Наиболее вероятный диагноз:

Диффузный токсический зоб

Обоснование диагноза:

1. Клинические признаки тиреотоксикоза:

   • Потеря веса (10 кг за 3 месяца) при сохранённом аппетите.

   • Тахикардия (ЧСС 120 уд/мин), громкие тоны сердца, повышенное АД (145/70 мм рт. ст.).

   • Тремор пальцев рук и мышц тела.

   • Раздражительность, нарушение сна, слабость.

   • Тёплые, "бархатистые" кожные покровы (из-за периферической вазодилатации).

2. Офтальмопатические симптомы (аутоиммунное поражение глаз):

   • Экзофтальм (выпячивание глазных яблок).

   • Симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз).

3. Увеличение щитовидной железы:

   • Зоб визуально заметен, конфигурация шеи изменена.

   • По УЗИ: объём железы увеличен (48 мл при норме до 18 мл у женщин), усиленный кровоток ("тиреоидный inferno").

4. Лабораторное подтверждение гипертиреоза:

   • ТТГ резко снижен (0,005 мМЕ/л) – подавлен из-за избытка тиреоидных гормонов.

   • Свободный Т4 повышен (40 пМоль/л) – подтверждает тиреотоксикоз.

5. Отсутствие признаков вторичного генеза (нет опухоли гипофиза, нет узлов в ЩЖ по УЗИ).

Дополнительное обследование:

1. Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) – для подтверждения аутоиммунной природы (болезнь Грейвса).

2. Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) – могут быть повышены при аутоиммунном процессе.

3. Сцинтиграфия щитовидной железы (при подозрении на токсическую аденому или многоузловой зоб – в данном случае менее актуально, так как структура однородная).

4. Офтальмологическое обследование (при выраженном экзофтальме – оценка степени эндокринной офтальмопатии).

Тактика лечения:

1. Тиреостатическая терапия:

   • Тиамазол (Мерказолил) – стартовая доза 20–30 мг/сут с последующим снижением до поддерживающей (5–10 мг/сут).

   • Альтернатива – пропилтиоурацил (ПТУ), но он менее предпочтителен из-за более высокого риска гепатотоксичности.

2. Бета-адреноблокаторы (для купирования симптомов):

   • Пропранолол (Анаприлин) 20–40 мг 2–3 раза в день или метопролол – для контроля тахикардии, тремора, тревожности.

3. Глюкокортикоиды (при тяжёлой офтальмопатии):

   • Преднизолон пульс-терапия или перорально.

4. Радиойодтерапия (при неэффективности тиреостатиков или рецидиве).

5. Хирургическое лечение (тиреоидэктомия) – при больших размерах зоба, компрессии органов шеи, непереносимости тиреостатиков.

Контроль эффективности и безопасности терапии:

1. Лабораторный мониторинг:

   • ТТГ, св. Т4 – каждые 4–6 недель до нормализации, затем реже.

   • Общий анализ крови (риск лейкопении при приёме тиамазола).

   • Печёночные пробы (АЛТ, АСТ) – из-за риска гепатотоксичности.

2. Клинический контроль:

   • ЧСС, АД, масса тела, симптомы тиреотоксикоза.

   • Осмотр офтальмолога (при прогрессировании офтальмопатии).

3. Долгосрочное наблюдение:

   • После стабилизации – переход на поддерживающую дозу тиреостатика.

   • При стойкой ремиссии – возможна отмена препаратов, но высок риск рецидива.

   • При рецидивах – рассмотрение радиойодтерапии или операции.