5. Показания к исследованию костного мозга:

· для уточнения диагноза, если периферическая кровь показывают, что уровень тромбоцитов, лейкоцитов или эритроцитов слишком высокий или слишком низкий (анемия), и данные изменения стойкие, не изменяются под влиянием лечения или со временем;

· для диагностики или уточнения типа нескольких видов лейкозов, миеломы и лимфом, которые возникают в кроветворных клетках костного мозга;

· для выявления и подтверждения любого рака, который мог метастазировать в костный мозг;

· для оценки совместимости донора и реципиента при необходимости в трансплантации костного мозга или стволовых клеток.

!Все виды анемий, кроме железодефицитной; панцитопении, выявление атипичных клеток в КАК, миелодиспластический синдром, острые лейкозы, миело-/лимфопролиферативные опухоли; мониторинг эффектов лечения.

Ситуационная задача 45

Женщина 39 лет, продавец, обратилась с жалобами на «какую-то мочевую инфекцию, от которой никак не может избавиться». Пациентка считает, что страдает дрожжевой инфекцией мочеполовой системы, так отмечает постоянные белѐсые выделения из половых путей, зуд и жжение при мочеиспускании. Также она отмечает увеличение частоты мочеиспусканий, связывает это с инфекцией. Моча светлая, обильная, без патологических примесей. В течение последних лет отмечает постоянное увеличение массы тела, за последний год прибавка массы тела составила не менее 6 кг. Пациентка пробовала различные диеты для контроля массы тела, но безуспешно. В последние 3-4 месяца придерживается диеты с ограничением углеводов, но большим количеством белка и жиров. Со слов, хроническими заболеваниями не страдала. Во время единственной беременности в возрасте 30 лет была большая прибавка массы тела и большая масса плода. При рождении масса тела ребёнка составляла 5100 г, роды проводились путем кесарева сечения. Семейный анамнез неизвестен.

Объективно: гиперстенического телосложения, избыточного питания, рост - 155 см, масса тела - 86 кг (по ИМТ = 35,8). Кожа сухая, тургор несколько снижен, имеется гиперпигментация и утолщение кожи в подмышечных областях, под молочными железами отмечается яркая гиперемия. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не изменены, при аускультации тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона на аорте, АД - 138/88 мм рт. ст., ЧСС - 72 удара в минуту. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет подкожной клетчатки безболезненный.

По результатам гинекологического обследования обнаружены обильные белые вагинальные выделения, соответствующие картине кандидозного кольпита, что подтверждено результатами микробиологического исследования.

Результат исследования мочи с использованием тест-полоски: отрицательные пробы на нитриты, лейкоцитарную эстеразу, белок, кетоны, выявлена глюкозурия ++. Глюкоза капиллярной крови при исследовании портативным глюкометром – 12,9 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

СД 2 типа. Ожирение 2 степени (ИМТ 35,8). Кандидозный кольпит.

Нельзя говорить о гестационном СД, т.к. ГСД - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям "манифестного" СД (возможно тогда он у нее и был, но сеичас просто СД)

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этой пациентке?

ПГТТ, HbA1c, ОАК, ОАМ, б/х АК (общий белок, липидограмма, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, Na, K), СКФ

ЭКГ, стресс-тесты, ЭХО-КГ

Осмотр стоп – исключение диабетической ангиопатии нижних конечностей

Кетоновые тела крови и мочи – оценка метаболической декомпенсации

Осмотр глазного дна офтальмологом

3. Определите и обоснуйте целевые показатели терапии.

HbA1c до 6,5% (молодой возраст, нет осложнений), общий ХС до 4,5 ммоль/л, ЛПНП до 2,5 ммоль/л, ЛПВП от 1,3 ммоль/л, ТГ до 1,7 ммоль/л (высокий уровень риска т.к. есть СД). Снижение массы тела на 5-10% за 3–6 месяцев (до 15-20% в дальнейшем)

4. Дайте диетические рекомендации пациентке.

– низкокалорийная диета (максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей). Рекомендовано потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Рекомендован подсчет ХЕ (13-15 в сутки).