1. Сформулируйте диагноз.

Основной: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного Hb <7,0%.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия (непролиферативная стадия) OD. Диабетическая нефропатия. ХБП С2, по уровню альбуминурии А2.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 степени, РССО 4. Целевой уровень АД= 130/80 мм.рт.ст. Избыточная масса тела (предожирение)( ИМТ – 26 кг/м2). Дислипидемия (IIb?). Целевой уровень ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Выполнение ПГТТ не требуется, т.к. глюкоза натощак >6,1 ммоль/л.

Соотношение альбумин/креатинин утреней мочи > 3 мг/ммоль (верификация диабетической нефропатии)

УЗИ почек

HbA1c (гликированный гемоглобин)

Гемоглобин, железо, ферритин сыв-ки, насыщение трансферрина железом – исключение анемии на фоне ХБП

ЭКГ, стресс-тесты, ЭХО-КГ – исключение ИБС

Осмотр стоп – исключение диабетической ангиопатии нижних конечностей

Кетоновые тела крови и мочи – оценка метаболической декомпенсации

АЛТ, АСТ перед назначением статинов

3. Дайте рекомендации по лечению? Обоснуйте свой выбор.

• ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут (5 г поваренной соли)

• ограничение потребления калия пациентам

• ограничение калорийности рациона

• Ограничение жиров и сахаров

• потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов

• физическая активность умеренной интенсивности не менее 3х раз в неделю суммарно не менее 150 мин

• Лечение диабетической ретинопатии не пролиферативной стадии заключается в контроле уровня гликемии

• Метформин 500 мг х2 раза в сутки (показан всем пациентам с СД-2 в качестве терапии первой линии)

• Дапаглифлозин 5 мг х1 раз в сутки (иНГЛТ-2 – ингибиторы натрии-глюкозного котранспортера-2 показаны при ХБП ввиду их выраженного нефро и кардиопротективного эффекта, могут быть заменены на арГПП-1 – агонисты рецепторов глюкогоноподобного пептида 1)

• Эналаприл (иАПФ см. пункт 4) 5мг х 1 раз вдень, титровать до 10-20мг в день в 2 приема

• Спиролактон (калий сберегающий диуретик) 100мг х1 раз в день (пациенту показана двойная гипотензивная терапия)

• Возможно в режиме 1й таблетки (Энап-Н – эналаприл 10мг + гидрохлортиазид 25мг) х1-2 раза в день

• Розувастатин 10мг х1 раз в день (липидснижающая терапия)

4. Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации иРААС (ИАПФ или БРА) с блокаторами кальциевых каналов или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС.

5. Как можно повысить приверженность к лечению этого пациента?

Провести краткую консультацию по здоровому образу жизни, описать последствия отказа от лечения, направить в Школу диабета, в кабинет медицинской профилактики.

Ситуационная задача 16

Пациент 45лет, по профессии программист, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боль в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу, отрыжку, регургитацию с кислым привкусом.

Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно. Болен около трѐх лет.

Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 32,0 кг/м². Кожный покров чистый, бежевой окраски. Температура тела нормальная. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС–70 ударов в минуту, АД – 120 и 80 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица ДПК деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Осн: Язвенная болезнь ДПК, ассоциированная с H.pylori, с локализацией язвы на задней стенки луковицы ДПК (0,5 см), в стадии обострения.

ГЭРБ, неэрозивная форма.

Ахалазия кардии 1 ст?.

Рефлюкс-гастрит? (нужен биоптат)

Соп: Ожирение 1 ст.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ЯБ ДПК – жалобы на ночные боли и боли на тощак + боль в эпигастрии при пальпации + эндоскопическая картина.

ГЭРБ и ахалазия кардии – изжога, отрыжка, регургитация + эндоскопическая картина.

Рефлюкс-гастрит – жалобы на чувство тяжести и распирания после еды + эндоскопически складки утощены и извитые, но нужен биоптат, чтобы точно верифицировать наличие гастрита.

Ожирение 1ст – ИМТ от 30-35.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

• КАК (мб скрытое кровотечение -> ЖДА)

• Анализ кала на скрытую кровь

• БАК: глюкоза, липидограмма, общ белок, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, амилаза, СРБ.

• Внутрипищеводная суточная рН-метрия

• Биопсия язвы 12пк не нужна по клин рекам, но…

• Биопсия стенки желудка

• ЭКГ

• Манометрия пищевода

• Можно еще рентген с барием

4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

1) Диетотерапия

2) Ребамипид (с целью повышения эффективности эрадикационной терапии)

3) Изжога – антациды

4) Эзофагопротектор – Альфазокс

5) Прокинетики в комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП (УУР А, УДД — 1)- препарат выбора - итоприда гидрохлорид по 50 мг 3 раза в день до еды.

6) МБ статины, надо смотреть липидограмму

7) Эрадикационная терапия:

Поскольку показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину в России не превышают 10% -> схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии на 14 дней:

1. ИПН: рабепразол (Париет) по 40 мг 2 р/д, омепразол по 40 мг 2 р/д

2. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки

3. Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки

4. Усиление терапии висмутом (Денол) 240 мг 2 раза в сутки (он тоже написан в тройной терапии в клинреках)

Если стандартная тройная неэффективна или нельзя ее применить (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) ->четырехкомпонентная схема на 10-14 дней:

1. Висмута трикалия дицитрат (Денол) 240 мг 2 раза в сутки

2. ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки

3. Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

4. Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки

Если уж и это не помогло, мы не отчаиваемся и назначаем на 14 дней:

1. ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки

2. Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки

3. Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки и допом можно висмут

5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учѐт? Какие рекомендации нужно дать пациенту по модификации образа жизни и питания в связи с наличием у него ГЭРБ?

По КР диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ ДПК рекомендуется проводить не реже 1 раза в год в течение 5 лет с момента последнего обострения.

1) Снизить массу тела (снижение калорийности дневного рациона, преобладание долгоусвояемых углеводов, использование продуктов, богатых клетчаткой – фрукты и овощи, умеренные и регулярные физические нагрузки: утренняя зарядка, ходьба в умеренном темпе более 30 минут в день, возможно регулярное посещение спортивного зала с преобладанием кардио-нагрузок – при отсутствии противопоказаний, консультация врача-гастроэнтеролога-диетолога)

2) Прекратить курение

3) Можно предложить купить подушку с наклоном в 30 градусов.

4) Диета - необходимо принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Прекратить прием пищи за два часа до сна, не ложиться в течении 40 минут после еды, дробное питание, механическое, термическое и химическое щажение.

Исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Употреблять больше продуктов с выраженными буферными свойствами (связывают и нейтрализовывают соляную кислоту): мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешены: макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) тушить или в виде пюре и паровых суфле. Включить: каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

5) Не носить тугие ремни и пояса, избегать передавливания живота, глубоких наклонов, поднятия тяжестей.

Ситуационная задача 17

Пациентка М. 30 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на снижение массы тела на 10 кг в течение трех последних месяцев. Учащѐнные сердцебиения как в покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность, нарушения сна, слабость.

Объективно. При осмотре: рост – 168 см, масса тела – 53 кг, ИМТ – 19 кг/м². Кожные покровы тѐплые,

«бархатистые». Мелкий тремор пальцев рук и мышц тела и конечностей. Экзофтальм с обеих сторон, симптом Грефе положительный.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия – 120 ударов в минуту, АД – 145/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Щитовидная железа при пальпации однородная, размер каждой доли значительно больше дистальной фаланги первого пальца пациентки, визуально виден зоб, изменена конфигурация шеи.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,9х10¹²/л, гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты – 6,4х10⁹/л, тромбоциты – 311х10⁹/л, СОЭ – 16 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумин – 45 г/л, общий билирубин – 14,1 мкмоль/л, креатинин – 0,09 ммоль/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 126 ударов в минуту, нормальное положение ЭОС.

УЗИ щитовидной железы: объѐм железы – 48 мл, эхогенность обычная, структура однородная, усилен кровоток.

Гормональное обследование: тиреотропный гормон – 0,005 мМЕ/л (норма 0,2–4,2 мМЕ/л), свободный тироксин – 40 пМоль/л (норма 9–22 пМоль/л).

Вопросы:

1. Предположите и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте Ваше предположение.

3. Определите объѐм дополнительного обследования, необходимого для уточнения диагноза.

4. Определите тактику лечения.

5. Определите параметры контроля за эффективностью и безопасностью терапии в процессе лечения.