1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Хронический антральный гастрит, тип В( ассоциированный с Нр), обострение

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

- жалобы: на чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту. ü

- анамнез: в течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Настоящее ухудшение – в течение 2 недель на фоне погрешностей в диете.

- при осмотре: живот болезненный в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне.

- На фиброгастроскопии: слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

- Клинический анализ крови

- Б/х анализ крови

- Копрограмма

- УЗИ ОБП

- АТ к париетальным клеткам (маркер аутоиммунного гастрита, для дифф)

4. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор.

5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента.

Наблюдение у врача-гастроэнтеролога 1 раз в год, у врача терапевта 2 раза в год ФГДС 1 раз в год

Ситуационная задача 23

Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на эпизодическое повышение артериального давления (АД) до 150/90–160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области. По совету своих знакомых при плохом самочувствии, связанном с высоким АД, принимает Эналаприл по 10 мг. Кроме того, в последние 2-3 месяца стал отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 м, купирующихся в покое. Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Ранее не обследовался. Систематической терапии не получает. Максимальные цифры АД – 170/100 мм рт. ст. Около 10 лет назад была выявлена язвенная болезнь 12-перстной кишки, после курса консервативной терапии обострений больше не было. Другие хронические заболевания отрицает. Курит около 2 пачки сигарет в день - 30 лет. Алкоголь употребляет умеренно (до 500 мл водки в неделю). Семейный анамнез: мать страдает ИБС, ГБ; отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда. Операций, травм не было. При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые не изменены. Рост – 172 см, масса тела – 80 кг, ИМТ – 27 кг/м² Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа без особенностей. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы. ЧДД – 18 в мин. При аускультации лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, акцент 2 тона над аортой, шумов нет. Ритм сердца правильный, прерываемый единичными экстрасистолами. ЧСС 70 уд. в мин, АД 150/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание области почек безболезненное с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей IIА стадии (по Фонтейну-Покровскому). Перемежающаяся хромота. Риск ССО 4 (очень высокий).

Язвенная болезнь 12ПК, вне обострения

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз - ГБ поставлен на основании:

- жалоб: на эпизодическое повышение артериального давления (АД) до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области (характерные признаки ГБ).

- анамнеза: считает себя больным около 2-х лет, максимальные цифры АД – 170/100 мм рт. ст.

Отягощённый наследственный анамнез, курение (около 2 пачки сигарет в день - 30 лет), употребляет алкоголь (до 500 мл водки в неделю), избыточный вес – факторы риска ССЗ.

- объективного осмотра: ИМТ – 27 кг/м2 (избыточный вес), при аускультации сердца - акцент 2 тона над аортой, ритм сердца правильный, прерываемый единичными экстрасистолами. АД – 150/90 мм рт. ст.

Диагноз - Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей поставлен на основании жалоб больного - на появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое, появившихся последние 2-3 мес.

II А стадия (по классификации Фонтейна-Покровского) - перемежающая хромота - скованность, чувство усталости и сжимающие боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе более 200 м.

Стадия ГБ III – так как есть признаки ассоциированного клинического состояния (симптомное поражение периферических артерий - перемежающаяся хромота, дистанция ходьбы)

Степень АГ 2-я (САД 160–179 мм.рт.ст., ДАД 100–109 мм.рт.ст.): на основании максимального АД (170/100 мм рт. ст.)

Риск ССО 4 (очень высокий) – по таблице (Стадия III ГБ, АКС, Степень 2-я АГ)

Диагноз ЯБ желудка, вне обострения – на основании анамнеза.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Лабораторные методы:

- Общий анализ крови,

- Биохимический анализ крови (ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калий, натрий, креатинин с расчётом СКФ, мочевая кислота, АЛТ, АСТ),

- Исследование уровня глюкозы в венозной крови для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска,

- Общий анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально) для выявления заболеваний почек и оценки СС риска,

Инструментальные методы:

- 12-канальная ЭКГ для выявления гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и определения сердечно-сосудистого риска,

- ЭхоКГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка,

- СМАД и/или ДМАД.

- Исследование глазного дна

- Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, УЗИ сосудов нижних конечностей;

Консультацией врача-сосудистого хирурга и др. (по показаниям).

4. Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

Пациентам с АГ 2-й или 3-й степени при любом уровне СС риска рекомендуется незамедлительное начало антигипертензивной лекарственной терапии для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СС смерти одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни.

Пациентам с АГ в сочетании с периферическим атеросклерозом, учитывая высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечнососудистой смерти, рекомендуется назначение АГТ с достижением целевого АД < 140/90 мм. рт.ст.

Предпочтительные (рациональные) комбинации должны включать блокатор РААС (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик. Эта комбинация рекомендуется всем пациентам с АГ в сочетании с атеросклерозом периферических артерий в качестве начальной терапии.

Например, Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день, Амлодипин 5 мг 1 раз в день, после достижения целевых цифр АД - дезагреганты (Аспирин 75 мг/сут).

Фиксированные комбинации повышают приверженность к лечению

5. Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному пациенту?

Противопоказаны комбинации БАБ и АК (недигидропиридинового ряда). Также к запрещенным относится комбинация двух блокаторов РААС.

Ситуационная задача 24

Больной 64 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них. Анамнез: страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы. В последующем артрит неоднократно рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Неоднократно безболезненно с мочой отходили конкременты желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм.

Объективно: телосложение правильное, повышенного питания. В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3х0,2 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 1 и 2 плюснефаланговых суставов правой стопы, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Правый голеностопный сустав припухший, болезненный при пальпации. Кожа над суставом блестит, синевато-багрового цвета, горячая. АД 170/105 мм рт. ст. ЧСС 84 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Мочевая кислота 780 ммоль/л, холестерин крови 6,7 ммоль/л, триглицериды 2,7 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л; глюкоза натощак 6,2 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы 6,4 ммоль/л.