1)Снизить массу тела (снижение калорийности дневного рациона, преобладание долгоусвояемых углеводов, использование продуктов, богатых клетчаткой – фрукты и овощи, умеренные и регулярные физические нагрузки: утренняя зарядка, ходьба в умеренном темпе более 30 минут в день, возможно регулярное посещение спортивного зала с преобладанием кардио-нагрузок – при отсутствии противопоказаний, консультация врача-гастроэнтеролога-диетолога)

2)Прекратить курение

3)Можно предложить купить подушку с наклоном в 30 градусов.

4)Диета - необходимо принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Прекратить прием пищи за два часа до сна, не ложиться в течении 40 минут после еды, дробное питание, механическое, термическое и химическое щажение.

Исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Употреблять больше продуктов с выраженными буферными свойствами (связывают и нейтрализовывают соляную кислоту): мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешены: макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) тушить или в виде пюре и паровых суфле. Включить: каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

5)Не носить тугие ремни и пояса, избегать передавливания живота, глубоких наклонов, поднятия тяжестей.

Ситуационная задача 17

Пациентка М. 30 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на снижение массы тела на 10 кг в течение трех последних месяцев. Учащѐнные сердцебиения как в покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность, нарушения сна, слабость.

Объективно. При осмотре: рост – 168 см, масса тела – 53 кг, ИМТ – 19 кг/м2. Кожные покровы тѐплые, «бархатистые». Мелкий тремор пальцев рук и мышц тела и конечностей. Экзофтальм с обеих сторон, симптом Грефе положительный.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия – 120 ударов в минуту, АД – 145/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Щитовидная железа при пальпации однородная, размер каждой доли значительно больше дистальной фаланги первого пальца пациентки, визуально виден зоб, изменена конфигурация шеи.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,9х1012/л, гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, тромбоциты – 311х109/л, СОЭ – 16 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумин – 45 г/л, общий билирубин – 14,1 мкмоль/л, креатинин – 0,09 ммоль/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 126 ударов в минуту, нормальное положение ЭОС.

УЗИ щитовидной железы: объѐм железы – 48 мл, эхогенность обычная, структура однородная, усилен кровоток.

Гормональное обследование: тиреотропный гормон – 0,005 мМЕ/л (норма 0,2–4,2 мМЕ/л), свободный тироксин – 40 пМоль/л (норма 9–22 пМоль/л).

Вопросы:

1.Предположите и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте Ваше предположение.

3.Определите объѐм дополнительного обследования, необходимого для уточнения диагноза.

4.Определите тактику лечения.

5.Определите параметры контроля за эффективностью и безопасностью терапии в процессе лечения.

Наиболее вероятный диагноз:

Диффузный токсический зоб

Обоснование диагноза:

114

1.Клинические признаки тиреотоксикоза:

○Потеря веса (10 кг за 3 месяца) при сохранённом аппетите.

○Тахикардия (ЧСС 120 уд/мин), громкие тоны сердца, повышенное АД (145/70 мм рт. ст.).

○Тремор пальцев рук и мышц тела.

○Раздражительность, нарушение сна, слабость.

○Тёплые, "бархатистые" кожные покровы (из-за периферической вазодилатации).

2.Офтальмопатические симптомы (аутоиммунное поражение глаз):

○Экзофтальм (выпячивание глазных яблок).

○Симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз).

3.Увеличение щитовидной железы:

○Зоб визуально заметен, конфигурация шеи изменена.

○По УЗИ: объём железы увеличен (48 мл при норме до 18 мл у женщин), усиленный кровоток ("тиреоидный inferno").

4.Лабораторное подтверждение гипертиреоза:

○ТТГ резко снижен (0,005 мМЕ/л) – подавлен из-за избытка тиреоидных гормонов.

○Свободный Т4 повышен (40 пМоль/л) – подтверждает тиреотоксикоз.

5.Отсутствие признаков вторичного генеза (нет опухоли гипофиза, нет узлов в ЩЖ по УЗИ). Дополнительное обследование:

1.Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) – для подтверждения аутоиммунной природы (болезнь Грейвса).

2.Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) – могут быть повышены при аутоиммунном процессе.

3.Сцинтиграфия щитовидной железы (при подозрении на токсическую аденому или многоузловой зоб – в данном случае менее актуально, так как структура однородная).

4.Офтальмологическое обследование (при выраженном экзофтальме – оценка степени

эндокринной офтальмопатии).

Тактика лечения:

1.Тиреостатическая терапия:

○Тиамазол (Мерказолил) – стартовая доза 20–30 мг/сут с последующим снижением до поддерживающей (5–10 мг/сут).

○Альтернатива – пропилтиоурацил (ПТУ), но он менее предпочтителен из-за более высокого риска гепатотоксичности.

2.Бета-адреноблокаторы (для купирования симптомов):

○Пропранолол (Анаприлин) 20–40 мг 2–3 раза в день или метопролол – для контроля тахикардии, тремора, тревожности.

3.Глюкокортикоиды (при тяжёлой офтальмопатии):

○Преднизолон пульс-терапия или перорально.

4.Радиойодтерапия (при неэффективности тиреостатиков или рецидиве).

5.Хирургическое лечение (тиреоидэктомия) – при больших размерах зоба, компрессии органов шеи, непереносимости тиреостатиков.

Контроль эффективности и безопасности терапии:

1.Лабораторный мониторинг:

○ТТГ, св. Т4 – каждые 4–6 недель до нормализации, затем реже.

○Общий анализ крови (риск лейкопении при приёме тиамазола).

○Печёночные пробы (АЛТ, АСТ) – из-за риска гепатотоксичности.

2.Клинический контроль:

○ЧСС, АД, масса тела, симптомы тиреотоксикоза.

○Осмотр офтальмолога (при прогрессировании офтальмопатии).

3.Долгосрочное наблюдение:

○После стабилизации – переход на поддерживающую дозу тиреостатика.

○При стойкой ремиссии – возможна отмена препаратов, но высок риск рецидива.

○При рецидивах – рассмотрение радиойодтерапии или операции.

115