5 курс / Детская хирургия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Детской Хирургии 2025-2026 кафедра детской хирургии и ортопедии (зав. каф. Чепурной М. Г

Клиническая картина зависит от характера перелома и количества поврежденных позвонков.

Компрессионные переломы часто имеют недостаточно четкую симптоматику. Анамнестические данные не всегда помогают в диагностике. Однако указание па механизм травмы — падение на спину — позволяет заподозрить перелом.

Общее состояние, как правило, удовлетворительное. Ребенок жалуется на боли в спине, часто с точной локализацией. Болезненность усиливается при движениях, в покое не исчезает. При поражении грудного отдела позвоночника характерны жалобы на затрудненное дыхание.

Диагностика:

При осмотре обращает на себя внимание довольно типичная осанка ребенка: он сидит неестественно прямо, несколько откинув назад голову и корпус. В ряде случаев можно выявить некоторое увеличение кифоза или незначительную сколиотическую деформацию в области перелома.

Пальпаторно и путем перкуссии можно точно установить локализацию наибольшей болезненности, соответствующую поврежденным позвонкам. Если, положив пальцы на остистые отростки пострадавшего, медленно вести руку книзу, то на уровне повреждения в ряде случаев удается обнаружить чуть выступающий кзади остистый отросток, а вышележащий в этих случаях оказывается запавшим. Давление пальцем на этот остистый отросток всегда резко болезненно.

!Никогда не следует пользоваться приемом, при котором давлением на голову вызывается боль

вобласти повреждения. Диагностическая ценность этого метода у детей сомнительна, а при более серьезных повреждениях дополнительная осевая нагрузка может привести к осложнениям со стороны спинного мозга.

Каждого пациента с переломом позвоночника подвергают тщательному неврологическому обследованию.

Рентгенологическое исследование с целью установления окончательного диагноза следует проводить у всех детей, получивших травму позвоночника. Основной проекцией является боковая, так как при незначительной компрессии па передне-задней рентгенограмме патологию можно не выявить.

Главный признак компрессионного перелома —

снижение высоты тела позвонка, больше выраженное в переднем отделе.

Лечение:

Догоспитальный этап. Во время транспортировки назначаются анальгетики. Транспортировать больного с переломом позвоночника независимо от уровня повреждения следует в лежачем положении на жестких носилках в положении «на спине» с валиками в шейном и поясничном отделах позвоночника, либо «на животе» (рис.83).

Госпитальный этап.

Лечение неосложненных компрессионных переломов у детей проводят функциональным методом, который заключается в постоянном разгрузочном вытяжении, предупреждающем дальнейшую деформацию тел позвонков,

и лечебной гимнастике, укрепляющей мышцы спины.

Для этой цели ребенка укладывают на кровать со щитом с поднятием головного конца кровати на 25-30 см с помощью «подкроватников».

При повреждениях шейного отдела позвоночника до ΙV грудного позвонка включительно применяют вытяжение петлей Глиссона (рис. 84).

При локализации ниже Th4 указанного позвонка применяют вытяжение через подмышечные впадины при помощи ватно-марлевых лямок (рис. 85). В область среднефизиологических изгибов помещают мягкие валики, а на область поврежденного позвонка под выступающие остистые отростки – реклинатор в виде мешочков с песком. Реклинатор способствует созданию лордоза с распрямлением тела позвонка.

Вытяжение продолжается на протяжении 3-4 недель, затем вытяжение снимают, кровать приводят в исходное положение и продолжают постельный режим еще 2-3 дня с целью адаптации связочного аппарата.

После стихания острых болей (3–7-й день) проводят лечебную гимнастику: первые занятия начинают с легких общеукрепляющих активных движений конечностями и головой, обучают правильному дыханию. Через 2–4 дня вводят упражнения, направленные на укрепление разгибательной мускулатуры спины.

Все движения проводят в положении лежа на животе, вначале относительно легкие (поднимание головы,

плечевого пояса), постепенно (через 5 —6 дней) усложняя задачи (поднимание корпуса до пояса, разводя при этом руки, вытягивая их кзади, движения ногами, отведение выпрямленных ног в стороны и др.). Время занятий медленно увеличивают с 5—7 до 15—25 мин. К концу 3-й недели начинают занятия в положении лежа на спине.

Движения производят сначала поочередно одной ногой, затем обеими, поднимая и разводя конечности, имитируя ходьбу и пр. Вводят упражнения для корпуса, выгибая грудь кпереди, с опорой на локти, приподнимая таз и грудь и т.д. Осторожно начинают движения, требующие ротации позвоночника.

Перед выпиской больному накладывается гипсовый воротник Шанца, полукорсет или корсет, в

зависимости от локализации повреждения (шейном, грудном или поясничном отделах) сроком на 4

недели.

Постгоспитальный этап. После выписки из стационара ребенка ставят на учет у травматолога-

ортопеда и невропатолога в течение 1 года с освобождением от физических нагрузок. В домашних условиях лечебную физкультуру продолжают в течение 1 года, рекомендуют сон на жесткой постели, освобождают от занятий спортом. Рентгенологический контроль назначают через 6

месяцев. Школу разрешают посещать через 1—1,5 месяца.

23. Ожоги у детей. Классификации. Методы расчета ожоговой поверхности в детском возрасте.

Клиника в зависимости от тяжести ожога. Неотложная помощь при острой ожоговой травме.

Ожог (combustio) — повреждение тканей, вызванное воздействием высокой температуры,

химической, электрической, лучевой энергии. Термическая травма остается одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем детской хирургии.

По данным Всемирной организации здравоохранения, среди всех видов травм ожоги занимают третье место, уступая только дорожно-транспортным происшествиям, падениям с высоты, и

составляют 10–12%, из которых на долю детей приходится 3/4 случаев, 85% — пациенты до 5 лет.

Классификация:

По глубине (1960 г.):

В 1960 г. на XXVII Съезде хирургов СССР была принята классификация ожогов. Согласно ей все ожоги делятся на четыре степени, причем III степень подразделяется на А и Б (как учили на общей хирургии):

Но на II Съезде комбустиологов в

2009 г. поставлен вопрос о переходе на

МКБ-10. Необходимость этого была связана с тем, что де-юре в РФ должна применяться классификация глубины ожогов по МКБ-10, но де-факто, в

практической работе ожоговых центров (отделений) при оформлении всей документации, в том числе связанной с финансовой стороной,

продолжалась использоваться старая классификация.

По глубине (МКБ-10):

Методы расчета ожоговой поверхности в детском возрасте:

«Правило девяток» (Wallace A., 1951)

«Правило ладони» (Глумов И. И., 1953) – площадь ладони пострадавшего взрослого пациента равна 1% поверхности тела.

Площадь ожога у детей вычисляется с помощью широко известной

таблицы Ланда и Броудера (см. ниже):

На основе этой таблицы была создана электронная скица («schizzo»

эскиз, набросок)

Клиника в зависимости от тяжести ожога:

Ожоговый шок:

У детей первых 3 лет жизни при площади ожоговых ран 10% поверхности тела, а у пострадавших старшего возраста при поражении кожи более 15% поверхности тела с первых минут после травмы

развивается шок. Как правило, шок длится от 1 до 3 дней после травмы.

В первые часы после получения ожога дети возбуждены, остро реагируют на боль, кричат (эректильная фаза шока). Отмечается озноб, повышение АД, учащение дыхания, тахикардия. При тяжелом шоке температура тела может понижаться.

Через 2–6 часа после ожога у детей наступает торпидная фаза шока: ребенок адинамичен, заторможен, не предъявляет жалоб и практически не реагирует на окружающую обстановку. Для торпидной фазы характерна артериальная гипотония, частый нитевидный пульс, выраженная бледность кожных покровов, сильная жажда, олигурия либо анурия, в тяжелых случаях – рвота «кофейной гущей» из-за желудочно-кишечного кровотечения.

Ожоговый шок I степени развивается у детей при поверхностном поражении 10-20% площади тела; II

степени – при ожогах 20-60% поверхности тела; III степени - более 60% площади тела. Быстро прогрессирующий ожоговый шок приводит к гибели ребенка в первые сутки.

Ожоговая токсемия:

При дальнейшем развитии период ожогового шока сменяется фазой ожоговой токсемией, проявления которой обусловлены поступлением продуктов распада из поврежденных тканей в общий кровоток. В это время у детей, получивших ожоги, возможна лихорадка, бред, судороги, тахикардия, аритмия; в отдельных случаях коматозное состояние.

На фоне токсемии может развиться токсический миокардит, гепатит, острый эрозивно-язвенный гастрит,

вторичная анемия, нефрит, иногда – острая почечная недостаточность. Длительность периода ожоговой токсемии составляет до 14 дней, после чего при глубоких или обширных ожогах у детей наступает фаза септикотоксемии.

Ожоговая септикотоксемия:

При отказе от раннего хирургического вмешательства, направленного на восстановление утраченного кожного покрова, или при неадекватной инфузионной и антибактериальной терапии возможно бурное развитие гнойной инфекции в поврежденных тканях. В этот период отмечается отторжение некротических тканей с поверхности ран благодаря ферментам, выделяемым патогенной микрофлорой, обсеменяющей зону повреждения. Во внутренних органах формируются гнойные очаги инфекции, что свидетельствует о пониженной сопротивляемости организма. Клинически это проявляется всеми признаками, свойственными сепсису (в течение длительного времени держится гипертермия, выражена стойкая анемия, развиваются явления полиорганной дисфункции). Начавшаяся краевая эпителизация ран приостанавливается.

Пересаженные на ожоговые раны аутодермотрансплантаты лизируются, появляется обильное гнойное отделяемое с раневой поверхности. Уже через 2,0–2,5 нед после травмы ребенок заметно худеет. Здоровая кожа теряет свою эластичность. Истончается подкожно-жировая клетчатка, появляются пролежни. Больной истощается. Прогноз заболевания ухудшается. Помочь пострадавшему можно, лишь восстановив хирургическим путем утраченный кожный покров на фоне трансфузий крови и ее препаратов, а также адекватной антибактериальной, иммунотерапии и нутритивной поддержки, способствующих повышению сопротивляемости организма инфекции.

Неотложная помощь при острой ожоговой травме:

От своевременности оказания медицинской помощи детям с термической травмой, а также от ее качества на догоспитальном этапе во многом зависят как сроки выздоровления, так и исход ожоговой травмы. Так, если обожженным с обширными ожогами вовремя не ввести обезболивающие средства и не начать инфузионную противошоковую терапию непосредственно во время эвакуации, то явления шока могут возникнуть даже при небольших по площади ожоговых ранах, а течение травмы будет тяжелым и может сопровождаться такими осложнениями, как острая почечная недостаточность.

Прибывший на место происшествия персонал скорой медицинской помощи должен

последовательно выполнить следующие мероприятия:

Прекратить дальнейшее воздействие термического агента на кожный покров ребенка. В случаях ожога горячей жидкостью необходимо снять или при возможности облить прохладной водой одежду, пропитанную горячей жидкостью. Это препятствует прогреванию глубоколежащих тканей и распространению некроза на глубину. При ожогах пламенем необходимо погасить на пострадавшем огонь (сбить его с ног, если бегает) и прекратить горение одежды, укутав плотно горящий участок одеялом, пальто, облить холодной водой. Затем осторожно снять с пораженного одежду, не срывая прилипший к ней поврежденный эпидермис.

Предварительная оценка состояния пострадавшего: при осмотре в первую очередь следует оценить состояние витальных функций: дыхание, гемодинамику, сознание. Нарушение сознания может указывать на комбинированную травму, отравление СО и другими продуктами горения (при ожогах пламенем в замкнутом помещении). Необходимо особое внимание обратить на проходимость дыхательных путей и при выявлении нарушений обеспечить свободное дыхание. При подозрении на отравление СО и другими продуктами горения целесообразно наладить подачу

100%го кислорода через маску или носовой катетер. При диагностике нарушений витальных функций организма реанимационные предприятия проводятся в полном объеме. Для инфузионной терапии катетеризируется периферическая вена.

Клиническая практика свидетельствует о том, что адекватное обезболивание может быть достигнуто только при применении наркотических анальгетиков: 1% Промедол из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка. У детей старше 3 лет возможно использование Трамадола из расчета 1–2 мг/кг.

Можно комбинировать введение наркотических и ненаркотических анальгетиков. При локальных ожогах кожи следует ограничиться применением только Анальгином.

При обширных ожогах, когда констатируются клинические признаки шока или имеется угроза его развития, целесообразно провести весь указанный комплекс, вводя препараты внутривенно,

дополнительно используются глюкокортикоиды (гидрокортизон из расчета 3–5 мг/кг, преднизолон

1–2 мг/кг массы тела ребенка — разовые дозы). Назначение средств, стимулирующих сократительную функцию миокарда, показано лишь в случаях выраженной сердечной слабости (при умеренной тахикардии и падении АД).

Если ребенок получил термический ожог дома, то необходимо сразу же орошать ожоговую поверхность в течение 10 мин прохладной водой, температура которой должна быть не ниже 20 °C.

Нарушение теплового баланса является неотъемлемой частью шока. Именно поэтому необходимо создать максимальные комфортные условия для уменьшения потери тепла организмом ребенка. Для этого целесообразно согреть больного, что является существенной частью противошоковых мероприятий, необходимых в процессе оказания первой медицинской помощи на месте происшествия и подготовки пострадавшего к эвакуации.

Теплое питье дается при отсутствии рвоты дробно 5–10 мл с интервалом 5–10мин. Используются теплые солевые и щелочные растворы. Детям с явлениями шока при предполагаемом времени эвакуации не более 1 ч инфузионная терапия не требуется. Пациенты с клинической картиной шока нуждаются в противошоковой терапии, основой которой являются солевые растворы.

На месте происшествия могут проводиться и реанимационные мероприятия. Показаниями к ним служат брадикардия или остановка сердца, неадекватное дыхание или отсутствие дыхательных движений. Реанимационные пособия заключаются в проведении закрытого (наружного) массажа сердца и ИВЛ методами «рот в рот» или «рот в нос» или с помощью воздуховодов и дыхательных аппаратов.

Эвакуация пострадавшего с явлениями шока до ближайшей медицинской организации осуществляется специальным транспортом в сопровождении профессионально подготовленного медицинского персонала. Максимальное время эвакуации не должно превышать 1,5–2,0 ч.

24. Ожоговая болезнь в детском возрасте. Фазы течения. Принципы коррекции ожогового шока.

См. раздел «Клиника в зависимости от тяжести ожога» выше.

I. Ожоговый шок;

II. Ожоговая токсемия;

III. Ожоговая септикотоксемия.

Принципы коррекции ожогового шока:

Картина шока у детей первых 3 лет жизни характеризуется более тяжелым клиническим течением. При неадекватности проводимой противошоковой терапии возможны случаи рецидива шока. Он развивается у пострадавших этой возрастной группы при площади поверхностных ожогов

10% поверхности тела и более, а также при глубоких ожогах более 5% поверхности тела.

Инфузионная терапия, направленная на коррекцию гиповолемии, обеспечивает адекватную перфузию жизненно важных органов и позволяет предотвратить развитие ожогового шока.

Модифицированный расчет инфузионной противошоковой терапии: объём рассчитывается по формуле: 3 мл/кг × процент ожоговой поверхности.

Качественный состав противошоковой терапии представлен кристаллоидами (50% общего объема переливаемой жидкости) и 5% альбумином (50%). Ожидаемый темп диуреза — 0,75 мл/кг в час.

Важным фактором профилактики развития шока у детей с тяжелой ожоговой травмой является обезболивание на догоспитальном этапе. Адекватное обезболивание у детей может быть достигнуто только при применении наркотических анальгетиков, преимущественно фентанила внутривенно. Применение ненаркотических анальгетиков и оказание помощи без обезболивания приводят к сохранению выраженного болевого синдрома.

Клиническая практика свидетельствует о том, что возможно предотвратить развитие шока у обожженных в случае их госпитализации в стационар в течение первых 2 ч после травмы и проведения в то же время адекватной инфузионной терапии, направленной на нормализацию гемодинамических нарушений.

*Детям с явлениями шока при предполагаемом времени эвакуации не более 1 ч инфузионная терапия не требуется (странное суждение, т.к. здесь не учитывается время с момента получения травмы, тем более они сами говорят, что: «…необходим тщательный баланс между малыми и большими объемами, так как оба фактора приводят к прогрессированию шока и последующему развитию синдрома полиорганной недостаточности»).

25. Ожоговая болезнь в детском возрасте. Фазы течения. Методы лечения ожоговых ран в разные фазы ожоговой болезни.

См. раздел «Клиника в зависимости от тяжести ожога» выше.

I. Ожоговый шок;

II. Ожоговая токсемия;

III. Ожоговая септикотоксемия.

Методы лечения ожоговых ран в разные фазы ожоговой болезни:

Консервативные методы лечения:

I. Ожоговый шок: Методы его коррекции описаны выше.

II. Ожоговая токсемия: Лечение в этот период заключается в продолжении детоксикационной,

антибактериальной, заместительной, стимулирующей терапии.

III. Ожоговая септикотоксемия: Прогноз заболевания ухудшается. Помочь пострадавшему можно,

лишь восстановив хирургическим путем утраченный кожный покров на фоне трансфузий крови и ее препаратов, а также адекватной антибактериальной, иммунотерапии и нутритивной поддержки,

способствующих повышению сопротивляемости организма инфекции.

Хирургические методы лечения (преимущественно при глубоких ожогах):

Основным патогенетическим методом лечения пациентов с глубокими ожогами является восстановление утраченного кожного покрова в сроки, когда еще сохранены регенераторные способности организма и не развились инфекционные осложнения. У пострадавших этой группы главной причиной смерти служат дистрофические изменения в организме, возникающие раньше,

чем удается осуществить пластическое закрытие больших площадей гранулирующих ран. Только своевременное восстановление целостности кожного покрова способно прервать значительную перестройку нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, легочной, свертывающей систем, ЖКТ.

При хирургическом лечении пострадавших с обширными глубокими ожогами, как правило,

возникает необходимость этапных операций в виде кожной пластики из-за невозможности (дефицит неповрежденной кожи, увеличение раневой поверхности за счет донорских участков)

восстановления кожного покрова за одно оперативное вмешательство. Каждая последующая трансплантация собственной кожи, а также аллокожи приводит к усилению аутосенсибилизации,

ухудшающей приживление кожных трансплантатов. Замещение раневого дефекта осуществляется,

как правило, с использованием собственной кожи больного (аутодермопластика), заранее заготовленной и консервированной кожи донора — другого человека (аллопластика), обычно имеют в виду кожу, взятую от трупа или животных (ксенопластика или гетеропластика), чаще всего свиньи.

Начиная с 70-х гг. прошлого века при лечении пациентов с глубокими ожогами стала широко использоваться хирургическая некрэктомия, выполняемая в первые 72 ч с момента травмы. Данное оперативное вмешательство позволяет избежать развития тяжелых инфекционных осложнений,

являющихся основной причиной летальных исходов у пациентов с обширными ожогами кожи.

Иссечение некротических тканей в ранние сроки заболевания способствует сокращению сроков стационарного лечения, улучшению косметических результатов у пострадавших с глубокими поражениями тканей и снижению процента инвалидизации. Подобная тактика хирургического лечения успешно реализована в практической деятельности ожоговых отделений РФ.

Вид хирургической некрэктомии напрямую зависит от глубины ожоговых ран. Так, при ожогах кожи III степени применяется тангенциальная (удаление происходит послойно, по касательной к здоровым тканям) некрэктомия, заключающаяся в послойном иссечении нежизнеспособных тканей до глубоких слоев дермы с одномоментной аутодермопластикой свободными, расщепленными,

перфорированными или цельными трансплантатами при локализации ран в косметически значимых областях (лицо, шея, воротниковая зона, кисть) и в функциональных зонах, в области суставов.

26. Дисплазия тазобедренных суставов. Формы дисплазии. Группы риска. Клинические симптомы дисплазии у новорожденных. Организация раннего выявления врожденного вывиха бедра.

Врожденный вывих бедренной кости — диспластическое заболевание опорно-двигательного аппарата. Порок развития распространяется на все элементы тазобедренного сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой — и заключается в недоразвитии этих структур.

Заболеваемость врожденным вывихом бедренной кости составляет от 2 до 6 на 1000 детей. У

девочек эту патологию отмечают в 4–7 раз чаще, чем у мальчиков.

На сегодняшний день врожденный вывих бедра остается заболеванием, этиологию которого объясняют гипотетически. Различные заболевания беременной (недостаток витаминов,

эндокринные расстройства), факторы окружающей среды (ионизирующее облучение, инфекции)

могут поражать крупномолекулярные клетки хромосом, способствуя проявлению тератогенного действия. Абсолютно доказанным этиологическим моментом можно считать наследственный фактор, передаваемый по женской линии.

Несмотря на существование алгоритма раннего выявления детей с врожденной патологией тазобедренных суставов, 12–16% больных нуждаются в оперативном лечении в результате поздней диагностики или вследствие безуспешности консервативного лечения вывиха в связи с глубоким недоразвитием элементов сустава.

Группы риска:

Такие факторы, как «наличие дисплазии суставов у родителей», «тазовое предлежание», «крупный плод», «деформация стоп», «токсикоз беременности», в особенности у девочек, должны настораживать в плане возможной врождённой патологии суставов. Риск врождённой патологии тазобедренного сустава в этих случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей, даже если ортопедическая симптоматика отсутствует, относят к группе риска по врождённому вывиху бедра.

Классификация врождённого вывиха бедра:

●Незрелость тазобедренных суставов — пограничное между нормой и патологией состояние. Основной контингент пациентов — недоношенные незрелые дети, но патологию также можно встретить у детей, родившихся в срок. Клинически может протекать бессимптомно, но при УЗИ отмечают незначительные изменения крыши вертлужной впадины (уплощение, скошенность наружного костного края).

●Предвывих — минимальная степень выраженности диспластического процесса,

затрагивающего только крышу вертлужной впадины.

●Подвывих — патологическое изменение как вертлужной впадины, так и проксимального отдела бедренной кости. Частично головка бедренной кости находится во впадине, частично — вне ее.

●Вывих — крайняя степень выраженности

дисплазии. Полная дислокация головки бедренной кости

из вертлужной впадины.