Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор.

На основании:

• · жалоб на небольшую слабость и одышку при подъѐме на 3-4 этаж.

• · анамнеза заболевания: беременность пациентки протекает без осложнений, сопутствующую патологию отрицает

• · гинекологического анамнеза: менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней

• · объективных данных: без особенностей.

• · результатов лабораторных и инструментальных исследований: анемия (эритроциты мнее 4, гемоглобин меньше 110 г/л) микроцитарная (т.к. MCV 74 фл), гипохромная (т.к. МСН менее 27 пг). СОЭ - 25 мм/час (ускорение СОЭ из-за анемии).

Можно поставить предварительный диагноз:

ЖДА средней степени тяжести. Беременность 26 недель.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

2.1 Диагностика железодефицитного характера анемии

2.1.1 Определить содержание железа в сыворотке крови, у пациентки скорее всего будет снижено (N 12-25 мкмоль/л)

2.1.2 Определение ОЖСС, у пациентки будет повышено (N 30-85 мкмоль/л)

2.1.3 Определение ферритина (N 15-150 мкг/л) Показателем, отражающим степень запасов железа в организме, является концентрация ферритина, однако этот показатель во время беременности может оставаться нормальным даже при глубоком дефиците и, поэтому, его определение не рационально.

2.1.4 Определение коэффициента насыщения трансферрина железом — НТЖ отношение железа сыворотки к ОЖСС, снижено (N больше 17%)

2.1.5 определения растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР), концентрация которых в условиях дефицита железа увеличивается (более 2,9 мкг/мл)

2.2 Диагностика причины ЖДА (дополнительно уточнить анамнез на отягощенную наследственность)

2.2.1 Проведение эндоскопических исследований (ФГДС)

2.2.2 ЭКГ

2.2.3 Гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза

3. Пациентка повторно обратилась на приѐм с результатами обследования: сывороточное железо – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 94 мкмоль/л, степень насыщения трансферрина железом – 6,4%, осмотр гинеколога – данных за кровотечение нет. Определите тактику ведения пациентки с указанием дозы и длительности терапии.

· СЖ – ниже нормы (N 12-25 мкмоль/л)

· ОЖСС – выше нормы (N 30-85 мкмоль/л)

· Степень насыщения трансферрина железом – ниже нормы (N больше 17%)

Данные говорят о железодефицитном характере анемии, что скорее всего вызвано в связи с повышенным расходом железа в связи с беременностью, поэтому этиологическая терапия не показана.

Лечение:

Немедикаментозная терапия. Диета: Общий вариант диеты с дополнительным включением продуктов, богатых усвояемым железом (яйца, красное мясо). Режим: общий. Железо всасывается, главным образом, из двенадцатиперстной и тощей кишки.

Медикаментозная терапия:

1. Купирование анемии: Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (железо гидроксид-полимальтозный комплекс) – суточная доза – 100 мг или 200 мг. Примеры препаратов – Мальтофер (Fe 3+ гидроксид полимальтозат) – это р-р для приема внутрь, 1 мл содержит 50 мг железа, 1 капля – 2,5 мг железа; сорбифер (это Fe2+ сульфат + аскорбиновая кислота) - в виде таблеток, 1 таблетка – 100 мг, соответственно по 1 табл 2 раза в день.

Побочные эффекты самые частые: часто - диарея, тошнота, боль в животе, запор; нечасто - рвота, изменение цвета эмали зубов, гастрит; нечасто – головная боль; редко – сыпь и кожный зуд.

Оба препарата проверены в Видале, у пациентки противопоказаний нет.

Ретикулоцитарная реакция: на 7−10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2–3% или 20–30‰) по сравнению с их количеством до начала лечения, повышение концентрации Hb к концу 4 нед. лечения препаратами железа на 10 г/л и гематокрита на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения.

2. Терапия насыщения – этап терапии после нормализации показателей крови (уровень гемоглобина и эритроцитов), контролируется по уровню сывороточного железа, ферритина, продолжительность составляет 3 месяца, при использовании половины терапевтической дозы препарата железа.

3. Поддерживающая терапия: совпадает со вторичной профилактикой: профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа – 50 мг)

4. В дальнейшем пациентка обратилась на приѐм врача-терапевта участкового через 1,5 года. Все рекомендации выполняла, три месяца назад в связи с производственной необходимостью вышла на работу, два месяца назад отметила появление усталости (связывает с интенсивностью профессиональной деятельности). Также периодически стали беспокоить боли в эпигастрии, купирующиеся приѐмом Дюспаталина. В общем анализе крови: эритроциты – 3,2х1012/л, гемоглобин – 95 г/л, MCH– 21 пг, MCV–74 фл, лейкоциты – 6,8х109/л, лейкоцитарная формула – без отклонений от нормы, тромбоциты – 225х109/л, СОЭ– 16 мм/час. Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор.

На основании:

• · жалоб на появление усталости (связывает с интенсивностью профессиональной деятельности). Также периодически стали беспокоить боли в эпигастрии, купирующиеся приѐмом Дюспаталина

• · анамнеза заболевания: 1,5 года назад во время беременности был поставлен диагноз «Гипохромная микроцитарная анемия (вероятно, железодефицитная) средней степени тяжести»

• · анамнеза жизни: Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто болела ОРВИ

• · гинекологического анамнеза: менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней. Роды -1.

• · результатов лабораторных и инструментальных исследований: эритроциты – 3,2х1012/л(ниже нормы), гемоглобин – 95 г/л(ниже нормы) → анемия, MCH– 21 пг (N 26-34 пг), MCV–74 фл(80-100 фл), лейкоциты – 6,8х109/л(N), лейкоцитарная формула – без отклонений от нормы(N), тромбоциты – 225х109/л(N), СОЭ– 16 мм/час(N 2-15 мм/ч).

Можно поставить предварительный диагноз:

Гипохромная микроцитарная анемия (вероятно, железодефицитная) легкой степени тяжести

Аналогично п 2. Необходимо выяснить характер анемии(скорее всего железодефицитный): СЖ, ОЖСС, степень насыщения трансферрином и выяснить причину анемии. Наличие жалоб на боль в гипогастрии, купирующуюся Дюспаталином наводят на мысль о болезни ЖКТ, являющейся причиной анемии. Необходимо выполнить ЭГДС, исследование на Helicobacter pylori*, общий анализ мочи для исключения гематурии, направить на консультацию гинеколога

* диагностика Н.р.-инфекции: выявление Ат IgG к Нр (возможно, т.к. у этого пациента первичная диагностика и ранее эрадикационную терапию он не получал, впоследствии метод не эффективен) или С13 дыхательный уреазный тест (который далее будет использоваться как контроль эрадикации), ПЦР кала/биоптата на Хеликобактер + ИФА анализ кала на Аг Нр, быстрый уреазный тест при ЭГДС, морфологическое исследование биоптата с окраской + количественное определение степени обсеменения;

Лечение: см выше

Контроль эффективности проводимой терапии следует проводить на 5-7 дней – необходим общий анализ крови с вычислением числа ретикулоцитов