употребления алкоголя (менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин (одной единицей употребления алкоголя следует считать 10 мл или 8 г чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл пива)), увеличение потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот, молочных продуктов низкой жирности, уменьшение употребления мяса, контроль массы тела, регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю).

Незамедлительное начала антигипертензивной терапии: по клин рекам всем пациентам с ГЛЖ рекомендуется назначение блокаторов РААС в комбинации с АК или диуретиком в связи с доказанным влиянием на процессы ремоделирования ЛЖ. Примеры ЛС и дозы:

Валсартан – начальная – 40 мг, 80мг/сут 1 раз, макс – 320 мг. Кандесартан – начальная 4 мг, максимальная 32 мг 1 раз/сут.

Гидрохлортиазид – 12,5 мг 1 раз в сут, до 50 мг. Индапамид – 1,25 мг 1 раз в сутки, до 5 мг. Амлодипин – 2,5 мг 1 раз в сутки, до 10 мг/сут. Фелодипин – 5 мг 1 раз в сутки, до 20 мг/сут.

Для нормализации липидного профиля - назначение статинов (если необходимо снизить ХС ЛНП ≥ 50% от исходного уровня - аторвастатин 40-80 мг/сут, розувастатин 20-40 мг/сут, ↓ ХС ЛНП от 30% до 50% от исходного уровня - аторвастатин 10-20, розувастатин 5-10).

При неэффективности возможно добавление эзетимиба 10 мг 1 раз в сутки. При сохранении гипертлиглицеридемии – дополнительно Фенофибрат - 200–400 мг/сут в 3 приема.

Для профилактики повторной ТИА и инсульта - Ацетилсалициловая кислота в дозе от 75 до 325 мг в сутки или клопидогрел 75 мг в сутки.

5. Укажите основной критерий, который требует исключения вторичной (симптоматической) АГ. Согласно клиническим рекомендациям по АГ, выявление при обследовании АГ 3 степени является основанием для подозрения на вторичную АГ и требует дополнительного обследования для её исключения.

Ситуационная задача 36

Женщина 52 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на постоянную сухость во рту, частое мочеиспускание, общую слабость, кожный зуд.

Считает себя больной в течение полугода, когда появилась сухость во рту, жажда. Неделю назад появился кожный зуд, что и заставило обратиться к врачу. Работает поваром в детском учреждении. В анамнезе - 5 лет хронический панкреатит.

Мать страдала сахарным диабетом.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 101,5 кг. ИМТ - 36 кг/м2. Окружность талии – 106 см, окружность бедер – 109 см. Кожные покровы чистые, на руках в области тыльной поверхности предплечий следы расчѐсов. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены.

Результаты обследования:

Анализ крови: в биохимическом анализе крови глюкоза натощак - 6,9 ммоль/л, общий холестерин - 6,1 ммоль/л, ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

Осн.: Нарушение толерантности к глюкозе. Нарушение гликемии натощак (?панкреатогенный СД2 типа целевой уровень HBA1<6.5 ? под критерии попадает не полностью т.к. уровень глю не выше 7ми?)

2.Составьте план дополнительного обследования пациента.

·Гликированый гемоглобин

·Узи поджелудочной ж-зы

·ЭКГ

·С-пептид

·ОАК, БХ (креатинин, мочевина, мочевая кислота, белок общий, билирубин общий, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий)

139

·рСКФ

·ОАМ

·Альбумин мочи

·Осмотр офтальмолога

3.В результате проведѐнного обследования было выявлено, что у пациентки глюкоза крови натощак - 6,7 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 14,3 ммоль/л; HbA1c – 7,2%. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.

Метформин 1000мг – стартовая терапия, отсутствие противопоказаний, требуемое снижение HbA1c не

Ситуационная задача 37

Женщина 62 лет обратилась к врачу-терапевту участковому. Жалобы на слабость, сухость во рту, умеренную жажду. Боли в ногах, особенно по ночам, чувство жжения, покалывания в стопах, судороги икроножных мышц.

Из анамнеза известно, что за последние 10 лет отмечает постепенную прибавку массы тела на 15 кг, отмечает подъѐмы артериального давления до 160/95 мм рт. ст. Регулярной терапии не получала. Во время последнего визита к терапевту полгода назад было зарегистрировано АД - 170/95 мм рт. ст. и была выявлена альбуминурия. На пенсии, не работает.

Семейный анамнез. Родители страдали ГБ, ожирением, СД 2 типа. Вредных привычек нет.

Объективно: при осмотре общее состояние удовлетворительное. Масса тела - 87 кг, рост - 165 см, ИМТ

–32,0 кг/м2, окружность талии - 102 см, распределение жира неравномерное, в основном на животе и в верхней половине туловища. Стрий нет. Кожа сухая, на голенях участки гиперпигментации, гиперкератооз, трещины на стопах, микоз кожи стоп.

В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин.

Пульс - 78 в минуту, ритмичный. АД - 165/95 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание учащено.

Пульсация aa. dorsalis pedis и tibialis posterior отчѐтливая.

В анализе крови: глюкоза натощак - 8,6 ммоль/л, HbA1С - 7,8%, общий холестерин – 6,8 ммоль/л, ЛПНП

–4,36; ЛПВП - 0,96, триглицериды – 3,8. креатинин – 102 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 71,6 мл/мин; Общий анализ мочи без патологии; альбуминурия – 120 мг/сутки. Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c <7.5%. Диабетическая нефропатия С2А2, Диабетическая полинейропатия. Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы.

ГБ 2 стадии АГ 2 степени РССО очень высокий. Ожирение 1 степени, 1 стадии. Дислипидемия IIб, целевой уровень ЛПНП <1.4 ммоль/л Диагноз поставлен на основании - данных жалоб - слабость, сухость во рту, умеренная жажда, боли в

ногах, особенно по ночам, чувство жжения, покалывания в стопах, судороги икроножных мышц - данных анамнеза – отягощенный семейный анамнез по АГ, СД, ожирению, отмечает подъемы АД до 160/95, альбуминурия, прибавила в весе на 15 кг - данных объективного исследования – ИМТ 32, окружность талии 102 см, абдоминальное ожирение, на голенях участки гиперпигментации (диабетическая дермопатия), трещины на стопах, микоз стоп, акцент II тона над проекцией аорты (АГ) - данных лабораторных исследований – гипергликемия натощак, значение HbA1c (7,9%) соответствует среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 месяца – 10 ммоль/л, гиперлипидемия, СКФ

140

71,6 мл/мин и альбуминурия – 120 мг/сутки соответствуют ХБП С2 А2

2.Определите и обоснуйте целевые показатели терапии

целевой уровень HbA1c <7.5% т.к. старая, без серьезных ССО, тяжелых гипогликемий. ЛПНП <1.4 ммоль/л, т.к. есть больше 3 ФР ССО ХС менее 5 всем Ад менее 130/80 т.к. еще не совсем старая

3.Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? Диабетическая нефропатия, полинейропатия, синдром диабетической стопы, ГБ

4.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

-консультация эндокринолога, невролога, офтальмолога, кардиолога, нефролога

-КАК (для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии)

-БАК (исследование биохимического анализа крови (глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, белок общий, билирубин, аспартатаминтрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий) лицам с диагностированным СД 2 для последующей безопасной медикаментозной коррекции гипергликемии и факторов риска, а также уточнения наличия осложнений)

-контроль глюкозы крови

-суточный мониторинг АД (для оценки стабильности повышения АД)

-ЭКГ (для скрининга сердечно-сосудистой патологии)

-ЭХО-КГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции)

-УЗИ почек

5.Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов

-питание - ограничение калорийности с целью умеренного снижения массы тела, продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла), ограничение белковой пищи и соли

-физическая активность

-сахароснижающие препапраты МЕТФОРМИН + аГПП1 (жирок убрать да сахар снизить)

-самоконтроль гликемии

-обучение принципам управления заболеванием

-гипотензивная терапия – иАПФ, БРА - лечение полинейропатии: альфа-липоевая кислота, витамины группы В -гиполипидемическая терапия - розувастатин

-уход за стопами, ношение свободной обуви

Ситуационная задача 38

Больная 65 лет, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому в поликлинику с жалобами на общую слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастрии. Анамнез заболевания. Признаки желудочной диспепсии около 15 лет. В последние полгода появились слабость, сердцебиения, одышка при нагрузке, онемение нижних конечностей. К врачам не обращалась. При осмотре: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лѐгкая желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Рост - 160 см, масса тела - 68 кг. В лѐгких везикулярное дыхание. Границы сердца смещены влево на 1 см, тоны немного приглушены, ЧСС - 90 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Язык малинового цвета, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края рѐберной дуги, пальпируется нижний полюс селезенки. Неустойчивость в позе Ромберга, положителен симптом Бабинского, снижение чувствительности на стопах и кистях.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты – 2,9х1012/л, ЦП – 1,3, MCV – 107 фл. ретикулоциты – 0,1%, лейкоциты – 3,7х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, Тромбоциты - 120х109/л СОЭ – 30 мм/час, В мазке крови — гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота.

141

Вопросы:

1.Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?

Основной: Хронический атрофический гастрит Осложнение: В12-дефицитная анемия средней степени тяжести

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Хронический атрофический гастрит (до получения гистологии – желудочная диспепсия) на основании жалоб на тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастрии около 15 лет. Диагноз взят только для примера. В12-дефицитная анемия/B12-фолиеводефицитная анемия на основании:

-жалоб на общую слабость, утомляемость, сердебиения, одышку при физической нагрузке (общеанемический синдром), жалобы диспепсического характера

-данных анамнеза заболевания (признаки желудочной диспепсии около 15 лет, появление онемения нижних конечностей)

-данных осмотра и физикального обследования (бледные кожные покровы, желтушность склер и кожи, одутловатое лицо, язык малинового цвета со сглаженными сосочками, границы сердца смещены влево на 1 см, приглушены, печень выступает из-под края реберной дуги, пальпируется нижний полюс селезенки (экстрамедуллярный гемопоэз), неустойчивость в позе Ромберга, положителен симптом Бабинского, снижение чувствительности на стопах и кистях (фуникулярный миелоз))

-данных лабораторных исследований (снижение гемоглобина и эритроцитов, ЦП – 1,3 (гиперхромия), МСV 107 фл. (макроцитоз), ретикулоцитопения, лейкоцитопения, тромбоцитопения (трехростковое поражение), повышение СОЭ, гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота – отражают нарушения гемопоэза.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента. Лабораторные исследования

-Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин, фракции билирубина, общий холестерин, креатинин, мочевина, гомоцистеин, витамин В12, фолиевая кислота, Fe сыворотки, ОЖСС, ферритин, трансферрин, НТЖ)

-*Миелограмма (анемия средней степени тяжести + трехростковая цитопения), не требуется обязательно для постановки диагноза

Инструментальные исследования

-ФГДС и ФКС с биопсией и гистологическим исследованием материала с целью выявления причины нарушения всасывания витамина В12 и исключения опухолевых процессов

-УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

-УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез

-ЭКГ для диагностики нарушений ритма сердца и внутрисердечной проводимости, ассоциированных с В12-дефицитной анемией

Консультации специалистов

-Врач-невролог для выявления и документации неврологических нарушений

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Плановая госпитализация на терапевтическое отделение с целью комплексной диагностики и проведения терапии. Терапия цианокобаламином в/в или п/к или в/м в дозе от 400-500 до 1000 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее с интервалами между введениями до 7 дней до коррекции анемии и уменьшения выраженности неврологических нарушений.

Критерии эффективности терапии: уменьшение анемических симптомов после 3-5 инъекций, повышение уровня гемоглобина через 7-10 недель, восстановление других гематологических показателей – через 3-5 недель, нормализация ЛДГ, ретикулоцитарный криз на 5-7 день лечения.

Показания к выписке: регресс симптомов декомпенсации анемии, окончание обследования с целью выявления причины дефицита витамина В12 После купирования цитопении и неврологических нарушений поддерживающая терапия

парентерально цианокобаламином 1 раз в неделю/1 раз в месяц, или в форме таблеток 1000 мкг/сут (возможно, сублингвальных форм). Контроль клинического анализа крови с ретикулоцитами каждые 3- 5 месяца

5. Укажите вероятные причины данного заболевания.

*Без привязки к данной пациентке

142

1. Нарушение всасывания витамина В12

Приобретенные формы

·Атрофия париетальных клеток слизистой оболочки желудка (атрофические гастриты)

·АТ к париетальным клеткам

·АТ к гастромукопротеину или к комплексу гастромукопротеин+витамин В12

·Органические поражения желудка и кишечника (опухоли, распространенный полипоз), состояние после резекции желудка или кишечника

·Органические болезни тонкого кишечника (спру, илеит, БК)

Наследственные формы

·Дефицит внутреннего фактора

·Болезнь Имерслунд-Гресбека

·Дефицит и аномалии транскобаламина II

2.Повышенный расход витамина В12

·Беременность

·Избыточная кишечная флора при дивертикулезе, инвазия широкого лентеца и другие паразитозы

3.Уменьшенное потребление витамина В12

·Неполноценное питание

·Отсутствие продуктов животного происхождения в рационе

Ситуационная задача 39

Больная И. 47 лет, секретарь-референт, обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на чувство жара несколько раз в день на фоне постоянного сердцебиения. Так же беспокоят бессонница, плаксивость, непереносимость духоты. Из анамнеза известно, что за последний год, после перенесенного стресса, похудела на 8 кг. С детства страдает витилиго. Менструальный цикл с 13 лет до настоящего времени, регулярный, 2 беременности и 2 родов.

Объективно: при осмотре - состояние удовлетворительное. Больная эмоционально лабильна, суетлива. Есть тремор век, пальцев рук (симптом Мари). Масса тела - 61 кг, рост – 170 см. Кожные покровы диффузно влажные, тѐплые. Периферических отѐков нет. Обширные участки депигментации на кистях обеих рук и предплечьях.

ЧД - 16 в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс – 118 в минуту. Сердечные тоны громкие, ритм правильный. АД – 130/60 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги.

Щитовидная железа видна при обычном положении шеи. При пальпации увеличена, эластична, подвижна при глотании, безболезненна. Глазные симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера, Краузе положительны; отѐчный экзофтальм с двух сторон, диплопия, ограничение подвижности глазных яблок. Гормональный профиль: ТТГ = 0,05 мкМЕ/мл (0,4-4,0); св. Т4 = 76,2 пкмоль/л (12,3-25,6); АТ к рецепторам ТТГ = 47 (0).

Записана ЭКГ: ЧСС – 116 в минуту, ритм синусовый. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Диффузный токсический зоб II ст. (ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени тяжести. Эндокринная офтальмопатия II ст. Витилиго.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз зоба II степени поставлен на основании видимого на глаз увеличения щитовидной железы, диагноз тиреотоксикоза средней тяжести поставлен на основании: связи заболевания со стрессом, похудания на 10 кг, тахикардии-118 уд/мин, увеличение пульсового АД; глазных симптомов, симптома Мари, повышенной потливости, эмоциональной лабильности, снижения ТТГ, повышения св. Т4, высокого титра АТ к рецепторам ТТГ. Диагноз витилиго установлен на основании анамнеза (витилиго с детства), депигментации кистей. Эндокринная офтальмопатия II стадии - отѐчный экзофтальм с 2 сторон.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

УЗИ щитовидной железы, ОАК (оценка лейкоцитарной формулы, использование тиреостатиков для лечения заболевания вызывает лейкопению), R-графия ОГК (исключение инфильтративных изменений во избежании инфекционных осложнений на фоне лечения тиреостатиками); офтальмометрия, глазное

143

дно, УЗИ орбитоценка стадии офтальмопатии; ЭХО КГоценка функции сердца, ФВ, недостаточности клапанов, гипетрофии миокарда отделов сердца, дилатация полостейна предмет развития тиреотоксического сердца; ОГТТ : возможно развитие нарушений углеводного обмена, т.к. тиреоидные гормоны относятся к контринсулярным ; липидограмма; биохимия крови – общий белок, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевинана фоне некомпенсированного тиреотоксикоза возможно развитие дистрофических изменений в печени, почках; на фоне лечения тиреостатиками в динамике –ТТГ, Т4 св, АТ к рецептору ТТГ, ОАК, ЭКГ, офтальмометрии.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

В-адреноблокатор для минимизации симптомов гиперадренергии в результате потенциирующего эффекта избытка тиреоидных гормонов. Тиомазол (тиреостатик, блокирующий образование тиреоидных гормонов в щитовидной железе) по 10 мг 3 раза/сутки до достижения клинически эутиреоза, затем с постепенным снижением на 5 мг/нед до поддерживающей дозы -10 мг/сутки, через 4 месяца – контроль АТ к рецептору ТТГ, при уменьшении титра, лечение продолжаем на 1,5–2 года, затем отменяем Тирозол на 2 недели, оценка динамики ТТГ, Т4св, АТ- к рецептору ТТГ. Лечение эндокринной офтальмопатии при отсутствии фиброза в ретроорбитальной клетчатке – ГКС (противовоспалительный эффект, уменьшение отека и блокирование фиброза), преднизолон в начальной дозе 50 мг/сут в течение 2 недель, с уменьшением в 2 раза, с постепенным снижением в течение 3 месяцев до 5 мг/сут на 2 месяца (для профилактики ульцерогенного эффекта ГКС – ИПП, Омепразол, 20 мг/сутки).

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

Возможны рецидивы тиреотоксикоза, т.к. высокий уровень АТ к рецепторам ТТГ. Прогноз для жизни и труда – благоприятный при проведении адекватной и своевременной терапии. На фоне лечения тиреостатиком – контроль ОАК в первые 3 месяца лечения 1 раз в 7-10 дней, затем каждый месяц, АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок на фоне приема тиреостатиков, контроль АТ к рецептору ТТГ, ТТГ, Т4св во время терапии, после отмены терапии. УЗИ щитовидной железы.

Ситуационная задача 40

Больной С. 69 лет, пенсионер, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на тупые, ноющие неинтенсивные боли и ощущение тяжести в подложечной области через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу. Болевые ощущения усиливаются при погрешностях в питании. Периодически беспокоят одышка, давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках (подъѐм на 2-й этаж), купируются приѐмом нитраминта и при прекращении нагрузки.

Из анамнеза: боли в подложечной области беспокоят последние 4-5 недель, несколько уменьшаются после приѐма ношпы, альмагеля. Около недели назад пациент отметил эпизод появления чѐрного стула в течение 2–х суток. В возрасте 49 лет диагностировали язвенную болезнь ДПК, лечился в стационаре, в последующем обострений заболевания никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому поводу пациент не обращался. Больной страдает ИБС; 1,5 года назад перенѐс инфаркт миокарда, 10 месяцев назад проведена операция стентирования коронарных артерий (установлено 2 стента). Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том числе, тромбоасс и клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил приѐм крестора.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 27 кг/м2, кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Голени пастозны. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 минуту. Сердце – тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС – 92 в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по средней линии тела и в пилоро-дуоденальной зоне, остальные отделы живота безболезненны. Пузырные симптомы отрицательные. Размеры печени и селезѐнки по Курлову: 11х9х8 см и 6х4 см соответственно. Край печени плотно-эластической консистенции определяется на 2 см ниже рѐберной дуги, безболезненный. Пальпация отделов толстой кишки безболезненна. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.

В анализах: эритроциты - 3,11х1012/л, Hb - 103 г/л, MCH - 22p/g, MCHC– 300 g/l, лейкоциты - 5,6х109/л. СОЭ - 8 мм/час.

Общий холестерин - 7,8 ммоль/л, триглицериды - 2,6 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 минуту; RI> RII> RIII, в I, avL, v1-4 отведениях зубец Q > 1/3 зубца R, зубец T

144

отрицательный. Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Диагноз: Язвенная болезнь 12-персной кишки, Нр-ассоциированная (?), осложнившееся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением. Постгеморрагическая анемия легкой степени.

ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС по передней стенке и верхушке ЛЖ. Стентирование ЛКА,

ПМЖА, ХСН III ФК (NYHA).

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз поставлен на основании жалоб: тупые, ноющие малоинтенсивные боли и ощущение тяжести в подложечной области через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу. Болевые ощущения усиливаются при погрешностях в питании. Периодически беспокоят одышка, давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках (подъѐм на 2-й этаж), купируются приѐмом нитраминта и при прекращении нагрузки.

Данных анамнеза: боли в подложечной области беспокоят последние 4-5 недель, несколько уменьшаются после приѐма ношпы, альмагеля. Около недели назад пациент отметил эпизод появления чѐрного стула в течение 2–х суток. В возрасте 49 лет диагностировали язвенную болезнь ДПК, лечился в стационаре, в последующем обострений заболевания никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому поводу пациент не обращался. Больной страдает ИБС; 1,5 года назад перенѐс инфаркт миокарда, 10 месяцев назад проведена операция стентирования коронарных артерий (установлено 2 стента). Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том числе, тромбоасс и клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил приѐм крестора.

Данных лабораторного исследования: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, снижение показателей MCH и MCHC в общем анализе крови.

Данных осмотра: Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по средней линии тела и в пилоро-дуоденальной зоне, остальные отделы живота безболезненны, голени пастозны.

3.Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

-ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка из зоны поражения (язвенного дефекта) и стандартных зон биопсии с целью оценки стадии гастрита, уточнения характера поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны;

-диагностика наличия инфекции H. pylori морфологическим методом либо выявление антигена H. pylori в кале методом ИФА, либо обнаружение ДНК H. pylori в кале методом ПЦР. Использование серологического метода нецелесообразно, т.к. неизвестно проводилась ли эрадикационная терапия ЯБ ДПК в прошлом.

-анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, а также железо сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин), ОАМ, ОАК,

-ультразвуковое исследование внутренних органов,

-анализ кала на скрытую кровь.

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

Медикаментозная терапия. Препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), используемые в стандартных дозах в острой стадии патологического процесса в гастродуоденальной зоне и в поддерживающих дозах в качестве профилактического средства. В случае выявления инфекции H. pylori пациенту показана эрадикация инфекции с целью снижения степени риска ульцерогенных воздействий на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны при продолжающейся терапии Аспирином и Клопидогрелем. Пациенту показана в постоянном режиме терапия ИБС: помимо ДАТТ рекомендуется прием гиполипидемического средства (Аторвастатина, Розувастатина), селективного b- блокатора (Бисопрлола), мочегонного средства (Верошпирона, Торасемида), ингибитора АПФ в связи с наличием симптомов сердечной недостаточности и с учетом уровня артериального давления, препараты железа.

Немедикаментозное лечение: Показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим индивидуальным расширением в рамках стола 5п

145

5. Укажите препараты из группы ИПП, которые Вы выбрали бы в данном случае. Обоснуйте Ваш выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной терапии При выборе ИПП следует руководствоваться сведениями о лекарственном взаимодействии препаратов.

С учетом необходимости использования комбинированной терапии, включающей Клопидогрел, следует выбирать ИПП с наименьшими лекарственными взаимодействиями: оптимальный выбор – Пантопразол 40 мг 2 раза в день или Рабепразол 20 мг 2 раза в день не менее 4 недель, далее препарат ИПП может применяться в половинной дозе. В качестве схемы эрадикации инфекции H. pylori возможно использование 10 - дневной тройной терапии с добавлением Висмута трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса цитопротектора до 4 недель. Четырехнедельные курсы цитопротекторов (Ребамипид) целесообразно повторять 3- 4 раза в год.

Ситуационная задача 41

Больная К. 60 лет обратилась на консультативный приѐм к врачу-терапевту в поликлинику с жалобами на запоры, осиплость голоса, снижение памяти, слабость, сонливость, пастозность лица, выпадение волос, сухость кожных покровов, постепенный набор массы тела.

Из анамнеза известно: данные симптомы беспокоят в течение последнего года.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 74 кг. Кожные покровы сухие, гиперкератоз локтей. Пастозность лица, умеренные плотные отеки нижних конечностей (стопы, голеностопный сустав, верхняя треть голени). Стрий, гирсутизма нет.

При перкуссии лѐгких над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 15 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 60 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, безболезненная, узловых образований не определяется. Лактореи нет.

Результаты дополнительных исследований.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,8х1012/л, гемоглобин - 122 г/л, лейкоциты - 5,9х109/л, эозинофилы

-2%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 26%, моноциты - 5%, СОЭ - 11 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1021, белок - отр., сахар – отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: сахар – 4,4 ммоль/л, АСТ - 16 Ед/л, АЛТ – 19 Ед/л Гормональный профиль и определение антител:

ТТГ – 26,7 мкМЕ/мл (0,4-4,0);. Т4своб – 7,1 пмоль/л (9-22); Ат-ТПО – 271 Ед/мл (до 30);

ЭКГ: ритм - синусовая брадикардия, ЧСС - 59 в минуту, ЭОС вертикальная. Определяется умеренное снижение вольтажа зубцов. Умеренные метаболические изменения миокарда.

УЗИ щитовидной железы: V пр. доли – 3,0 см3, V лев. доли – 2,1 см3, V общ. – 5,1 см3. Эхогенность повышена. Выраженная диффузно-неоднородная структура, узловых образований не определяется. Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Аутоимунный тиреоидит, атрофическая форма. Гипотиреоз, манифестный, стадия декомпенсации.

2. Обоснуйте Ваше предположение.

По клинике это похоже на фазу явного гипотиреоза Диагноз поставлен на основании: - синдром гипотиреоидной дермопатии, эктодермальных нарушений (пастозность лица, выпадение волость, сухость кп) - астенический синдром (слабость) - диспепсический (запоры) - энцефалопатия (снижение памяти, сонливость).

-жалоб: запоры, осиплость голоса, снижение памяти, слабость, сонливость, пастозность лица, выпадение волос, сухость кожных покровов, постепенный набор массы тела. - объективного осмотра: ИМТ 26 (избыточная), Кожные покровы сухие, гиперкератоз локтей. Пастозность лица, умеренные плотные отеки нижних конечностей (стопы, голеностопный сустав, верхняя треть голени). - лабораторных анализов: Гормональный профиль и определение антител: ТТГ – 26,7 мкМЕ/мл

146

(повышен, норма 0.4-4);. Т4своб – 6,1 пмоль/л (понижен норма 9-22); Ат-ТПО – 271 Ед/мл (повышен, норма 0-100 МЕ/мл); Ат-ТГ– 310 мкг/мл (повышен, в норме 0-115). - инструментальных

данных: синусовая брадикардия, снижение вольтажа, метаболические изменения миокарда. На УЗИ ЩЖ: уменьшение ЩЖ, повышенная эхогенность, диффузно-неоднородная структура.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

- КАК, бх, липидограмма (ХС – характерно повышение, ЛПНП, ТГЦ – характерно повышение, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок и др) Инструментально: - ЭхоКГ (исключение гидроперикарда) - УЗИ внутренних органов (исключение выпота в серозных полостях) - ТТГ и свободный Т4 в динамике на фоне лечения

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

Цель лечения – компенсация функции ЩЖ (поддержание ТТГ 0.5-1.5 мМЕ/л).

Заместительная терапия: Левотироксин натрия 1,6 мкг/кг массы тела в сутки или 100-150 мкг/сут. Начинают с малых доз (12,5-25 мкг/сут), постепенно повышая их до достижения эутиреоидного состояния. Перорально, утром натощак, за 30 минут до завтрака, 12.5-50 мкг/сут., с последующим повышением дозы на 25-50 мкг/сут. до 100-150 мкг/сут. - пожизненно (под контролем уровня ТТГ).

Спустя год попытка отмены препарата – для исключения транзиторного характера нарушения функции ЩЖ. Оценка эффективности по уровню ТТГ: при назначении полной заместительной дозировки - через 2-3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем - 1 раз в год.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

Удовлетворительный. Пожизненная гормонотерапия. Поддержание ТТГ 0.5-1.5 мМЕ/л. При своевременно начатом лечении снижение функции щитовидной железы удается значительно замедлить и достигнуть длительной ремиссии заболевания. Удовлетворительное самочувствие и нормальная работоспособность больных в некоторых случаях сохраняются более 15 лет, несмотря на возникающие кратковременные обострения АИТ. Дальнейшее наблюдение у врачаэндокринолога. Контроль ТТГ и Т4 св.: первое определение производится не ранее 6 недель от начала

терапии, при достижении эутиреоза– 1 раз в 3 месяца. После достижения клинико-лабораторного эффекта для определения адекватности дозы левотироксина исследование ТТГ или свТ4 производят 1 раз в 6 месяцев. При неадекватном лечении гипотиреоза - тяжелое поражение внутренних органов с развитием их функциональной недостаточности

Ситуационная задача 42

Больная 28 лет при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку при физической нагрузке. Из анамнеза: в течение нескольких лет отмечает сухость кожи и ломкость ногтей. Слабость, головокружения появились год назад во время беременности. Месячные с 13 лет, обильные первые 3– 4 дня, по 5–6 дней, регулярные. В настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка.

Объективно: состояние средней тяжести. Бледность и сухость кожных покровов; ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Печень и селезѐнка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 75 г/л, эритроциты – 3,3х1012/л, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 12 мм/час, MCV – 70 фл., MCH – 21,0 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Железо сыворотки – 6 мкмоль/л.

Вопросы:

1.Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?

– ЖДА хроническая средней степени тяжести, гипохромная, регенераторная, микроцитарная

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

сидеропенический и астенический синдромы и анизоцитоз и пойкилоцитоз и снижение содержание железа сыворотки, хроническая = жалобы появились год назад (вследствие повышения потребности в железе и кровопотери – беременность, лактация, при менструациях), средней степени тяжести = уровень Hb в пределах 89-70 г/л, гипохромная = MCH до 27 пг, регенераторная = т.к. ЖДА, микроцитарная = MCV до 80 фл

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

-ОАК(Hct, исследование уровня ретикулоцитов в крови, сывороточные показатели обмена железа – ферритин, транферрин, ОЖСС, НТЖ),

147

б/х АК (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, ЩФ, ГГТП), ОАМ,

Rg / КТ ОГК

,УЗИ ОБП/ забрюшинного пространства/ малого таза

,УЗИ ЩЖ,

ЭКГ

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

– введение железа в колическтве, необходимом для нормализации уровня Hb (120-140 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин сыворотки от 40 мкг/л). Пероральные препараты железа (часто железа сульфат) сироп 5 мл на 12 кг массы тела1 – 2 р/сут во время еды (120 мг/сут по рекомендациям ВОЗ) от 1 до 3 месяцев (2 недели в месяц или через день в течение месяца) + поливитаминный комплекс

5. Какие рекомендации необходимо дать пациентке для дальнейшей профилактики заболевания?

прием препаратов железа 60 мг/сут (с учетом менструального цикла), мониторинг показателей гемограммы и сывороточных показателей обмена железа (через 1 месяц терапии и ежемесячно 1 год). Прекращение терапии после восполнения дефицита железа во избежание развития перегрузки железом

Ситуационная задача 43

Больной 44 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на слабость, утомляемость, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, жжение в языке, чувство онемения в ступнях. Анамнез заболевания отмечает постепенное нарастание этих симптомов в течение 6-8 месяцев.

При осмотре Кожа и слизистые бледные с желтушным оттенком. Лицо отѐчное, бледное, волосы седые. Язык чистый, малиновый, блестящий, сосочки атрофированы. Тоны сердца глухие, слабый систолический шум на верхушке, на лѐгочном стволе. Пальпируется печень на 2 см ниже правой рѐберной дуги, перкуторные размеры - 15х10х8 см. Пальпируется селезѐнка, перкуторные размеры - 13х10 см. Усилены сухожильные рефлексы на нижних конечностях, снижена чувствительность на стопах и кистях рук.

Лечащий врач назначил срочное обследование и были получены следующие результаты:

Клинический анализ крови: гемоглобин – 63 г/л, эритроциты – 2,6х1012/л, лейкоцитарная формула - без особенностей, MCV - 110 фл, тельца Жолли и кольца Кебота, пойкилоцитоз. Билирубин – 55 мкмоль/л, непрямой – 45 мкмоль/л. СОЭ – 28 мм Вопросы:

1.Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? Анемия тяжелой степени, В12-дефицитная? Фуникулярный миелоз?

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте план дополнительного обследования для пациента.

пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня глюкозы в крови), а также исследование уровня гомоцистеина в крови для определения функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы и выявления характерных для дефицита витамина В12 лабораторных отклонений.

+пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови

+выполнять исследование сывороточных показателей обмена железа: исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей

148

способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для исключения полидефицитных состояний.

+Эзофагастродуоденоскопия и видеоколоноскопия – для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12, а также для исключения опухолевых заболевания желудочно-кишечного тракта у пациентов с пернициозной анемией

+Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (всем пациентам), ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез (для пациентов старше 18 лет) – для выявления характерных для дефицита витамина В12 изменений (в частности, умеренной гепатоспленомегалии как проявления эктрамедуллярного гемопоэза), а также для диагностики сопутствующей патологии, аcсоциированной с дефицитом витамина В12

+Электрокардиография – для диагностики нарушений ритма сердца и внутрисердечной проводимости, ассоциированных с В12-дефицитной анемией.

+пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12-дефицитной анемии прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

4.Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Требуется неотложное введение цианокобаламина** (витамина В12) парентерально Пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии в возрасте старше 18 лет при

отсутствии признаков нарушения функции нервной системы проведение терапии цианокобаламином** (раствор для инъекций) путем внутривенного, подкожного или внутримышечного введения в дозе от 100-200 до 1000 мкг/сут через день до коррекции анемии, либо цианокобаламином (таблетки, покрытые оболочкой) в дозе 1000 мкг/сутки, внутрь, ежедневно до коррекции анемии. Но у нашего есть поражение НС, поэтому : терапии цианокобаламином** (раствор для инъекций) путем внутривенного, подкожного или внутримышечного введения в дозе от 400-500 до 1000 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 7 дней до коррекции анемии и регресса/уменьшения выраженности неврологических нарушений. После купирования цитопении и неврологических нарушений проведение поддерживающей терапии цианокобаламином** (раствор для инъекций) путем внутривенного, подкожного или внутримышечного введения (в дозе согласно инструкции к препарату, частота инъекций может варьировать от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц), либо цианокобаламином (таблетки, покрытые оболочкой) в дозе 1000 мкг/сутки.

5.Назовите критерии эффективности лечения заболевания.

признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина**. Повышение уровня гемоглобина достигается через 7- 10 дней, восстановление других гематологических показателей - через 3-5 недель. Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя активности лактатдегидрогеназы в крови, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7 дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза. После начала терапии стремительно снижается средний объем и содержание гемоглобина в ретикулоцитах, а фракция незрелых ретикулоцитов резко повышается, отражая эффективность терапии. По окончании курса лечения цианокобаламином** общий (клинический) анализ крови развернутый с учетом ретикулоцитов и, по возможности, ретикулоцитарных индексов необходимо контролировать каждые 3-4 месяца. Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить положительная динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация уровня ферритина в крови, уровня железа сыворотки крови) и, при возможности, гомоцистеина (нормализация показателя)

Ситуационная задача 44

Больной 38 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на ночные боли в эпигастральной области, утомляемость, головокружение, сердцебиение при физической нагрузке.

Из анамнеза: с 17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-перстной кишки, по поводу которой дважды проводилось стационарное лечение. В течение последних 3 месяцев наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, слабость, головокружение, неоднократно «черный» стул.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледной окраски. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень и селезѐнка

149

не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 73 г/л, эритроциты – 3,2х1012/л, цветовой показатель – 0,71, ретикулоциты – 1%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 10 мм/час, MCV – 70 фл., железо сыворотки – 7 мкмоль/л. ОЖСС – 115 мкмоль/л. Заключение ФГДС: язва луковицы 12-перстной кишки диаметром 0,8 см.

Вопросы:

1.Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте план дополнительного обследования пациента.

4.Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5.Назовите показания к исследованию костного мозга.

ОТВЕТ:

1-2: На основании жалоб (ночные боли в эпигастральной области, утомляемость, головокружение, сердцебиение при физической нагрузке), анамнеза заболевания (с 17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-перстной кишки, по поводу которой дважды проводилось стационарное лечение; в течение последних 3 месяцев наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, слабость, головокружение, неоднократно «черный» стул), данных объективного осмотра (кожные покровы и слизистые бледной окраски; живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области), данных лабораторного исследования (гемоглобин – 73 г/л, эритроциты – 3,2х1012/л, цветовой показатель – 0,71, ретикулоциты – 1%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 10 мм/час, MCV – 70 фл., железо сыворотки – 7 мкмоль/л. ОЖСС – 115 мкмоль/л), данных инструментального исследования (ФГДС: язва луковицы 12-перстной кишки диаметром 0,8 см) можно поставить предварительный диагноз:

Основной: Хроническая язва луковицы ДПК, не ассоциированная с Hp, фаза обострения. Осложнение: Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия средней степени тяжести. Желудочнокишечное кровотечение ?

3.Лабораторные методы исследования: КАК, Б/Х (ферритин сыворотки, В-12, фолиевая кислота), ОАМ, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, определение АГ H. pylori в кале; дыхательный тест на H. Pylori (золотой стандарт для контроля полноты эрадикационной терапии, поскольку является неинвазивным и высокая чувствительность). Инструментальные методы диагностики: УЗИ ОБП, Rg желудка и ДПК, ФЭГДС с прицельной биопсией, ФКС, ректороманоскопия. Консультация хирурга.

4.Лечение: - Диета с содержанием достаточного количества железа, включением белков животного происхождения (мясо, рыба, печень); дробное частое питание (5-6 раз в день, малые порции).

- Антисекреторный препарат ИПП по 20 мг 2 раза в день или 40 мг однократно + антацидный препарат (маалокс, алмагель) по 1 дозе через 1 час после еды и на ночь в течение 4-8 недель.

- В случае выявления HP: эрадикационная трехкомпонентная терапия (ИПП 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день), курс 10-14 дней. После прекращения эрадикационной терапии продолжить прием ИПП еще 6 недель. Контроль эрадицакии Н.Pylori после антихеликобактериальной терапии провести через 4-6 недель. *ИПП(рабепразол и пантопразол(имеют самое низкое сродство с системой цитохрома Р450), омепразол, лансопразол): препараты этой группы могут поддерживать требуемую продолжительность повышения рН в желудке, необходимую для заживления гастродуоденальных язв. Назначаются с целью купирования болей и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно короткие сроки.

- Коррекция анемии: пероральные препараты железа (сорбифер дурулес, ферроплекс, ферлатум, феррум лек, мальтофер) в дозе 200-300 мг/сут в 2-3 приема, длительно (не менее 4-6 месяцев).

5.Показания к исследованию костного мозга:

· для уточнения диагноза, если периферическая кровь показывают, что уровень тромбоцитов, лейкоцитов или эритроцитов слишком высокий или слишком низкий (анемия), и данные изменения стойкие, не изменяются под влиянием лечения или со временем; · для диагностики или уточнения типа нескольких видов лейкозов, миеломы и лимфом, которые возникают в кроветворных клетках костного мозга;

· для выявления и подтверждения любого рака, который мог метастазировать в костный мозг;

150

· для оценки совместимости донора и реципиента при необходимости в трансплантации костного мозга или стволовых клеток.

!Все виды анемий, кроме железодефицитной; панцитопении, выявление атипичных клеток в КАК, миелодиспластический синдром, острые лейкозы, миело-/лимфопролиферативные опухоли; мониторинг эффектов лечения.

Ситуационная задача 45

Женщина 39 лет, продавец, обратилась с жалобами на «какую-то мочевую инфекцию, от которой никак не может избавиться». Пациентка считает, что страдает дрожжевой инфекцией мочеполовой системы, так отмечает постоянные белѐсые выделения из половых путей, зуд и жжение при мочеиспускании. Также она отмечает увеличение частоты мочеиспусканий, связывает это с инфекцией. Моча светлая, обильная, без патологических примесей. В течение последних лет отмечает постоянное увеличение массы тела, за последний год прибавка массы тела составила не менее 6 кг. Пациентка пробовала различные диеты для контроля массы тела, но безуспешно. В последние 3-4 месяца придерживается диеты с ограничением углеводов, но большим количеством белка и жиров. Со слов, хроническими заболеваниями не страдала. Во время единственной беременности в возрасте 30 лет была большая прибавка массы тела и большая масса плода. При рождении масса тела ребёнка составляла 5100 г, роды проводились путем кесарева сечения. Семейный анамнез неизвестен.

Объективно: гиперстенического телосложения, избыточного питания, рост - 155 см, масса тела - 86 кг (по ИМТ = 35,8). Кожа сухая, тургор несколько снижен, имеется гиперпигментация и утолщение кожи в подмышечных областях, под молочными железами отмечается яркая гиперемия. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не изменены, при аускультации тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона на аорте, АД - 138/88 мм рт. ст., ЧСС - 72 удара в минуту. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет подкожной клетчатки безболезненный.

По результатам гинекологического обследования обнаружены обильные белые вагинальные выделения, соответствующие картине кандидозного кольпита, что подтверждено результатами микробиологического исследования.

Результат исследования мочи с использованием тест-полоски: отрицательные пробы на нитриты, лейкоцитарную эстеразу, белок, кетоны, выявлена глюкозурия ++. Глюкоза капиллярной крови при исследовании портативным глюкометром – 12,9 ммоль/л.

Вопросы:

1.Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

СД 2 типа. Ожирение 2 степени (ИМТ 35,8). Кандидозный кольпит.

Нельзя говорить о гестационном СД, т.к. ГСД - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям "манифестного" СД (возможно тогда он у нее и был, но сеичас просто СД)

2.Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этой пациентке?

ПГТТ, HbA1c, ОАК, ОАМ, б/х АК (общий белок, липидограмма, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, Na, K), СКФ

ЭКГ, стресс-тесты, ЭХО-КГ Осмотр стоп – исключение диабетической ангиопатии нижних конечностей

Кетоновые тела крови и мочи – оценка метаболической декомпенсации Осмотр глазного дна офтальмологом

3.Определите и обоснуйте целевые показатели терапии.

HbA1c до 6,5% (молодой возраст, нет осложнений), общий ХС до 4,5 ммоль/л, ЛПНП до 2,5 ммоль/л, ЛПВП от 1,3 ммоль/л, ТГ до 1,7 ммоль/л (высокий уровень риска т.к. есть СД). Снижение массы тела на 5-10% за 3–6 месяцев (до 15-20% в дальнейшем)

4.Дайте диетические рекомендации пациентке.

–низкокалорийная диета (максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей). Рекомендовано потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных

151

продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Рекомендован подсчет ХЕ (13-15 в сутки).

5. Какие профилактические мероприятия необходимы для данного пациента.

Снижение массы тела.

Здоровое питание. Необходимо ежедневно употреблять фрукты, овощи, цельнозерновые продукты. В рационе должно быть достаточное количество белка, ненасыщенных жиров. Следует ограничить соль до 5 г в сутки, контролировать размер порций, чтобы избежать переедания. Строгое ограничение жиров и простых углеводов.

Регулярные посильные физические нагрузки. Регулярная аэробная физическая активность 3 раза в неделю суммарной продолжительностью не менее 150 минут. Ежедневные пешие прогулки или плавание в бассейне.

Нормализация психо-эмоционального состояния.

Отказ от употребления табака.

Регулярное прохождение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

Самоконтроль уровня глюкозы крови.

Школа диабета.

Ситуационная задача 46

Женщина 65 лет, пенсионер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в коленных, тазобедренных, дистальных межфаланговых суставах кистей, в поясничном отделе позвоночника, возникающие при нагрузке и движениях, больше к вечеру, затихающие в покое; утреннюю скованность в течение 5-10 минут. Не может точно определить давность заболевания. Отмечает постепенное, в течение 5-7 лет, нарастание вышеописанных болей в перечисленных суставах и поясничном отделе позвоночника. Ранее не обследовалась, не лечилась. Последние 20 лет пациентка работает уборщицей в школе (продолжает работать и на пенсии), отмечает частые интенсивные физические нагрузки.

При осмотре: рост - 160 см, масса тела - 80 кг. Кожные покровы телесного цвета, повышенной влажности. Отѐков нет. Коленные суставы деформированы за счет костных разрастаний, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена, небольшое ограничение подвижности за счет болезненности, при активных движениях в коленных суставах слышен хруст. Отмечаются костные разрастания , болезненность при пальпации и ограничение подвижности дистальных межфаланговых суставов. Ограничение внутренней ротации в тазобедренных суставах. Остальные суставы не изменены. Болезненна пальпация в проекции поясничных позвонков, движения в этом отделе ограничены из-за боли. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту. АД - 135/80 мм рт. ст., границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Лабораторное обследование.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 6,7х109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/ч. Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты. Рентгенография кистей: многочисленные остеофиты дистальных межфаланговых суставов, умеренно выраженное сужение суставных щелей, остеосклероз.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Осн: Остеоартрит, генерализованная форма: коленных суставов, дистальных межфаланговых суставов, III стадия, ФН I. Остеоартрит поясничного отдела позвоночника?

152

Соп: Ожирение 1 степени.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз установлен на основании жалоб (на боли в коленных, тазобедренных, дистальных межфаланговых суставах кистей, в поясничном отделе позвоночника, возникающие при нагрузке и движениях, больше к вечеру, затихающие в покое; утреннюю скованность до 20 минут (механический характер болей)), анамнеза (последние 20 лет пациентка работает уборщицей в школе (продолжает работать и на пенсии), отмечает частые интенсивные физические нагрузки, не может точно определить давность заболевания. Отмечает постепенное, в течение 5-7 лет, нарастание вышеописанных болей в перечисленных суставах и поясничном отделе позвоночника. Ранее не обследовалась, не лечилась), объективных данных (рост - 160 см, вес - 80 кг (ИМТ=31,3 – ожирение 1 ст.). Коленные суставы деформированы, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена, небольшое ограничение подвижности за счет болезненности, при активных движениях в коленных суставах слышен хруст. Отмечается болезненность при пальпации и ограничение подвижности дистальных межфаланговых суставов. Остальные суставы не изменены. Болезненна пальпация остистых и поперечных отростков поясничного отдела позвоночника, движения в этом отделе ограничены из-за болезненности), инструментальных данных (Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный склероз, краевые остеофиты (по классификации Келлгрена-Лоуренса остеоартрит III стадия, Рентгенография кистей: многочисленные остеофиты дистальных межфаланговых суставов, умеренно выраженное сужение суставных щелей, остеосклероз (по классификации Келлгрена-Лоуренса остеоартрит III стадия).

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Острофазные показатели (фибриноген, СРБ, протеинограмма), Rg поясничного отдела позвоночника, ЭФГДС, УЗИ коленных суставов, АТ к цитруллиновому пептиду, АТ к двуспиральной ДНК.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

153