Ситуационная задача 18

Больной 25 лет, водитель, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление эпизодов удушья с затруднѐнным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2–3 раза в неделю чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3 месяцев. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания отрицает.

Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет. При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести.

Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост – 175 см, масса тела – 81 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При перкуссии – ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 80 ударов в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х9х7 см. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

Основной: Неаллергическая (?) персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования. Какие результаты Вы ожидаете?

1. Клинический анализ крови - мб эозинофилия, если всё-таки аллергическая (косвенный признак);

2. Цитологическое исследование мокроты - тоже мб эозинофилы;

3. Общий IgE - для дифф диагностики фенотипов БА;

4. Если будут данные за аллергическую - специфические IgE в крови, патч- и прик-тесты;

5. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин с подсчетом СКФ, общий холестерин, шлюкоза);

6. Спирометрия - ожидаем снижение ОФВ1, индекс Генслера < 70%;

7. Бронходилатационный тест - 12% И 200 мл, если обратима;

8. Пикфлоуметрия - разница между средними суточными показателями пиковой скорости выдоха > 20%;

9. Оксид азота - уровень оксида азота выдыхаемого воздуха (FeNO) ≥20-25 ppb, наряду с эозинофилией мокроты и эозинофилией периферической крови, является характерным биомаркером активного эозинофильного воспаления.

3. Составьте план лечебных мероприятий.

Симптомы БА несколько дней в неделю; или пробуждение из-за астмы один раз в неделю или чаще, в особенности при наличии факторов риска - стартовая терапия в виде базисной терапии низкими дозами ИГКС+формотерол и ИГКС+формотерол по потребности (Симбикорт - будесонид + формотерол)

Отказ от курения, разумеется

При осуществлении наблюдения пациентов с БА в амбулаторных условиях следует придерживаться следующей кратности осмотров: в плановом порядке – спустя 1-3 мес от начала лечения и в дальнейшем каждые 3-12 мес в зависимости от ситуации. Во время планового осмотра проводится оценка контроля над симптомами БА, факторов риска развития обострения заболевания. Уменьшение выраженности симптомов и улучшение функции легких начинается уже через несколько дней от начала лечения. Полный эффект может быть достигнут только через 3-4 месяца.