гладкую мускулатуру.сохраняется 2–3 суток, после чего наступает его разрешение из-за активации процесса гниения белка актомиозина в мышцах. Этот белок вызывает сокращение мышц. Разрешение трупного окоченения происходит также сверху вниз. 4).Пергаментные пятна — посмертные участки высыхания кожи желтоватого или бурого цвета

5).Посмертное размягчение глаз (посмертное снижение внутриглазного давления) — снижение упругости оболочек и объема глазных яблок трупа.

6). Образование трупных пятен и гипостазов во внутренних органах можно связать с тем, что при прекращении кровообращения кровь стекает по сосудам в нижележащие отделы

тела, просвечивая через кожу и постепенно подвергаясь гемолизу. Стадии: I — гипостаз (натек). Образуется через 2–4 ч после смерти и длится в среднем 8–12 ч. синюшно-багровые пятна, полностью исчезающие при надавливании пальцем,II — стаз (диффузия). В этой стадии плазма выходит из сосудов в окружающие ткани, а кровь в сосудах сгущается. При надавливании пальцем пятна бледнеют, но не исчезают совсем. III — имбибиция---не изменяются интенсивность окраски трупных пятен при надавливании и их локализация при переворачивании трупа. В среднем имбибиция развивается к началу 2-х суток посмертного периода.

ПОЗДНИЕ:Поздние трупные изменения резко меняют внешний вид трупа. Начало их отмечается в период проявления ранних трупных изменений. Но внешне они проявляются позднее, часть – к концу 3- х суток, другие – спустя месяцы и годы.

В зависимости от сохранения индивидуальных признаков человека и повреждений на трупе поздние трупные изменения делят на типы:

1)разрушающие – гниение;

2)консервирующие: жировоск, мумификация, торфяное дубление, замерзание.

При консервации изменяется внешний вид, но в определенной степени сохраняются индивидуальные черты и повреждения.

12. Установление давности наступления смерти.

Трупные пятна в стадии гипостаза появляются спустя 1-3 ч после смерти; в период с 2-4 до 12—14 ч трупные пятна при надавливании на них полностью исчезают и через некоторое время восстанавливают свой первоначальный цвет. В стадии диффузии, которая ориентировочно продолжается с 14 до 24 ч, трупные пятна бледнеют при надавливании и значительно медленнее восстанавливают свою окраску и, наконец, после 24 ч они не изменяют свой цвет. Эта закономерность позволяет ориентировочно определить давность смерти.

Мышечное окоченение в скелетной мускулатуре обычно определяется через 2—4 ч после наступления смерти и окончательно формируется к 24 ч. Начиная с 3-х суток, наступает его разрешение. Следовательно, отсутствие мышечного окоченения указывает, что смерть наступила в пределах первых 2—4 ч или после 3 сут.

Интенсивность охлаждения трупа зависит от многих причин, к

которым относятся масса трупа, выраженность подкожно-жирового слоя, наличие или отсутствие одежды, ее сезонность, а также температура окружающей среды и др. После 24—30 ч температура тела приближается к температуре окружающей среды.

Наиболее ранним признаком начинающегося высыхания трупа, по которому можно судить о времени наступления смерти, являются пятна Лярше, которые четко определяются в среднем через 2—3 ч после смерти.

Определение давности наступления смерти по степени выраженности гнилостных изменений трупа имеет весьма относительное значение. Однако по некоторым усредненным данным можно сделать предположительное заключение. Так, трупная зелень в подвздошных областях появляется приблизительно через 24—36 ч, начальные признаки гнилостной эмфиземы можно заметить по истечении 3 сут, выраженная эмфизема и окрашивание в зеленый цвет всей кожи живота определяются к 5 сут, появление гнилостных пузырей и грязнозеленый цвет всего трупа с отторжением эпидермиса наблюдается через 1 нед, выраженное гнилостное размягчение тканей трупа — к 3—4 мес.

13. Порядок и методика проведения исследования трупа:КРАТКОО

1),Наружное исследование трупа включает в себя:

осмотр и описание одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом; биологическую характеристику трупа; описание признаков внешности неопознанного трупа методом словесного

исследование повреждений; в необходимых случаях фотографирование и зарисовку их на контурных схемах частей тела человека; изъятие для лабораторных исследований мазков, выделений, наложений и

различных других объектов, выявленных при наружном исследовании трупа другие действия эксперта, обусловленные спецификой конкретного случая.

2).Внутреннее исследование трупа включает вскрытие минимум трёх по-

лостей (черепа, грудной и брюшной) и рассечение внутренних органов. Позвоночник и спинной мозг подлежат обязательному исследованию при наличии их повреждения или заболевания, а также при черепно-мозговой травме, дорожно-транспортных происшествиях, падениях с различной высоты.

Вскрытие полостей туловища осуществляют обычно срединным разрезом мягких тканей туловища рёберным ножом от верхнего края щитовидного

хряща до верхнего края лобкового симфиза (обходя пупок слева).Затем вскрывают брюшную полость.Вскрытие грудной клетки начинают с пересечения грудино-ключичных суставов с обеих сторон, для чего рёберным ножом производят дугообразные

разрезы в области суставов.До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают на месте. Отмечают правильность расположения органов, пороки их развития.

3).Посмертные изменения-Охлаждение,Трупные пятна,Трупное окоченение,Высыхание, Гнилостные изменения.

14. Техника исследования трупа (методики разрезов мягких покровов тела по Шору, Абрикосову)

Метод Абрикосова. Внутренние органы извлекаются и исследуются в виде пяти топографических комплексов: а) органы шеи с органами грудной клетки; б) кишечник; в) селезенка; г) печень с желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой; д) почки с надпочечниками, мочеточниками и органами малого таза.По методу Абрикосова Рекомендуется делать разрезы с каждой стороны шеи от сосцевидных отростков до рукоятки грудины.

Отсепарованный до нижней челюсти треугольный кожный лоскут отбрасывают на лицо трупа, и органы шеи широко открываются.

Для детального исследования надключичных, подмышечных и паховых областей А. И. Абрикосов рекомендует комбинированный разрез. При этом разрез по средней линии ниже пупка разделяют на два разреза, идущие в паховые области, и делают поперечно-полукружный разрез через грудную клетку по методу Лешке.

Метод Шора. Внутренние органы извлекаются из трупа единым органокомплексом и исследуются разрезами без отделения.

Для судебно-медицинских исследований рекомендуются методы Шора и Абрикосова, как обеспечивающие достаточную полноту и всесторонность исследования каждого органа. Определенным преимуществом метода Шора является сохранение анатомо-топографических связей между органами, что позволяет проследить направление раневого канала, распространение опухоли и др. болезненных процессов.

Извлеченные из трупа органы тщательно осматриваются, измеряются и взвешиваются. Отмечается их консистенция, кровенаполнение, выраженность рисунка, цвет, состояние крови в просветах рассеченных сосудов и в полостях сердца (жидкая, сгустки белые или красные), специфические запахи, характер содержимого в желудке и кишечнике, в матке и др. полостных органах, состояние слизистых и серозных оболочек, мышцы сердца, сосудистых стенок

15. Методы извлечения внутренних органов из полостей (метод Вирхова, Киари-Мареша, Лютеля, Шора, Абрикосова, Попова) Разновидности методов вскрытия трупа и извлечения внутренних органов.

1.Метод Абрикосова: внутренние органы извлекаются и исследуются в пяти топографических комплексах: органы шеи и грудной полости; кишечник; селезенка; печень, желудок, 12перстная кишка и поджелудочная железа; почки с надпочечниками, мочеточники, органы малого таза.

2.Метод Вирхова: каждый орган извлекается и исследуется отдельно.

3.Метод Киари-Мареша: внутренние органы вскрываются и исследуются на месте, без извлечения из трупа, и только после этого отсекаются и извлекаются для более детального осмотра.

4.Метод Лютеля: органокомплекс извлекается единым целым, после эвисцерации органы отсекаются и исследуются отдельно.

5.Метод Шора: внутренние органы извлекаются единым целым и исследуются без отделения от органокомплекса. После исследования орган может быть отделен для взвешивания (этот метод используется чаще всего

16. Основные цели и значения судебно-медицинского исследования лиц, умерших скоропостижно.

Внезапная (скоропостижная) смерть - смерть, наступившая быстро и неожиданно для окружающих, от молниеносно протекающего острого или скрыто протекающего хронического заболевания. В такой ситуации обычно возникает подозрение на насильственную смерть, для исключения которой проводится судебно-медицинское исследование трупа.

Задачи судебно-медицинского эксперта при внезапной смерти:

Исключение насильственной смерти.

Морфологическая диагностика причины внезапной смерти (основного заболевания и его осложнений).

При выявлении острых инфекционных заболеваний - принятие мер санитарно-противоэпидемиологического контроля.

17.Эксгумация и исследование эксгумированного трупа (поводы к проведению и особенности проведения исследования эксгумированного трупа.

Эксгумация трупа - извлечение трупа из места захоронения при необходимости его осмотра, проведения его экспертизы в ходе расследования уголовного дела.

Экспертиза эксгумированных трупов может производиться:

+

При захоронении трупа с признаками насильственной смерти или неопознанного без судебно-медицинского исследования.

Когда в ходе расследования или судебно-медицинского разбирательства выяснились дефекты экспертных выводов.

В случаях вновь выявленных важных обстоятельств, неизвестных при первичном исследовании трупа.

При обнаружении захороненного трупа с целью сокрытия или случайно (К, на огороде).

Археологические/строительные раскопки. Криминальные захоронения.

18.Исследование трупа новорожденного (понятия новорожденности, доношенности, зрелости плода). Пробы Галена и Бреслау.

Новорожденность - период от первого вздоха ребенка до 28 дней его жизни (ранее в СМ определениях период новорожденности исчисляли первыми сутками с момента рождения). В СМЭ при наличии достоверных данных о сроке жизни ребенка (в первую очередь, медицинских документов, указывающих на время родов и срок жизни) его в возрасте до 28 дней жизни считают новорожденным; при отсутствии документальных данных о возрасте ребенка - ребенок считается новорожденным только при наличии признаков недавних родов (фактически несколько первых суток жизни).

Доношенная беременность - беременность, которая закончилась родами при сроке от 37 до 42 полных недель (259-293 дня). Ребенок, рожденный между 28 и 37 неделями считается недоношенным, а рожденный до 28 недель — выкидышем. Переношенной считается беременность более 42 недель. +Зрелость - оптимальное функциональное и морфологическое развитие органов и тканей новорожденного, соответствующее сроку гестации доношенного ребенка. Последний может иметь признаки незрелости, когда те или иные морфологические и функциональные показатели соответствуют более ранним срокам внутриутробного развития.

Показатели, определяющие зрелость:

1) длина тела не менее 45 см и масса не менее 2500 г.

2) длина теменной кости по диагонали у зрелого новорожденного

ребенка равна 7,6 см, диаметр ядер Беклери (зоны окостенения в нижнем эпифизе бедра) не менее 0,5 см.

3)внутренние органы имеют массу, соответствующую сроку гистации

4)эластичная кожа с хорошо развитым подкожно-жировым слоем, пушковые волосы только в области лопаток и в незначительном количестве на плечах

5)на голове достаточно густые волосы длиной более 1 см

6)пупок находится на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением

7)хрящи носа и ушных раковин эластичный и упругие, ногти доходят до края ногтевых лож на пальцах рук и ног.

+8) у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек половая щель сомкнута и большие половые губы накрывают малые.

Плавательная желудочно-кишечная проба Бреслау основана на том, что заглатывание воздуха и проникновение его в пищевой канал младенца происходят с началом дыхательных движений. Если в желудке и кишках имеется воздух, и они плавают, значит, младенец живорожденный.

Плавательная легочная проба Галена-Шрейера основана на изменении плотности дышавших легких младенца по сравнению с недышавшими. Последние безвоздушны и плотны, поверхность их гладкая и однородная, они малого объема, располагаются в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность таких легких > 1 (1,05-1,06), поэтому они тонут в воде. На разрезе их ткань красноватая, малокровная. С началом дыхания и наполнения легких воздухом происходят их расправление, увеличение объема и уменьшение относительной плотности (< 1), поэтому легкие дышавшего младенца свободно плавают в воде. На разрезе их ткань становится пестрого, мраморного вида, при давлении выделяется не только кровь с поверхности разрезов, но и кровянистая пена. Проба считается положительной, если органокомплекс, отдельные доли и кусочки легких остаются на поверхности воды и свободно плавают. 19. Отличия судебно-медицинского исследования трупа от патологоанатомического.

Судебно-медицинскую экспертизу трупа назначают после возбуждения уголовного дела постановлением лица, производящего дознание, следователя, прокурора, судьи либо определением суда для установления причины насильственной смерти, наличия и механизма образования повреждений, а также для решения иных вопросов, изложенных в постановлении (определении) и не выходящих за пределы познаний эксперта. В прочих случаях установление причины смерти проводят в процессе судебно-медицинского или патолого-анатомического исследования