5 курс / Детская хирургия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Детской Хирургии 2025-2026 кафедра детской хирургии и ортопедии (зав. каф. Чепурной М. Г

7. Кефалогематома. Клиника, диагностика, лечение. Возможные осложнения, их профилактика и

коррекция.

Кефалогематому (кровоизлияние в поднадкостничное пространство) встречают в 0,1–1,8%

случаев. Кефалогематома может возникнуть при спонтанных родах либо вследствие применения инструментальных пособий, например при неправильной технике вакуум-экстракции плода.

Клиническая картина и диагностика:

При осмотре головы ребенка чаще в области одной из теменных костей обнаруживают тестоватой консистенции зыблющуюся припухлость, не выходящую за пределы одной кости свода черепа. Кожа над ней не изменена. При ощупывании опухоли определяется флюктуация, а у основания — окружающий ее плотный вал. Субпериостальные гематомы могут быть как единичными, так и множественными, различного размера.

Излившаяся под надкостницу кровь, как правило, рассасывается в сроки до 2–3 нед после рождения. В части случаев большие кефалогематомы инкапсулируются, организуются и обызвествляются.

Подлежащая внутренняя пластинка кости под давлением организовавшейся гематомы истончается. В редких случаях кефалогематома инфицируется. Появляются симптомы инфекционного токсикоза: вялость, беспокойство, повышение температуры тела, местно возникают покраснение кожи, болезненность при пальпации, повышение температуры тела и увеличение размеров образования.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между кефалогематомой и субапоневротической гематомой при переломе костей свода черепа, а также родовой опухолью.

Кефалогематома отличается от родовой опухоли и субапоневротического кровоизлияния тем, что она ограничена пределами одной кости и, располагаясь поднадкостнично, не распространяется за пределы черепных швов. Субапоневротическая гематома, как правило, бывает значительных размеров, ее край приподнят и уплотнен за счет инфильтрации тканей кровью, что при пальпации создает впечатление вдавленного перелома. Показаны краниография и тщательное исследование неврологического статуса.

Лечение: Небольшие кефалогематомы лечения не требуют. При обширных кефалогематомах в сроки от 10 до 21 дня жизни показано удаление крови и сгустков. С этой целью выполняют пункцию кефалогематомы толстой иглой под местной анестезией с последующим наложением асептической давящей повязки. Пункция кефалогематомы в первые 5 дней нежелательна из-за опасности повторного кровотечения в поднадкостничное пространство и развития анемии. Нагноившуюся кефалогематому вскрывают и далее соблюдают общие правила ведения гнойных ран.

Осложнения возникают редко. При нагноении гематомы показан разрез для удаления инфицированной крови. Отложение извести на месте рассасывающейся кефалогематомы, которое выявляется при рентгенологическом исследовании, не требует специального лечения. Может быть анемия.

Прогноз благоприятный. Диспансерное наблюдение не требуется.

8. Врожденная мышечная кривошея. Клиника, диагностика, методы лечения.

Эпидемиология:

Врожденную мышечную кривошею встречают в 12% наблюдений по отношению к другим видам врожденной ортопедической патологии. Исключительно редки случаи так называемой двусторонней врожденной мышечной кривошеи в результате укорочения обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Этиология:

Деформация при врожденной мышечной кривошее в основном обусловлена укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сопровождается иногда первичным или вторичным изменением трапециевидной мышцы, фасций шеи.

Причины кривошеи:

•Неправильное вынужденное положение головы плода при одностороннем чрезмерном давлении на него в полости матки, формирующем длительное сближение точек прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

•Укорочение грудино-ключично-

сосцевидной мышцы с фиброзным перерождением;

•Внутриутробное воспаление грудино-

ключично-сосцевидной мышцы с переходом в хронический интерстициальный миозит;

•Разрыв при тяжелых родах грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней части, в

области перехода мышечных волокон в сухожильные с последующей организацией рубца и отставанием роста мышцы в длину;

•Порок развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

•Чрезмерное растяжение или микротравма молодой, незрелой мышечной ткани в родах с последующей организацией соединительной ткани.

Наибольшее количество сторонников нашла концепция врожденного порока развития грудино-

ключично-сосцевидной мышцы. Снижение эластичности способствует травматизации мышцы в момент родов, особенно при ягодичном предлежании плода. Следует отметить, что мышечную кривошею встречают у новорожденных даже после кесарева сечения.

Клиническая картина и диагностика:

У детей первых 8–12 дней жизни признаки врожденной мышечной кривошеи едва уловимы и проявляются у незначительной части больных. Однако настороженность не должна быть утрачена,

особенно в отношении детей, родившихся в ягодичном предлежании.

Начальный симптом заболевания проявляется к концу 2-й или началу 3-й недели жизни утолщением булавовидной формы в средней или нижней трети грудино-ключично-сосцевидной

мышцы, что бывает следствием ее интранатального повреждения с кровоизлиянием и отеком. Это утолщение плотной консистенции,

легко смещается вместе с мышцей, без признаков воспаления. Четко контурируемое утолщение мышцы максимально увеличивается к 5–6-

й неделе (поперечно — до 2,0–2,5 см), а в последующем постепенно уменьшается и исчезает к 4–8-му месяцу жизни ребенка. В области исчезнувшего утолщения остается уплотнение мышцы, снижается ее эластичность подобно сухожильному тяжу, возникает отставание в росте по сравнению с одноименной мышцей противоположной стороны.

Фиксированное сближение точек прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы формирует наклон головы в пораженную сторону и одновременно ее поворот в противоположную,

то есть вынужденное неправильное положение головы и шеи, или кривошею (рис. 69.1).

Преобладание наклона головы указывает на преимущественное поражение ключичной ножки,

преобладание поворота — на патологию грудинной ножки.

У детей в возрасте до 1 года деформация выражена незначительно.

Недиагностированная своевременно кривошея, оставленная без лечения, прогрессирует,

особенно в период быстрого роста ребенка — после 3–6 лет. Наряду с увеличением фиксированного наклона и поворота головы, ограничения подвижности шеи, появляются вторичные компенсаторные приспособительные изменения, зависящие от выраженности поражения грудино-ключично-

сосцевидной мышцы. Заметно проявляются асимметрия и гемигипоплазия лицевого скелета. Размер лица пораженной стороны уменьшается вертикально и увеличивается горизонтально. В результате глазная щель сужается и располагается несколько ниже, контур щеки сглаживается, приподнимается угол рта. Нос, рот и подбородок располагаются на кривой, вогнутой с больной стороны. Стремление к вертикальному положению головы компенсируется высоким стоянием надплечья и лопатки,

сколиозом в шейном и грудном отделах, а у детей старшего возраста — S-образным сколиозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

При двусторонней врожденной мышечной кривошее равнозначное укорочение грудино-

ключично-сосцевидных мышц проявляется наклоном-выдвижением головы вперед с выраженным шейным лордозом, ограничением объема движений головы, особенно в сагиттальной плоскости,

высоким стоянием ключиц. Разную степень поражения мышц нередко диагностируют как одностороннюю врожденную кривошею.

Дифференциальная диагностика:

Кажущаяся внешняя идентичность развивающихся вторичных изменений при врожденной мышечной кривошее требует дифференциальной диагностики с другими врожденными (такими как синдром Клиппеля–Фейля, врожденные добавочные клиновидные шейные полупозвонки,

добавочные шейные ребра, крыловидная шея) и приобретенными (такими как болезнь Гризеля,

спастическая кривошея вследствие перенесенного энцефалита, родовая ЧМТ) формами кривошеи.

Лечение:

Консервативное лечение:

Консервативное лечение следует начать с двухнедельного возраста ребенка, то есть с момента проявления симптомов заболевания. Выполняют упражнения корригирующей гимнастики продолжительностью до 5мин 3–4 раза в день: обеими руками берут голову ребенка, лежащего на спине, и без применения силы нежно наклоняют ее в здоровую сторону с одновременным поворотом в больную. Упражнения завершают на здоровой половине шеи массажем мышц, а на пораженной — лишь слегка давящим поглаживанием ладонной поверхностью ногтевых фаланг I–III пальцев на уровне уплотнения. При укладывании ребенка в постель здоровая сторона шеи должна быть обращена к стене; в результате, следя за происходящим в комнате, ребенок непроизвольно растягивает пораженную грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Параллельно с этим проводят курсы массажа и рассасывающей физиотерапии — электрофорез (с калия йодидом) по 12–15

процедур. После проведения 2–3 подобных курсов в подавляющем большинстве случаев удается достичь положительного результата, однако необходимо предупредить родителей о возможности рецидива, так как на пораженной стороне будет продолжаться отставание мышцы в росте. Исходя из вышеизложенного, родителям рекомендуют в случае получения эффекта проводить на первом году жизни ребенка четыре курса физиотерапии с массажем и 2–3 курса — на втором году.

Только у незначительной части детей при тяжелой степени недоразвития грудино-ключично-

сосцевидной мышцы своевременно начатое и тщательно проводимое консервативное лечение не приводит к полному излечению.

Хирургическое лечение:

В случае отсутствия положительной динамики рекомендуют оперативное лечение с 11–12-

месячного возраста. В зависимости от выраженности изменений грудино-ключично-сосцевидной мышцы, окружающих тканей, деформации, возраста в основном применяют два метода оперативного вмешательства: миотомию грудино-ключично-сосцевидной мышцы с частичным ее иссечением и рассечением фасции шеи или пластическое удлинение этой мышцы.

Хирургические пособия:

-Миотомия по Микуличу;

-Пластическое удлинение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Осложнения:

Благоприятные результаты консервативного и оперативного лечения не исключают необходимости диспансерного наблюдения, в том числе в пубертатный период.

При отсутствии лечения врожденной мышечной кривошеи формируется тяжелая непоправимая деформация: голова с поворотом стойко наклонена к надплечью, касается его щекой, резко выражены асимметрия лица и сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника.

9. Родовые травмы шейного отдела позвоночника. Механизмы. Клиника, диагностика, принципы

ортопедической коррекции.

Родовая травма шейного отдела позвоночника – это механическое повреждение костных и мягкотканных структур, возникшее в процессе родов.

Причиной повреждений является травматическое воздействие естественных сил, направленных на изгнание плода из полости матки, либо усилия, направленные на извлечение ребенка в процессе оказания специализированной помощи. В качестве предрасполагающих факторов рассматривают:

•Тазовое предлежание;

•Несоответствие размера головки плода размерам таза матери;

•Неправильное вставление головки;

•Быстрые, стремительные или затяжные роды;

•Стимуляцию родовой деятельности;

•Недоношенность.

Обстоятельством, существенно увеличивающим риск развития родовых травм шеи, является проведение акушерских пособий, особенно – при неправильном выборе методики и наличии технических ошибок. При кесаревом сечении шейный отдел позвоночника иногда травмируют при попытке извлечь ребенка через слишком маленькое отверстие в матке.

Выделяют три типа воздействия на плод в момент родов:

-Способствующие продвижению;

-Препятствующие продвижению;

-Амортизирующие (связанные с вращательным движением плода).

По механизму воздействия различают 4 типа родовой травмы:

•Компрессионная. Обусловлена сдавлением шейного отдела, когда силы, препятствующие продвижению плода, существенно превышают изгоняющее воздействие матки. Включает компрессионные переломы, сдавления мягких тканей и нервных структур.

•Дистракционная. Провоцируется чрезмерными усилиями акушера при извлечении плода. Может возникать как при тазовом, так и при головном предлежании. В данную группу входят разрывы мягкотканных образований, отрывные переломы.

•Ротационная. Связана с препятствиями вращательным движениям, неправильным родовспоможением. Провоцирует развитие вывихов, подвывихов и переломовывихов.

•Комбинированная. Возникает при сочетании перечисленных выше механизмов.

Отличается разнообразием травматических повреждений, высокой частотой сложных травм с одновременным поражением нескольких структур шейного отдела.

Среди вывихов и подвывихов первое место по частоте занимают подвывихи С1. Наиболее распространенными повреждениями костных структур являются переломы С6, С7 и Тh1.

Втечении родовой травмы позвоночника выделяют 4 фазы:

•Острая фаза характеризуется преобладанием неврологических нарушений.

•В подостром периоде выраженность неврологических расстройств ослабевает, на первый план выходят соматические симптомы.

•В третьей фазе превалируют явления астении.

•В фазе завершения дети разделяются на две группы: с полным исчезновением симптоматики и с сохранением остаточных психоневрологических расстройств.

Клиническая картина:

Определение характера патологии у новорожденных может вызывать существенные затруднения из-за преобладания общемозговой симптоматики и отсутствия специфичных признаков в остром периоде, вариабельности клинических проявлений в фазе восстановления.

Важнейшее значение в диагностике имеет определение Кисс-синдрома, который включает

кривошею, частый крик, нарушения сна, нарушения симметричности лица, головы и туловища,

сложности при кормлении и некоторые другие симптомы.

Три синдрома (базовые синдромы) в основном определяют наличие патологии в шейном отделе позвоночника у детей: деформация шеи, боль в шее, ограничение движений в шее.

Кривошея — наиболее частая деформация шеи,

которая сопровождается наклоном головы в одну сторону и часто ротацией головы той или иной степени.

Кривошея может быть на фоне болей, а также нарушения биполярности зрения и носить временный характер. Постоянная кривошея обусловлена структурными изменениями в мышечном или костном аппарате (рис. 64.1).

Кифоз и гиперлордоз в шейном отделе позвоночника встречаются реже и могут носить компенсаторный характер или быть обусловлены пороками развития. Короткая шея или ее практическое отсутствие является наиболее типичным симптомом синдрома Клиппеля–Фейля.

Синдром Клиппеля–Фейля — это нарушение сегментации (костное сращение) от одного до всех позвоночно-двигательных сегментов. Короткая шея клинически при этом встречается далеко не у всех пациентов. Костные формы кривошеи наиболее часто вызывают полупозвонки или одностороннее нарушение сегментации.

Боль в шее. До 30% подростков жалуются на хронические боли или дискомфорт в шейном отделе позвоночника хронического характера. Данный симптом легко снимается разгрузкой и ЛФК.

Боль в шее может представлять «красный флаг» в следующих случаях:

•Постоянная или нарастающая боль вне зависимости от нагрузки;

•Ночные боли;

•Боли, сопровождающиеся неврологическими расстройствами.

Ограничение движений. В связи с высокой мобильностью шейного отдела позвоночника и хорошей компенсацией нижеили вышележащих блокированных позвонков дети редко жалуются на ограничение движений в шее. Ограничение можно выявить при клиническом осмотре при фиксации плеч исследуемого.

Диагностика:

Визуализационные методики играют вспомогательную роль. Назначаются:

•Рентгенография шейного отдела. Базовое обследование, которое позволяет обнаружить переломы, переломовывихи, вывихи, подвывихи, другие грубые повреждения твердых структур.

•КТ позвоночника. Дает возможность уточнить данные, полученные в ходе рентгенологического обследования, правильно определить тяжесть родовой травмы.

•МРТ позвоночника. Назначается для визуализации образований, которые не просматриваются на рентгенограммах: связок, хрящевых элементов, спинного мозга. Возможно проведение магнитно-резонансной ангиографии.

•Нейрофизиологические методы. Электронейромиография и другие методики применяются для оценки нервно-мышечной проводимости, состояния мышечной и нервной ткани.

Лечение родовых травм шейного отдела консервативное, включает следующие мероприятия:

• Иммобилизация. Осуществляется с использованием воротника Шанца. Пациентам с подвывихами и вывихами накладывают кольцевидную мягкую повязку или вытяжение с использованием небольших грузов. Продолжительность фиксации составляет около 2 недель.

•Охранительный режим. Младенцам требуется специальный уход. Во время пеленания необходима поддержка шеи. Кормление до устранения болей и нормализации состояния производится из бутылочки либо через зонд.

•Обезболивание. Для уменьшения болей детям назначают анальгин, диазепам или седуксен. При интенсивном болевом синдроме эффективен фентанил либо тримеперидин.

•Нейротропные средства. Применяются, начиная с подострой фазы. Для нормализации функций нервной системы вводят пирацетам, для улучшения трофики – витамины группы В, для восстановления проводимости – прозерин.

•Физиотерапия. Используют лекарственный электрофорез, диадинамические токи,

тепловые процедуры, электростимуляцию. В периоде восстановления рекомендованы

иглорефлексотерапия, гидрокинезотерапия.

Принципы ортопедической коррекции:

1. Принцип ранней и точной диагностики

Коррекция невозможна без понимания типа и степени повреждения.

•Визуализация: Рентген для оценки костных структур и смещений, УЗИ для исследования мягких тканей и сосудов, МРТ для детальной оценки спинного мозга, связок и межпозвонковых дисков.

•Дифференциальная диагностика: Важно отличить родовую травму от врожденных аномалий (например, синдрома Клиппеля-

Фейля).

2. Принцип иммобилизации (создания покоя)

Основной и первостепенный метод консервативного лечения.

•Цель: Обеспечить неподвижность поврежденного отдела, чтобы создать условия для правильного сращения тканей (связок,

капсул суставов) и предотвратить усугубление травмы.

•Методы:

- Воротник Шанца: Это основной ортопедический аппарат для коррекции. Он бывает разной степени жесткости (мягкий,

полужесткий, жесткий). Подбирается строго по размеру (по окружности шеи и высоте). Ношение режимное (некоторые снимают на время сна и кормления, другие носят постоянно – все по назначению врача).

-Лечебное укладывание: Использование валиков для поддержания нейтрального положения головы и шеи в кроватке.

-Правильное ношение на руках: Обязательная фиксация головы и шеи ребенка рукой взрослого, избегая запрокидывания и резких движений.

3.Принцип комплексности и этапности

Ортопедическая коррекция – лишь часть общего лечения.

•Медикаментозная терапия: Назначается неврологом для улучшения трофики нервной ткани, снижения мышечного тонуса (или,

наоборот, при гипотонии), улучшения мозгового кровообращения.

•Физиотерапия: Подключается после острого периода для улучшения кровоснабжения и регенерации (например, электрофорез с лекарственными средствами, магнитотерапия).

•Массаж: Щадящий общий и воротниковой зоны, направленный на расслабление спазмированных мышц и стимуляцию ослабленных. Проводится только специалистом.

•Лечебная физкультура (ЛФК): Постепенное и дозированное подключение упражнений для укрепления мышечного корсета шеи.

Начинается с пассивных движений строго по разрешению врача.

4. Принцип динамического наблюдения и контроля

Лечение не назначается один раз на весь срок.

•Регулярные осмотры: Врач (ортопед, невролог) должен регулярно оценивать состояние ребенка, неврологическую симптоматику и эффективность лечения.

•Инструментальный контроль: Повторные УЗИ или рентген для оценки процессов заживления и правильности положения позвонков.

•Коррекция лечения: По результатам наблюдения врач меняет тактику: уменьшает или увеличивает время ношения воротника,

меняет его тип, подключает или отменяет другие методы.

5. Принцип "Не навреди" (Максимальной осторожности)

Все манипуляции, особенно связанные с движением в шейном отделе, должны быть крайне щадящими.

•Запрещено: Самостоятельно "крутить" шею ребенку, проводить интенсивный массаж без назначения, пытаться "вправить" что-

либо. Это может привести к необратимым повреждениям спинного мозга.

•Мануальная терапия: У детей грудного возраста применяется крайне редко и с большой осторожностью, только по строгим показаниям и у исключительно опытного специалиста.

6. Принцип активного участия родителей

Успех лечения на 90% зависит от правильных действий родителей.

•Обучение: Родители должны быть обучены правильному ношению воротника (как одевать, как ухаживать за кожей под ним),

правильному ношению ребенка на руках,techniques кормления.

•Дисциплина: Строгое соблюдение режима ношения ортеза и всех предписаний врача.

•Наблюдение: Родители первыми замечают изменения в состоянии ребенка (ухудшение или улучшение) и должны немедленно сообщать об этом врачу.

Ортопедические корригирующие устройства (кратко)

•Воротник Шанца (ортопедический шинный воротник): Основное средство. Фиксирует, разгружает и slightly вытягивает ШОП.

•Ортез "Филадельфия": Более жесткая конструкция, применяется при серьезных нестабильностях и после хирургических вмешательств. Полностью иммобилизирует шею.

•Галло-аппарат: Применяется в крайне тяжелых случаях (например, переломы) для жесткой внешней фиксации и вытяжения.

Важно: Хирургическое лечение (операция) применяется очень редко, только при грубых смещениях, угрожающих повреждением

спинного мозга, или при неэффективности длительной консервативной терапии.

10. Переломы ключицы у детей. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению переломов ключицы.

Переломы костей верхней конечности составляют 84% всех переломов костей конечностей у детей.

В детском возрасте до 11–12 лет в большинстве случаев переломы ключицы лечат консервативно.

Анатомические и возрастные особенности ключицы таковы, что независимо от выраженности,

вида смещения и перелома она всегда срастается, в последующем ремоделируется и в течение 1 года после травмы приобретает физиологическую структуру. Именно поэтому основной целью лечения переломов в детском возрасте является иммобилизация в целях купирования болевого синдрома и во избежание вторичных смещений, которые могли бы привести к повреждению кожи и сосудисто-

нервного пучка: Подмышечная вена, v. axillaris, Подмышечная артерия, a. axillaris, Пучки

плечевого сплетения: Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания — ВАПлекс).

Удетей младшей возрастной группы перелом фиксируется в повязке Дезо.

Удетей старшей возрастной группы это может быть повязка типа слинга или просто косынка.

Показанием к оперативному лечению служат переломы с угрозой повреждения сосудисто-

нервного пучка и перфорации кожи, что встречается редко.

У детей старшей возрастной группы (12–15 лет) показанием к оперативному лечению служат не только описанные выше ситуации, но и угловое смещение, а также смещение по оси с захождением отломков более 2 см, так как необходима не только ранняя активизация, но и адекватное сращение переломов.

Согласно классификации АО (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen = Рабочая группа по вопросам остеосинтеза) переломы ключицы относятся к группе 15:

Переломы ключицы группы 15.1

Методы хирургической фиксации могут быть различными (например, шовная проволочная петля, крючковидная пластина, периартикулярная пластина, обычная пластина). В настоящее время не существует стандартизированного метода оперативного лечения для этих очень редких повреждений. Важным условием является отсутствие фиксирующих элементов в грудино-

ключичном сочленении, что может приводить к перелому фиксаторов при движении и миграции металлоконструкций в средостение.

Переломы ключицы группы 15.2

При лечении переломов группы 15.2, после 11–13 лет, в случае выраженного углового смещения, захождения по оси более 2 см и наличия множественных фрагментов, лучше выполнить оперативное лечение. Предпочтение отдается стабильному металлоостеосинтезу.

При оперативном лечении многооскольчатых повреждений можно применить мостовидную пластину с компрессионным винтом через нее или вне её (рис. 62.1).