4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Плановая госпитализация на терапевтическое отделение с целью комплексной диагностики и проведения терапии. Терапия цианокобаламином в/в или п/к или в/м в дозе от 400-500 до 1000 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее с интервалами между введениями до 7 дней до коррекции анемии и уменьшения выраженности неврологических нарушений.

Критерии эффективности терапии: уменьшение анемических симптомов после 3-5 инъекций, повышение уровня гемоглобина через 7-10 недель, восстановление других гематологических показателей – через 3-5 недель, нормализация ЛДГ, ретикулоцитарный криз на 5-7 день лечения.

Показания к выписке: регресс симптомов декомпенсации анемии, окончание обследования с целью выявления причины дефицита витамина В12

После купирования цитопении и неврологических нарушений поддерживающая терапия парентерально цианокобаламином 1 раз в неделю/1 раз в месяц, или в форме таблеток 1000 мкг/сут (возможно, сублингвальных форм). Контроль клинического анализа крови с ретикулоцитами каждые 3-5 месяца

5. Укажите вероятные причины данного заболевания.

*Без привязки к данной пациентке

1. Нарушение всасывания витамина в12

Приобретенные формы

· Атрофия париетальных клеток слизистой оболочки желудка (атрофические гастриты)

· АТ к париетальным клеткам

· АТ к гастромукопротеину или к комплексу гастромукопротеин+витамин В12

· Органические поражения желудка и кишечника (опухоли, распространенный полипоз), состояние после резекции желудка или кишечника

· Органические болезни тонкого кишечника (спру, илеит, БК)

Наследственные формы

· Дефицит внутреннего фактора

· Болезнь Имерслунд-Гресбека

· Дефицит и аномалии транскобаламина II

2. Повышенный расход витамина в12

· Беременность

· Избыточная кишечная флора при дивертикулезе, инвазия широкого лентеца и другие паразитозы

3. Уменьшенное потребление витамина в12

· Неполноценное питание

· Отсутствие продуктов животного происхождения в рационе

Ситуационная задача 39

Больная И. 47 лет, секретарь-референт, обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на чувство жара несколько раз в день на фоне постоянного сердцебиения. Так же беспокоят бессонница, плаксивость, непереносимость духоты. Из анамнеза известно, что за последний год, после перенесенного стресса, похудела на 8 кг. С детства страдает витилиго. Менструальный цикл с 13 лет до настоящего времени, регулярный, 2 беременности и 2 родов.

Объективно: при осмотре - состояние удовлетворительное. Больная эмоционально лабильна, суетлива. Есть тремор век, пальцев рук (симптом Мари). Масса тела - 61 кг, рост – 170 см. Кожные покровы диффузно влажные, тѐплые. Периферических отѐков нет. Обширные участки депигментации на кистях обеих рук и предплечьях.

ЧД - 16 в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс – 118 в минуту. Сердечные тоны громкие, ритм правильный. АД – 130/60 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги.

Щитовидная железа видна при обычном положении шеи. При пальпации увеличена, эластична, подвижна при глотании, безболезненна. Глазные симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера, Краузе положительны; отѐчный экзофтальм с двух сторон, диплопия, ограничение подвижности глазных яблок. Гормональный профиль: ТТГ = 0,05 мкМЕ/мл (0,4-4,0); св. Т4 = 76,2 пкмоль/л (12,3-25,6); АТ к рецепторам ТТГ = 47 (0).

Записана ЭКГ: ЧСС – 116 в минуту, ритм синусовый. Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Диффузный токсический зоб II ст. (ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени тяжести. Эндокринная офтальмопатия II ст. Витилиго.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз зоба II степени поставлен на основании видимого на глаз увеличения щитовидной железы, диагноз тиреотоксикоза средней тяжести поставлен на основании: связи заболевания со стрессом, похудания на 10 кг, тахикардии-118 уд/мин, увеличение пульсового АД; глазных симптомов, симптома Мари, повышенной потливости, эмоциональной лабильности, снижения ТТГ, повышения св. Т4, высокого титра АТ к рецепторам ТТГ. Диагноз витилиго установлен на основании анамнеза (витилиго с детства), депигментации кистей. Эндокринная офтальмопатия II стадии - отѐчный экзофтальм с 2 сторон.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

УЗИ щитовидной железы, ОАК (оценка лейкоцитарной формулы, использование тиреостатиков для лечения заболевания вызывает лейкопению), R-графия ОГК (исключение инфильтративных изменений во избежании инфекционных осложнений на фоне лечения тиреостатиками); офтальмометрия, глазное дно, УЗИ орбит- оценка стадии офтальмопатии; ЭХО КГ- оценка функции сердца, ФВ, недостаточности клапанов, гипетрофии миокарда отделов сердца, дилатация полостей- на предмет развития тиреотоксического сердца; ОГТТ : возможно развитие нарушений углеводного обмена, т.к. тиреоидные гормоны относятся к контринсулярным ; липидограмма; биохимия крови – общий белок, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина- на фоне некомпенсированного тиреотоксикоза возможно развитие дистрофических изменений в печени, почках; на фоне лечения тиреостатиками в динамике –ТТГ, Т4 св, АТ к рецептору ТТГ, ОАК, ЭКГ, офтальмометрии.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

В-адреноблокатор для минимизации симптомов гиперадренергии в результате потенциирующего эффекта избытка тиреоидных гормонов. Тиомазол (тиреостатик, блокирующий образование тиреоидных гормонов в щитовидной железе) по 10 мг 3 раза/сутки до достижения клинически эутиреоза, затем с постепенным снижением на 5 мг/нед до поддерживающей дозы -10 мг/сутки, через 4 месяца – контроль АТ к рецептору ТТГ, при уменьшении титра, лечение продолжаем на 1,5–2 года, затем отменяем Тирозол на 2 недели, оценка динамики ТТГ, Т4св, АТ- к рецептору ТТГ. Лечение эндокринной офтальмопатии при отсутствии фиброза в ретроорбитальной клетчатке – ГКС (противовоспалительный эффект, уменьшение отека и блокирование фиброза), преднизолон в начальной дозе 50 мг/сут в течение 2 недель, с уменьшением в 2 раза, с постепенным снижением в течение 3 месяцев до 5 мг/сут на 2 месяца (для профилактики ульцерогенного эффекта ГКС – ИПП, Омепразол, 20 мг/сутки).

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

Возможны рецидивы тиреотоксикоза, т.к. высокий уровень АТ к рецепторам ТТГ. Прогноз для жизни и труда – благоприятный при проведении адекватной и своевременной терапии. На фоне лечения тиреостатиком – контроль ОАК в первые 3 месяца лечения 1 раз в 7-10 дней, затем каждый месяц, АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок на фоне приема тиреостатиков, контроль АТ к рецептору ТТГ, ТТГ, Т4св во время терапии, после отмены терапии. УЗИ щитовидной железы.

Ситуационная задача 40

Больной С. 69 лет, пенсионер, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на тупые, ноющие неинтенсивные боли и ощущение тяжести в подложечной области через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу. Болевые ощущения усиливаются при погрешностях в питании. Периодически беспокоят одышка, давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках (подъѐм на 2-й этаж), купируются приѐмом нитраминта и при прекращении нагрузки.

Из анамнеза: боли в подложечной области беспокоят последние 4-5 недель, несколько уменьшаются после приѐма ношпы, альмагеля. Около недели назад пациент отметил эпизод появления чѐрного стула в течение 2–х суток. В возрасте 49 лет диагностировали язвенную болезнь ДПК, лечился в стационаре, в последующем обострений заболевания никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому поводу пациент не обращался. Больной страдает ИБС; 1,5 года назад перенѐс инфаркт миокарда, 10 месяцев назад проведена операция стентирования коронарных артерий (установлено 2 стента). Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том числе, тромбоасс и клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил приѐм крестора.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 27 кг/м², кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Голени пастозны. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 минуту. Сердце – тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС – 92 в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по средней линии тела и в пилоро-дуоденальной зоне, остальные отделы живота безболезненны. Пузырные симптомы отрицательные. Размеры печени и селезѐнки по Курлову: 11х9х8 см и 6х4 см соответственно. Край печени плотно-эластической консистенции определяется на 2 см ниже рѐберной дуги, безболезненный. Пальпация отделов толстой кишки безболезненна. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.

В анализах: эритроциты - 3,11х10¹²/л, Hb - 103 г/л, MCH - 22p/g, MCHC– 300 g/l, лейкоциты - 5,6х10⁹/л. СОЭ - 8 мм/час.

Общий холестерин - 7,8 ммоль/л, триглицериды - 2,6 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 минуту; RI> RII> RIII, в I, avL, v1-4 отведениях зубец Q > 1/3 зубца R, зубец T отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Диагноз: Язвенная болезнь 12-персной кишки, Нр-ассоциированная (?), осложнившееся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением. Постгеморрагическая анемия легкой степени.

ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС по передней стенке и верхушке ЛЖ. Стентирование ЛКА, ПМЖА, ХСН III ФК (NYHA).

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз поставлен на основании жалоб: тупые, ноющие малоинтенсивные боли и ощущение тяжести в подложечной области через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу. Болевые ощущения усиливаются при погрешностях в питании. Периодически беспокоят одышка, давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках (подъѐм на 2-й этаж), купируются приѐмом нитраминта и при прекращении нагрузки.

Данных анамнеза: боли в подложечной области беспокоят последние 4-5 недель, несколько уменьшаются после приѐма ношпы, альмагеля. Около недели назад пациент отметил эпизод появления чѐрного стула в течение 2–х суток. В возрасте 49 лет диагностировали язвенную болезнь ДПК, лечился в стационаре, в последующем обострений заболевания никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому поводу пациент не обращался. Больной страдает ИБС; 1,5 года назад перенѐс инфаркт миокарда, 10 месяцев назад проведена операция стентирования коронарных артерий (установлено 2 стента). Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том числе, тромбоасс и клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил приѐм крестора.

Данных лабораторного исследования: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, снижение показателей MCH и MCHC в общем анализе крови.

Данных осмотра: Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по средней линии тела и в пилоро-дуоденальной зоне, остальные отделы живота безболезненны, голени пастозны.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

- ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка из зоны поражения (язвенного дефекта) и стандартных зон биопсии с целью оценки стадии гастрита, уточнения характера поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны;

- диагностика наличия инфекции H. pylori морфологическим методом либо выявление антигена H. pylori в кале методом ИФА, либо обнаружение ДНК H. pylori в кале методом ПЦР. Использование серологического метода нецелесообразно, т.к. неизвестно проводилась ли эрадикационная терапия ЯБ ДПК в прошлом.

- анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, а также железо сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин), ОАМ, ОАК,

- ультразвуковое исследование внутренних органов,

- анализ кала на скрытую кровь.

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

Медикаментозная терапия. Препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), используемые в стандартных дозах в острой стадии патологического процесса в гастродуоденальной зоне и в поддерживающих дозах в качестве профилактического средства. В случае выявления инфекции H. pylori пациенту показана эрадикация инфекции с целью снижения степени риска ульцерогенных воздействий на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны при продолжающейся терапии Аспирином и Клопидогрелем. Пациенту показана в постоянном режиме терапия ИБС: помимо ДАТТ рекомендуется прием гиполипидемического средства (Аторвастатина, Розувастатина), селективного b-блокатора (Бисопрлола), мочегонного средства (Верошпирона, Торасемида), ингибитора АПФ в связи с наличием симптомов сердечной недостаточности и с учетом уровня артериального давления, препараты железа.

Немедикаментозное лечение: Показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим индивидуальным расширением в рамках стола 5п

5. Укажите препараты из группы ИПП, которые Вы выбрали бы в данном случае. Обоснуйте Ваш выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной терапии

При выборе ИПП следует руководствоваться сведениями о лекарственном взаимодействии препаратов. С учетом необходимости использования комбинированной терапии, включающей Клопидогрел, следует выбирать ИПП с наименьшими лекарственными взаимодействиями: оптимальный выбор – Пантопразол 40 мг 2 раза в день или Рабепразол 20 мг 2 раза в день не менее 4 недель, далее препарат ИПП может применяться в половинной дозе. В качестве схемы эрадикации инфекции H. pylori возможно использование 10 - дневной тройной терапии с добавлением Висмута трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса цитопротектора до 4 недель. Четырехнедельные курсы цитопротекторов (Ребамипид) целесообразно повторять 3- 4 раза в год.

Ситуационная задача 41

Больная К. 60 лет обратилась на консультативный приѐм к врачу-терапевту в поликлинику с жалобами на запоры, осиплость голоса, снижение памяти, слабость, сонливость, пастозность лица, выпадение волос, сухость кожных покровов, постепенный набор массы тела.

Из анамнеза известно: данные симптомы беспокоят в течение последнего года.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 74 кг. Кожные покровы сухие, гиперкератоз локтей. Пастозность лица, умеренные плотные отеки нижних конечностей (стопы, голеностопный сустав, верхняя треть голени). Стрий, гирсутизма нет.

При перкуссии лѐгких над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 15 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 60 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, безболезненная, узловых образований не определяется. Лактореи нет.

Результаты дополнительных исследований.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,8х10¹²/л, гемоглобин - 122 г/л, лейкоциты - 5,9х10⁹/л, эозинофилы

- 2%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 26%, моноциты - 5%, СОЭ - 11 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1021, белок - отр., сахар – отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: сахар – 4,4 ммоль/л, АСТ - 16 Ед/л, АЛТ – 19 Ед/л Гормональный профиль и определение антител:

ТТГ – 26,7 мкМЕ/мл (0,4-4,0);. Т4своб – 7,1 пмоль/л (9-22); Ат-ТПО – 271 Ед/мл (до 30);

ЭКГ: ритм - синусовая брадикардия, ЧСС - 59 в минуту, ЭОС вертикальная. Определяется умеренное снижение вольтажа зубцов. Умеренные метаболические изменения миокарда.

УЗИ щитовидной железы: V пр. доли – 3,0 см³, V лев. доли – 2,1 см³, V общ. – 5,1 см³. Эхогенность повышена. Выраженная диффузно-неоднородная структура, узловых образований не определяется. Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Аутоимунный тиреоидит, атрофическая форма. Гипотиреоз, манифестный, стадия декомпенсации.

2. Обоснуйте Ваше предположение.

По клинике это похоже на фазу явного гипотиреоза Диагноз поставлен на основании: - синдром гипотиреоидной дермопатии, эктодермальных нарушений (пастозность лица, выпадение волость, сухость кп) - астенический синдром (слабость) - диспепсический (запоры) - энцефалопатия (снижение памяти, сонливость).

- жалоб: запоры, осиплость голоса, снижение памяти, слабость, сонливость, пастозность лица, выпадение волос, сухость кожных покровов, постепенный набор массы тела. - объективного осмотра: ИМТ 26 (избыточная), Кожные покровы сухие, гиперкератоз локтей. Пастозность лица, умеренные плотные отеки нижних конечностей (стопы, голеностопный сустав, верхняя треть голени). - лабораторных анализов: Гормональный профиль и определение антител: ТТГ – 26,7 мкМЕ/мл (повышен, норма 0.4-4);. Т4своб – 6,1 пмоль/л (понижен норма 9-22); Ат-ТПО – 271 Ед/мл

(повышен, норма 0-100 МЕ/мл); Ат-ТГ– 310 мкг/мл (повышен, в норме 0-115). - инструментальных данных: синусовая брадикардия, снижение вольтажа, метаболические изменения миокарда. На УЗИ ЩЖ: уменьшение ЩЖ, повышенная эхогенность, диффузно-неоднородная структура.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

- КАК, бх, липидограмма (ХС – характерно повышение, ЛПНП, ТГЦ – характерно повышение, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок и др) Инструментально: - ЭхоКГ (исключение гидроперикарда) - УЗИ внутренних органов (исключение выпота в серозных полостях) - ТТГ и свободный Т4 в динамике на фоне лечения

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

Цель лечения – компенсация функции ЩЖ (поддержание ТТГ 0.5-1.5 мМЕ/л).

Заместительная терапия: Левотироксин натрия 1,6 мкг/кг массы тела в сутки или 100-150 мкг/сут. Начинают с малых доз (12,5-25 мкг/сут), постепенно повышая их до достижения эутиреоидного состояния. Перорально, утром натощак, за 30 минут до завтрака, 12.5-50 мкг/сут., с последующим повышением дозы на 25-50 мкг/сут. до 100-150 мкг/сут. - пожизненно (под контролем уровня ТТГ).

Спустя год попытка отмены препарата – для исключения транзиторного характера нарушения функции ЩЖ. Оценка эффективности по уровню ТТГ: при назначении полной заместительной дозировки - через 2-3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем - 1 раз в год.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

Удовлетворительный. Пожизненная гормонотерапия. Поддержание ТТГ 0.5-1.5 мМЕ/л. При своевременно начатом лечении снижение функции щитовидной железы удается значительно замедлить и достигнуть длительной ремиссии заболевания. Удовлетворительное самочувствие и нормальная работоспособность больных в некоторых случаях сохраняются более 15 лет, несмотря на возникающие кратковременные обострения АИТ. Дальнейшее наблюдение у врача-

эндокринолога. Контроль ТТГ и Т4 св.: первое определение производится не ранее 6 недель от начала терапии, при достижении эутиреоза– 1 раз в 3 месяца. После достижения клинико-лабораторного эффекта для определения адекватности дозы левотироксина исследование ТТГ или свТ4 производят 1 раз в 6 месяцев. При неадекватном лечении гипотиреоза - тяжелое поражение внутренних органов с развитием их функциональной недостаточности

Ситуационная задача 42

Больная 28 лет при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку при физической нагрузке. Из анамнеза: в течение нескольких лет отмечает сухость кожи и ломкость ногтей. Слабость, головокружения появились год назад во время беременности. Месячные с 13 лет, обильные первые 3–4 дня, по 5–6 дней, регулярные. В настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка.

Объективно: состояние средней тяжести. Бледность и сухость кожных покровов; ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Печень и селезѐнка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 75 г/л, эритроциты – 3,3х10¹²/л, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 12 мм/час, MCV – 70 фл., MCH – 21,0 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Железо сыворотки – 6 мкмоль/л.