4. Обоснуйте проведение врачебно-трудовой экспертизы (втэ), противопоказанные виды труда.

Временно нетрудоспособен. Выдать ЛН на 3-4 дня. Нетрудоспособность при среднетяжѐлом течении бронхиальной астмы продолжается до стабилизации процесса. Противопоказан тяжелый физический труд, контакт с токсическими веществами, работа в неблагоприятных метеорологических условиях, длительные командировки, работа в горячих цехах, длительная ходьба, профессиональная речевая нагрузка. Рациональное трудоустройство через ВК.

5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.

Неудовлетворительный ответ на лечение (ОФВ1<50% от должного после применения бронходилаторов). Симптомы обострения астмы нарастают, или отсутствует положительная динамика в течение 3 часов с момента начала лечебных мероприятий. Не наблюдается улучшения в течение 4-6 часов после начала лечения системными глюкокортикостероидами.

Ситуационная задача 19

Больной М. 44 лет на приѐме у врача-терапевта жалуется на быструю утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запоры, увеличение массы тела, снижение слуха, осиплость голоса.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы возникли 6 лет назад без видимой причины и развивались постепенно. За медицинской помощью не обращался и не обследовался. За это время масса тела увеличилась с 74 до 118 кг. В анамнезе - повторные ангины.

Объективно: при осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 176 см, кожные покровы чистые, сухие, особенно на локтях, холодные на ощупь. Лицо одутловатое, бледное.

Кисти пастозны. На голенях нижних конечностей плотные отѐки. Распределение жировой клетчатки равномерное.

Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, больше правая; железа плотная, безболезненна. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца резко ослаблены. Пульс – 53 в минуту, ритмичен. АД - 110/70 мм рт. ст.

Язык влажный, со следами зубов. Живот увеличен за счѐт жировой клетчатки и вздутия. Пальпация его безболезненна. Печень не увеличена. Стул (со слов) не регулярный, часто запоры.

При лабораторном исследовании было выявлено — ТТГ: 24 мМЕ/л (норма 0,4-4 мМЕ/л),

св. Т4 – 5,6 пмоль/мл (10 пмоль/л-25 пмоль/л), Ат-ТПО - 964 МЕ/Мл (до 30 МЕ/мл).

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5х10¹²/л, лейкоциты – 5,8х10⁹/л, гемоглобин – 96 г/л. Холестерин крови – 8,8 ммоль/л.

Общий анализ мочи без патологии.

ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, брадикардия, ЧСС- 52 /мин, уплощения зубцов Т.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Основной: Аутоиммунный тиреоидит, манифестный гипотиреоз.

Сопутствующий: Ожирение 2 ст. (ИМТ = 38.1). Гиперхолестеринемия.

*можно тут еще про анемию добавить, т.к. гемоглобин 96 и ЭЦ 3,5 = анемия легкой степени, по ЦП - гипохромная

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Жалобы (быструю утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запоры, увеличение массы тела, снижение слуха, осиплость голоса, запоры)

Данные анамнеза (болеет 6 лет, жалобы нарастали постепенно), данные объективного осмотра (ИМТ – 38,1 – ожирение 2 ст, кожные покровы сухие, холодные, лицо одутловатое, бледное, кисти пастозные, отеки голеней. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, больше правая; железа плотная, безболезненна). Тоны сердца ослаблены, брадикардия (пульс 53 в мин), данных лабораторных методов исследования (ТТГ: 24 мМЕ/л = повышен, св. Т4 – 5,6 пмоль/мл = снижен, Ат-ТПО - 964 МЕ/Мл = указывают нам на аутоимм. процесс), данных инструментального обследования (ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, брадикардия, ЧСС- 52 /мин, уплощения зубцов Т).

*манифестный, т.к. ТТГ повышен сильно, а Т4 снижен!

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для подтверждения диагноза.

Диагностика аутоиммунного тиреоидита основывается на клинических и пальпаторных данных, определении функционального состояния щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, наличии антител к антигенам щитовидной железы, пункционной биопсии щитовидной железы.

АИТ – клинический диагноз, лабораторные и функциональные методы являются дополнительными, не один из данных методов самостоятельно не позволяет диагностировать АИТ.

Сочетание больших диагностических признаков позволяет установить диагноз АИТ: 1. наличие первичного гипотиреоза, стойкого субклинического или манифестного в клинике; 2. подтверждение гормональным исследованием; 3. увеличение объема щитовидной железы более 18 – 25 мл у женщин и мужчин соответственно; 3. гипоэхогенность щитовидной железы при УЗИ; 4. наличие антител к ткани щитовидной железы (АТ-ТПО);

При отсутствии одного признака диагноз АИТ носит вероятностный характер.

УЗИ! Назначим допом: определяется увеличение или уменьшение размеров (объема) щитовидной железы, при гипертрофической форме АИТ, больше 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин, при атрофической форме менее 3 мл.

Кардинальным УЗИ признаком АИТ является диффузное снижение эхогенности. Фиброзные изменения не являются специфичными.

Пункционная биопсия щитовидной железы при АИТ не является обязательным обследованием, поскольку АИТ представляет доброкачественное заболевание щитовидной железы. При цитологической диагностике АИТ выявляется лимфоидная инфильтрация ткани щитовидной железы.

Дополнительно – Б/х крови, глюкоза крови натощак

4. Назначьте лечение данному пациенту.

Заместительная терапия гормонами щитовидной железы (L-тироксин). У больных моложе 55 лет, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, назначают L-тироксин в дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела. Ориентировочная начальная доза для мужчин – 100 мкг/сут.

5. Через 6 месяцев после назначенной патогенетической терапии уровень ТТГ – 7,2 мМЕ/л. Ваша дальнейшая тактика.

Можно сказать, что ТТГ почти достиг референсных значений, поэтому необходимо увеличить дозу L-тироксина на 25 мкг

Ситуационная задача 20

Больная 64 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на снижение аппетита, запоры, снижение памяти, сонливость, зябкость, плохую переносимость холода, сухость кожных покровов, постоянную прибавку массы, избыточную массу тела.

Объективно: при осмотре: кожные покровы сухие, холодные на ощупь. Температура тела – 36,3°С. Лицо отечно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС – 58 в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. (ИМТ – 28).

Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под края рѐберной дуги. Стул (со слов) нерегулярный, склонность к запорам.

По данным лаб. обследования:

гемоглобин 104 г/л, холестерин 9,4 ммоль/л, триглицериды – 5,5 ммоль/л, КФК – 247, АСТ – 48, ТТГ – 15,3 мЕ/л. (норма 0,4-4,0 мЕ/л).

Вопросы:

Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз

Гипотериоз (Диффузный нетоксический зоб. Аутоиммунный тереоидит?)

Избыточная масса тела.

2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.

Наиболее частая причина : аутоиммунное поражение ткани щитовидной железы. Дефицит йода, онкология.

3. Составьте план обследования данной пациентки.

Св Т4, антитела к ТПО, ферритин , железо

Узи щитовидной железы, ЭКГ При необходимости биопсию.

4. Какова тактика лечения данной пациентки?

заместительная гормонотерапия (эутирокс,L-тироксин 100мкг 1 раз в сутки строго натощак(за 30-40мин до еды)

Через 4-6 недель контроль ТТГ, затем неопределенно долго

Коррекция анемии ( фенюльс)

5. Показано ли данной пациентке оперативное лечение?

По данным задачи нет.

Ситуационная задача 21

Больная 42 лет, домохозяйка, обратилась к врачу-терапевту участковому со следующими жалобами: в течение нескольких лет периодически отмечала общую слабость, немотивированный подъѐм температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад после ОРЗ появилась умеренная болезненность и припухлость II и III пястно-фаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов; утренняя скованность в течение 3 часов. Суставной синдром сопровождался повышением температуры тела до 37,3°С. Домашнюю работу выполняет с трудом. Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница относительной сердечной тупости по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные. АД - 130/80 мм рт. ст. Отмечается дефигурация вышеперечисленных суставов за счѐт экссудативно- пролиферативных явлений, разлитая болезненность, активные и пассивные движения ограничены, болезненны. Общий анализ крови: лейкоциты – 9,0х10⁹/л, СОЭ – 35 мм/час. Биохимическое исследование крови: ревматоидный фактор (РФ) – 1:80. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – 375,8 Ед/мл. Рентгенограмма суставов кистей: обнаружен околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры костей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Серопозитивный ревматоидный артрит, АЦЦП+, эрозивный, развѐрнутая клиническая стадия, умеренная активность (DAS28=5,0), рентгенологическая стадия II, функциональный класс недостаточности суставов II.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «ревматоидный артрит» поставлен на основании типичных признаков суставного синдрома: утренняя скованность, припухлость пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Данных рентгенограммы кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, узуры. Обнаружения высоких цифр ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и СОЭ. Активность процесса определяется с помощью индекса DAS28. Функциональный класс недостаточности – в связи с ограничением выполнения домашней работы.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано рентгенологическое исследование лѐгких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, ЭхоКГ, ЭКГ. Определение общего анализа мочи. Креатинин крови, АЛТ, АСТ, билирубин. Осмотр врачом-офтальмологом, врачом-неврологом. Данные исследования необходимы для выявления системных проявлений ревматоидного артрита и назначения терапии.

4. Какой будет тактика лечения данного заболевания?

Больной после обследования необходимо назначение базисной терапии - Метотрексат 15 мг в неделю, Фолиевая кислота 5 мг в неделю. Для купирования болевого синдрома необходимо назначение НПВС (например, Диклофенак ретард 100 мг 2 раза в день), в сочетании с Омепразолом 20 мг 1 раз в сутки.

5. Какой базисный препарат целесообразно назначить в данном случае и почему?

Препарат первой линии - Метотрексат, поскольку данный препарат наиболее эффективно контролирует аутоиммунный воспалительный процесс при РА, замедляет рентгенологическую деструкцию костной ткани, предотвращает развитие системных проявлений заболевания, хорошо переносится.

Ситуационная задача 22

Больная Р. 45 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40–50 минут после еды, тошноту.

В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1–2 раза в год. Во время обострений обычно принимает ингибиторы протонной помпы, антациды.

Эрадикационную терапию не получала. Настоящее ухудшение – в течение 2 недель на фоне погрешностей в диете. Самостоятельно принимала Альмагель при возникновении неприятных ощущений.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 166 см, масса тела – 64 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и пилоро- дуоденальной зоне. Симптомы холецистита отрицательные. Печень не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена.

Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо.

Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный отдел не изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.

Вопросы: