5 курс / Детская хирургия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Детской Хирургии 2025-2026 кафедра детской хирургии и ортопедии (зав. каф. Чепурной М. Г

2) Кишечная инвагинация – внедрение одного отдела кишечника в просвет другого.

Инвагинация кишечника — достаточно частый вид приобретенной кишечной непроходимости,

возникающий преимущественно у детей грудного возраста (85– 90%), особенно часто в период с 4

до 9 мес.

Этот своеобразный вариант кишечной непроходимости относят к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в нем сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). Мальчики страдают в 2 раза чаще, чем девочки.

Классификация:

Взависимости от локализации различают илеоцекальную (около 95%), тонко- и

толстокишечную инвагинацию.

Термин «илеоцекальная инвагинация»

служит собирательным, его применяют для обозначения любой инвагинации, возникающей в илеоцекальном углу.

Из всех видов инвагинации этой области чаще всего встречают подвздошно-ободочную

(рис. 16.3), когда тонкая кишка внедряется через баугиниеву заслонку в восходящую кишку. В

некоторых случаях после внедрения конечного отдела подвздошной кишки через баугиниеву заслонку в инвагинат вовлекается слепая кишка с червеобразным отростком. Значительно реже возникает слепоободочная инвагинация, она может быть простой (рис. 16.4) купол слепой кишки внедряется в слепую кишку и восходящий отдел толстой.

Изолированную тонкокишечную инвагинацию (рис. 16.5, а) встречают редко, в

общей сложности она составляет не более 5%.

Толсто-толстокишечная инвагинация (рис. 16.5, б) представляет собой казуистическую редкость.

Клиническая картина:

Клинические проявления инвагинации зависят от ее вида и длительности заболевания. Типичные симптомы — приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одноили двукратная рвота,

задержка стула, кровянисто-слизистые выделения из прямой кишки (в виде малинового желе), пальпируемое опухолевидное образование в животе. В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, на фоне полного здоровья, чаще всего возникает у упитанных детей. Ребенок становится очень беспокойным, плачет,

отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдают у детей, страдающих подвздошно-ободочной инвагинацией.

Приступы боли в начале заболевания бывают частыми, с небольшими интервалами затишья (3–5 мин).

Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребенок обычно успокаивается на 5–10 мин, а затем возникает новый приступ боли.

Вскоре после начала заболевания появляется рвота рефлекторного характера, связанная с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки возникновение рвоты обусловлено полной непроходимостью кишечника.

Температура тела чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации регистрируют повышение температуры тела. В первые часы стул может быть нормальным за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью (малиновое желе). Это проявление объясняют выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки, чаще всего симптом появляется не менее чем через 5–6 ч от начала первого приступа боли в животе.

В части случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания (в основном при слепоободочной форме инвагинации). Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно, клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: нет резкого беспокойства ребенка,

приступы боли в животе возникают значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота бывает лишь у 20–25% больных.

Диагностика:

Обследование брюшной полости при подозрении на инвагинацию кишечника необходимо проводить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника, при инвагинации не бывает вздутия живота, особенно в первые 8–12 ч заболевания. По-видимому, это обусловлено тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах.

При поздней диагностике заболевания, когда уже есть выраженные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза и перитонита, живот становится вздутым, напряженным, резко болезненным при пальпации во всех отделах.

При нечеткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных,

полученных при обследовании живота, целесообразно провести пальцевое ректоабдоминальное исследование. Иногда это помогает бимануально обнаружить инвагинат. После извлечения пальца из прямой кишки вслед за ним довольно часто выделяется кровь со слизью (малиновое желе).

Лабораторные и инструментальные исследования:

Наиболее информативным и безопасным методом диагностики инвагинации у детей является УЗИ (диагностическая ценность исследования составляет более 97%). При исследование правых отделов живота удается визуализировать многослойную тубулярную структуру, в составе которой определяется не менее трех слоев кишечной стенки. При этом инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с четкими контурами, чаще расположенной в области печеночного угла толстой кишки

Обзорная рентгенография, как правило, неинформативна при инвагинации кишечника в первые сутки от начала заболевания.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальную диагностику инвагинации проводят со всеми острыми заболеваниями у детей грудного возраста, сопровождающимися выраженным беспокойством. В первую очередь, с

различными формами острых кишечных инфекций, дизентерией.

Лечение:

Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургическим путем:

Консервативное лечение:

Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребенка в клинику (в первые 12– 18 ч от начала заболевания). Прямой зависимости между сроком с момента заболевания и возможностью консервативного лечения не существует, в ряде случаев удается устранить инвагинацию, существующую более суток. Определяющим показанием к консервативной дезинвагинации следует считать состояние больного (тяжелое состояние ребенка в сочетании с длительными сроками заболевания) и сроки с момента появления симптома малинового желе (не более 8–10 ч). Залогом успешной пневмоскопической дезинвагинации является адекватное обезболивание (с применением наркотических анальгетиков, спазмолитиков или наркоза). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетать воздух в целях расправления инвагината, критерием чего бывает проникновение воздуха в дистальный отдел подвздошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки.

Хирургическое лечение:

В случаях поступления больного позже чем через 12–24 ч от начала заболевания резко возрастает вероятность расстройства кровообращения ущемленного отдела кишечника. Повышение внутрикишечного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков кишки. Подобные случаи, а также неэффективность консервативного расправления — показания к оперативному лечению:

Лапароскопическая дезинвагинация: позволяет почти в 90% случаев добиться радикального устранения инвагинации, не прибегая к лапаротомии.

- Низкие (транслевторные):

Мальчики и девочки Прикрытый задний проход – простой

Анальный стеноз

! В повседневной клинической практике более удобна для применения классификация предложенная А. И. Лёнюшкиным:

Атрезии:

А. Клоакальная форма*:

1)пузырная;

2)вагинальная.

Б. Со свищами:

1)в мочевую систему у мальчиков (мочевой пузырь, уретру)*;

2)в половую систему у девочек (матку*, влагалище*, преддверие влагалища);

3)на промежность у мальчиков и девочек (у мальчиков также на мошонку и половой член).

В. Без свищей

1)атрезия заднего прохода и прямой кишки*;

2)атрезия заднепроходного канала;

3)прикрытое заднепроходное отверстие;

4)атрезия прямой кишки при нормально сформированном анусе.

Врождённые сужения:

1)заднего прохода;

2)прямой кишки;

3)заднего прохода и прямой кишки.

Врождённые свищи при нормально функционирующем анусе:

1)в половую систему у девочек (влагалище, преддверие его);

2)в мочевую систему у мальчиков (мочевой пузырь, уретру);

3)на промежность у мальчиков и девочек.

Эктопия заднепроходного отверстия:

1)промежностная (у мальчиков и девочек)

2)вестибулярная

Классификация в зависимости от уровня атрезии:

•Высокие – уровень залегания атрезированного участка толстой кишки – свыше 5см от кожи. Всегда располагаются проксимальнее пуборектальной петли.

•Промежуточные – уровень залегания атрезированного участка толстой кишки – от 2,5 до 4-5см от кожи.

Располагаются на уровне пуборектальной петли.

• Низкие – уровень залегания атрезированного участка толстой кишки – до 2,5 см от кожи. Всегда располагаются дистальнее пуборектальной петли.

Клиническая картина:

Атрезии являются наиболее многочисленной группой аноректальных аномалий развития. В

своей совокупности они составляют – до 85% от общего количества аноректальных пороков развития.

Клиническая картина многообразна и зависит от анатомического варианта порока развития.

Клоакальные формы:

Наиболее сложный вид аноректальных аномалий. Сохраняется урогенитальный синус, который через свищ сообщается с атрезированной прямой кишкой. При осмотре определяется отсутствие анального отверстия. В месте локализации наружного отверстия мочеиспускательного канала или влагалища находится одно отверстие, из которого выделяется моча и мекониальные массы. Оно является выходом клоаки, в которую открываются:

•уретра;

•влагалище;

•прямая кишка.

Данный вид аноректальных аномалий сопровождается гипоплазией, атрезией или аплазией влагалища.

Бессвищевые формы атрезий:

Бессвищевые формы атрезий могут встречаться в следующих анатомиических вариантах:

•атрезия ануса;

•атрезия ануса и прямой кишки;

•атрезия прямой кишки при нормально сформированном анальном отверстии;

•неперфорированный анус.

Все они имеют сходную общую клиническую картину. Она начинает развиваться через 10-12

часов после рождения: беспокойство, ребенок тужится, нарушения ритмов сна и кормления. К концу

1-х, началу 2-х суток – начинает манифестировать клиника низкой кишечной непроходимости:

прогрессирующий метеоризм; рвота, характер которой меняется от желудочной до каловой.

Локальная картина, со стороны брюшной полости, проявляется.

•вздутием живота;

•контурированием петель кишечника на переднюю брюшную стенку;

•видимой перистальтика.

Локальная клиническая картина перианальной области зависит от анатомического варианта атрезии.

При неперфорированном анусе ткани промежности не изменены. Отклонений в строении таза нет. На месте анального отверстия определяется полупрозрачная мембрана, ограниченная сфинктером. В первые часы жизни она сморщена, а затем (по мере накопления мекония) начинает выбухать над промежностью

(Рисунок 1). Через мембрану просвечивает меконий.

Наиболее лёгкая форма атрезии. Относится к низким формам. В дальнейшем обследовании ребёнок не нуждается. Выполняется одномоментная операция – иссечение мембраны.

Атрезия ануса – относится к низким формам атрезий. На долженствующем месте анального отверстия определяется незначительное втяжение мягких тканей. В центре его может встречаться участок гиперпигментированной кожи. Мягкие ткани и строение таза, как правило, неизменены.

Атрезия ануса и прямой кишки – является высокой формой атрезий. Промежность гипоплазирована. В большинстве случаев отмечается недоразвитие или аплазия копчика. Возможна гипоплазия крестца. Анальное отверстие на долженствующем месте отсутствует. На долженствующем месте ануса кожа не изменена, втяжений нет.

Атрезия прямой кишки (изолированная форма) – чаще всего является промежуточной формой атрезий, но может быть высокой или низкой. Анальное отверстие располагается на долженствующем месте. Анальные сфинктеры сформированы удовлетворительно. Сформирован анальный канал.

Проксимальнее отсутствует участок кишки (Рисунок 2).

NB!!! У всех новорожденных сразу после рождения должна быть осмотрена перианальная область и проведено зондирование прямой кишки через анальное отверстие на глубину 6-7 см или до получения мекония. Невозможность выполнения данной манипуляции является абсолютным показанием к экстренной консультации детского хирурга.

Несвоевременная диагностика приводит к развитию ряда осложнений:

•Аспирационная пневмония;

•Перфорация кишечника;

•Перитонит.

Свищевые формы атрезий:

Атрезии встречаются с тремя основными анатомическими вариантами свищей:

•Свищи в мочевую систему;

•Свищи в половую систему;

•Свищи на промежность систему.

Свищи в мочевую систему – сочетаются с высокими формами атрезий. Встречаются преимущественно у мальчиков. Возможны два анатомических варианта данного вида свищей:

•В мочевой пузырь;

•В уретру.

Общими клиническими проявлениями для данной группы аноректальных аномалий являются:

•Отхождение мекония и газов через мочеиспускательный канал;

•Восходящий пиелонефрит.

При наличии свищевого хода между толстой кишкой и мочевым пузырём меконий попадает в мочевой пузырь и обуславливает окрашивание мочи в зеленоватый цвет на протяжении всего акта мочеиспускания. Отхождение мекония и газов через уретру возможно только во время актов микции.

Их выделение усиливается при нажатии на надлобковую область.

Если толстая кишка сообщается свищевым ходом с уретрой, выделение мекония через мочеиспускательный канал происходит только в начале акта мочеиспускания. Окрашиваются только первые порции мочи, а в последующем моча прозрачная естественного цвета. Газы отходят через уретру вне актов микции.

Свищи в половую систему – встречаются в трёх анатомических вариантах и только у девочек.

Они могут сочетаться с высокими, промежуточными и низкими формами атрезий.

Анатомические варианты свищей в половую систему:

•В преддверие влагалища – ректовестибулярный свищ;

•Во влагалище – ректовагинальный свищ;

•В матку.

Свищи в преддверие влагалища (ректовестибулярные)

сочетаются с низкими формами атрезий прямой кишки.

При осмотре перианальной области определяется отсутствие анального отверстия на долженствующем месте. Наружное отверстие свищевого хода открывается в преддверие влагалища, через него происходит выделение газов и мекония. Наружные половые органы развиты нормально (Рисунок 3).

Сроки и выраженность клинических проявлений низкой кишечной непроходимости (срыгивание, рвота,

вздутие живота, контурирование кишечных петель через переднюю брюшную стенку) зависят от протяжённости и диаметра свищевого хода. При коротком

и широком свище она проявляется в возрасте 4-х – 6-ти месяцев, с введением прикорма или переводом ребёнка на искусственное вскармливание. При наличии длинного и/или извитого свищевого хода клиника кишечной непроходимости может прогрессировать с раннего неонатального периода.

Свищи во влагалище (ректовагинальные) – сочетаются с высокими или промежуточными формами атрезий. При осмотре отмечается отсутствие анального отверстия на долженствующем месте. Наружное отверстие свищевого хода открывается во влагалище. Через него происходит скудное выделение газов и мекония. Наружное отверстие фистулы, как правило, узкое и не обеспечивает адекватного опорожнения толстой кишки. Затруднения в опорожнении кишечника обуславливают и констрикторы влагалища. Эти два фактора обуславливают развитие клиники низкой кишечной непроходимости в первые сутки после рождения. Выделения мекония, а затем переходного стула вызывают развития вагинита или вульвовагинита, что проявляется локальными признаки воспаления. При неоказании своевременной помощи новорожденному возможно развитие восходящей урогенитальной инфекции вплоть до развития первичного перитонита. Возможен инфантилизм наружных половых органов.

Свищи в матку всегда сочетаются с высокими формами атрезий. Сопровождается признаками восходящей урогенитальной инфекции и первичного перитонита. При осмотре отмечается отсутствие анального отверстия на долженствующем месте. Наружное отверстие свищевого хода визуально не определяется. Для данного вида аноректальных аномалий характерен выраженный инфантилизм половых органов. Манифестирует клиникой низкой кишечной непроходимости и восходящей урогенитальной инфекции.

Свищи на промежность могут встречаться как у мальчиков, так и у девочек. Сочетаются с

низкими формами атрезий.

У девочек свищевой ход, в большинстве случаев широкий и короткий, что обуславливает хорошее опорожнение кишечника. Его наружное отверстие открывается в непосредственной

близости от долженствующей локализации анального отверстия. Клиника кишечной непроходимости развивается крайне редко. Всё это обуславливает большое количество случаев поздней диагностики.

У мальчиков длина и диаметр свищевого хода очень вариабельны. Его наружное отверстие может открываться в любом месте промежности, от непосредственной близости нормального места расположения ануса до мошонки.

При первичном осмотре промежности отмечается отсутствие анального отверстия на долженствующем месте и наличие наружного отверстия свищевого хода.

Через последнее самопроизвольно отходят меконий и каловые массы (Рисунок 4).

Диагностика:

При обследовании детей с различными формами аноректальных пороков развития большое внимание необходимо уделялось сбору генеалогического анамнеза. Его анализ в ближайших двух поколениях (по материалам нашей клиники) показал, что в 79,74 % случаев родственники пациентов страдали тяжёлыми заболеваниями толстой кишки:

NB!!! У всех новорожденных сразу после рождения должна быть осмотрена перианальная область и проведено зондирование прямой кишки через анальное отверстие на глубину 6-7 см или до получения мекония. Невозможность выполнения данной манипуляции является абсолютным показанием к экстренной консультации детского хирурга.=

Лабораторное обследование: может быть анемия, лейкоцитоз и прочие нарушения гемостаза.

Обследование аноректальной зоны:

Осмотр перианальной области должен быть проведѐн всем новорожденным сразу после рождения. При этом определяется:

•наличие анального отверстия;

•его расположение;

•наличие наружного отверстия свищевых ходов.