1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ЖДА? Гиперменорея

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

На основании жалоб: на головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, периодически возникающее ощущение сердцебиения, плохой аппетит, слабость, раздражительность, снижение работоспособности, ухудшение памяти. Беспокоят изъязвления в углах рта, выпадение волос, ломкость ногтей.

На основании данных анамнеза: слабость, периодически возникающие ощущения сердцебиения, снижение работоспособности появились около трѐх лет назад, однако пациентка этим проявлениям особого значения не придавала, связывала их с повышенными нагрузками на работе. Данные симптомы стали постепенно прогрессировать. Последний год отмечает изменения вкуса - непреодолимое желание есть сырое тесто, а также страсть к определѐнным запахам (лака, ацетона, бензина). Менструации с 13 лет, по 7-8 дней, обильные, со сгустками.

На основании данных осмотра: Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Волосы сухие, тусклые, секущиеся. Ногти на вид уплощѐнные, слоистые. Заеды в углах рта. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. ИМТ в пределах нормы. Язык обложен белым налѐтом у корня. Выражена атрофия сосочков языка, единичные трещины.

На основании физикальных данных: Тоны сердца ритмичные, приглушены, нежный систолический шум на верхушке. Пульс – 92/мин, ритмичный. АД - 100/60 мм рт.ст. (небольшая тахикардия, гипотония)

Сидеропенический синдром, к которому относится: изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта); изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость); изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция); гипотония (мышечная, артериальная); изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля); изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).

Анемический синдром: слабость, головную боль, головокружение; плохую переносимость физических нагрузок; снижение аппетита; снижение работоспособности, внимания, обучаемости; бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек; тахикардию, систолический шум.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

1. Клинический анализ крови

2. БХ:

• сывороточные показатели обмена железа – ферритин, трансферин, ОЖСС, железо сыворотки крови, коэффициент насыщения трансферрина железом,

• общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, гамма-глютаминтранспептидаза),

3. ф-50, RW, исследование крови на гепатит В и С, ОАМ

Инструментальная диагностика (все согласно клин рекам 2021г) - ЭКГ, Rg ОГК, УЗИ щитовидной железы, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, ФГДС, колоноскопия.

Консультация гинеколога (по поводу обильных менструаций) необходимо установить характер гипохромной анемии.

Следует провести дифференциальную диагностику между анемиями с низким цветовым показателем, к которым относятся железодефицитная, сидероахрестическая, талассемия и анемия хронических заболеваниях.

4. Пациентка подошла на повторный приѐм к врачу-терапевту участковому с результатами анализов. Общий анализ крови: Нb - 94 г/л, эритроциты - 3,6 х 1012/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты - 186 х 109/л, лейкоциты - 6,0 х 109/л, п/я - 1%, с/я - 62%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 6 мм/час, гипохромия, микроцитоз. Биохимия крови: железо сыворотки - 7,8 мкмоль/л, ферритин - 8 мкг/л (норма 30-120 мкг/л), ОЖСС - 85 ммоль/л (норма 44,75-60 ммоль/л). Поставьте окончательный диагноз. Обоснуйте.

Диагноз - Анемия железодефицитная, легкой степени тяжести, гипохромная, микроцитарная. Легкой степени, т.к. Hb 94, до 90г/л легкая. Обоснование – снижен гемоглобин, эритроциты, ЦП, железо сыворотки, ферритин. Повышена ОЖСС. Гипохромия, микроцитоз,