Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Основной: Подагра, хроническое течение, острый артрит I, II плюснефаланговых суставов правой стопы, правого голеностопного сустава, средней степени тяжести. Уратная нефропатия: уратный нефролитиаз.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст, АГ 2 ст, РССО 3. Нарушение гликемии натощак.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз поставлен на основании

· Жалоб на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них;

· Анамнестических данных: страдает внезапными приступами болей в первом плюснефаланговом суставе правой стопы около 8 лет, рецидивирование артрита, в течение полугода присоединились боли в правом голеностопного сустава, эпизоды безболезненного нефролитиаза;

· Данных объективного осмотра: безболезненные тофусы в хрящевой части ушных раковин, деформация I, II плюснефаланговых суставов правой стопы, припухлость, покраснение кожи и повышение местной температуры над I, II правыми плюснефаланговыми, и правым голеностопным суставом;

· Данных лабораторно-инструментальных методов исследования

· Биохимических анализ крови (гиперурикемия);

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

· Микроскопия синовиальной жидкости/содержимого тофуса («золотой стандарт» диагностики);

· Диагностическая пункция сустава проводится в межприступный период;

· Ультразвуковое исследование суставов (эквивалент микроскопии);

· Рентгенографическое исследование суставов (определение степени тяжести);

· Дополнительно: УЗИ почек, определение уровня креатинина («подагрическая почка?»);

4. Какой будет Ваша тактика лечения в период острого приступа и в межприступный период?

· В острый период: купирование острого артрита (НПВС либо низкие дозы колхицина);

· В межприступный период: уратснижающая терапия до достижения целевого уровня уратов сыворотки (менее 360 мкмоль/л); с этой целью используется аллопуринол/фебуксостат.

5. Каким препаратам следует отдать предпочтение для коррекции аг и гиперхолестеринемии и почему?

· Коррекция АД у пациента с подагрой должна проводиться препаратами группы блокаторов медленных кальциевых каналов/сартанов (обладают умеренным урикозурическим эффектом); противопоказано использование диуретиков (повышают уровень мочевой кислоты).

· Гиполипидемическая терапия может проводиться препаратами группы фибратов и статинами (фибраты – умеренное урикозурическое действие, статины – не имеют противопоказаний).

Ситуационная задача 25

Больной Р. 42 лет по профессии подсобный рабочий, обратился в поликлинику к врачу общей практики с жалобами на повышение температуры до 38,5 Сº, кашель с обильной слизисто-гнойной мокротой, неинтенсивные боли в грудной клетке при кашле, головную боль, слабость, в конечностях, потливость. Заболел остро после переохлаждения.

Вредные привычки: курит более 15 лет по 20 сигарет в день; сопутствующих заболеваний нет. В последние несколько лет в другой регион не выезжал.

Объективные данные: кожные покровы бледноватые, влажные. Обращает внимание повышенная потливость больного. Нѐбные миндалины покрыты беловатым налѐтом, гиперемированы. В лѐгких дыхание жесткое справа, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у угла правой лопатки. ЧД в покое до 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, аритмичные. ЧСС – 105 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений.

Лабораторные и инструментальные методы обследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты 4,7х10¹²/л, лейкоциты 11х10⁹/л, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 67%; СОЭ – 35 мм/час.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 58 ед/л; АСТ – 100 ед/л; креатинин – 115 мкмоль/л; фибриноген – 8 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 105 уд/мин, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Очаговых изменений миокарда, гипертрофии миокарда нет.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговая инфильтрация в базальных отделах правого лѐгкого, деформация корня правого лѐгкого.

Вопросы: