Ситуационная задача 7

Женщина 54 лет, продавец, обратилась в поликлинику с жалобами на приступы удушья, одышку и ощущение заложенности в грудной клетке после физической нагрузки. Также отмечает спонтанное появление данных жалоб ночью, сопровождающихся свистящими хрипами в груди. Впервые заболела после тяжёлой пневмонии 11 лет назад. Затем приступы повторялись после физической нагрузки и во время простудных заболеваний. Приступы удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки). В анамнезе: внебольничная 2-сторонняя бронхопневмония, острый аппендицит. Наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредных привычек нет.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и слизистые чистые, физиологической окраски. Телосложение гиперстеническое. Язык влажный. Лимфоузлы не увеличены. Легкие: перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание жёсткое, сухие хрипы по всем лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 140/90 мм рт. ст. Пульс – 69 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не пальпируются. Физиологические отправления не нарушены.

Анализ крови: гемоглобин – 12,6 г/л, эритроциты – 3,9х1012/л, лейкоциты - 9,5х109/л, п/я нейтрофилы – 3%, с/я нейтрофилы – 63%, эозинофилы – 5%, моноциты – 6%, лимфоциты – 13%; СОЭ - 19 мм/ч. Биохимический анализ крови: общ. билирубин – 5,3 мкм/л; общ. белок – 82 г/л, мочевина – 4,7 ммоль/л. Анализ мочи: уд. вес – 1018, белок – отриц., эпителий – 1–3 в поле зрения. Анализ мокроты: слизистая, без запаха. При микроскопии: лейкоциты – 5-6 в поле зрения, эозинофилы – 10–12 в поле зрения, клетки эпителия бронхов, ед. альвеолярные макрофаги. ВК – отриц. (3-кратно). Rg-графия грудной клетки: повышена прозрачность лёгочных полей, уплощение и низкое стояние диафрагмы. Лёгочный рисунок усилен. Корни лёгких увеличены, тень усилена. Тень сердца увеличена в поперечнике.

Вопросы:

1.Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

Основной: Неаллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести (? Вообще не поставить точно, т.к. нет частоты дневных симптомов, ночных, функциональных показателей, ПСВ, ниче про силу обострений нет тоже), обострение легкой степени, частично-контролируемая (приступы снимает сальбутамолом, есть ночные симптомы)

Сопутствующий: анемия тяжелой степени (гемоглобин 12???) 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

На основании:

-анамнеза: впервые заболела после тяжѐлой пневмонии 11 лет назад. Затем приступы повторялись после физической нагрузки и во время простудных заболеваний. Приступы удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки). В анамнезе: внебольничная 2- сторонняя бронхопневмония;

-жалоб: приступы удушья, одышку и ощущение заложенности в грудной клетки после физической нагрузки. Также отмечает спонтанное появление данных жалоб ночью, сопровождающихся свистящими хрипами в груди; -данных физикального обследования: в легких: перкуторно – коробочный звук (повышена

воздушность легочной ткани), аускультативно – дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе (сужение мелкого калибра дыхательных путей ). Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 140/90 мм рт. ст. Пульс – 69 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения

-данных лабораторных исследований: гемоглобин

Лейкоциты чутка выше номры СОЭповышено лимфоцитопения относительная

эозинофилына верхней границе нормы Мокрота: альв макрофаги, эозинофилы

99

3.Составьте план дополнительного обследования.

1.Необходимо опросить пациенту по спец. Опроснику, чтобы детально уточнить степень тяжести, уровень контроля:

За последние 4 недели:

-Дневные симптомы чаще 2-х раз в неделю -Ночные пробуждения из-за БА

-Потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю -Любое ограничение активности из-за БА

2.Проведение спирометрии:

-ОФВ1 -ПСВ -ИТ

3. Проведение бронходилатационного теста: Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

ХОБЛ: так же присутствует одышка при физ нагрузке, однако должен быть специфический проф. Анамнез или данные за длительное курение, кашель очень характерен Аллергическая БА: плюс ко всей клин картине необходимы данные за зависимость от аллергена в анамнезе

5.Составьте план лечения (назовите необходимые группы лекарственных препаратов).

1.Верификация степени тяжести и уровня контроля заболевания

2.Группы препаратов:

в-антагонисты короткого и длительного действия ингаляционные гкс аденозинергические средства: теофиллин

холинолитики: тиотропия бромид, ипратропия бромид иммуносупрессоры (моноклональные АТ): омализумаб, Меполизумаб, Реслизумаб

1.Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

Основной: Неаллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести (? Вообще не поставить точно, т.к. нет частоты дневных симптомов, ночных, функциональных показателей, ПСВ, ниче про силу обострений нет тоже), обострение легкой степени, частично-контролируемая (приступы снимает сальбутамолом, есть ночные симптомы)

Сопутствующий: анемия тяжелой степени (гемоглобин 12???) 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

На основании:

-анамнеза: впервые заболела после тяжѐлой пневмонии 11 лет назад. Затем приступы повторялись после физической нагрузки и во время простудных заболеваний. Приступы удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки). В анамнезе: внебольничная 2- сторонняя бронхопневмония;

-жалоб: приступы удушья, одышку и ощущение заложенности в грудной клетки после физической нагрузки. Также отмечает спонтанное появление данных жалоб ночью, сопровождающихся свистящими хрипами в груди; -данных физикального обследования: в легких: перкуторно – коробочный звук (повышена

воздушность легочной ткани), аускультативно – дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе (сужение мелкого калибра дыхательных путей ). Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 140/90 мм рт. ст. Пульс – 69 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения

-данных лабораторных исследований: гемоглобин

Лейкоциты чутка выше номры СОЭповышено

100

лимфоцитопения относительная эозинофилына верхней границе нормы Мокрота: альв макрофаги, эозинофилы

3.Составьте план дополнительного обследования.

1.Необходимо опросить пациенту по спец. Опроснику, чтобы детально уточнить степень тяжести, уровень контроля:

За последние 4 недели:

-Дневные симптомы чаще 2-х раз в неделю -Ночные пробуждения из-за БА

-Потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю -Любое ограничение активности из-за БА

2.Проведение спирометрии:

-ОФВ1 -ПСВ -ИТ

3. Проведение бронходилатационного теста: Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

ХОБЛ: так же присутствует одышка при физ нагрузке, однако должен быть специфический проф. Анамнез или данные за длительное курение, кашель очень характерен Аллергическая БА: плюс ко всей клин картине необходимы данные за зависимость от аллергена в анамнезе

ИБС, миокардит - отлетают по условиям клиники задачи. Купируются симптомы сальбутамолом и все на ДС указывает.

5.Составьте план лечения (назовите необходимые группы лекарственных препаратов).

1.Верификация степени тяжести и уровня контроля заболевания

2.Группы препаратов:

в-антагонисты короткого и длительного действия ингаляционные гкс аденозинергические средства: теофиллин

холинолитики: тиотропия бромид, ипратропия бромид иммуносупрессоры (моноклональные АТ): омализумаб, Меполизумаб, Реслизумаб

101

Ситуационная задача 8

Мужчина 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на приступы удушья, возникающие 1–2 раза в месяц, с затруднѐнным выдохом, сопровождающиеся свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой. В последнее время приступы участились до 2 раз в неделю, возникают и ночью.

Из анамнеза известно, что приступы появились около года назад, отмечаются в течение всего года, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных, резких запахах, прекращаются самостоятельно или после приѐма таблетки Эуфиллина. У бабушки больного также были подобные приступы удушья. В течение трѐх лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание. Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания – 24 в мин. Кожные покровы чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих рассеянных хрипов на выдохе. Тоны сердца ритмичные, ясные, 90 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В анализах крови: лейкоциты – 6,0х109/л; сегментоядерные нейтрофилы – 63%; лимфоциты – 23%; эозинофилы – 10%; моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты – 1–5 в поле зрения, эозинофилы – 20–30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко–Лейдена. IgE сыворотки крови повышен в три раза. Спирометрия: прирост ОФВ1 после ингаляции Сальбутамола – 25%. Рентгенография органов грудной клетки - очаговых или инфильтративных теней не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Основной: Бронхиальная астма, аллергическая, интермиттирующая, обострение легкой/средней степени тяжести. ДН 0 ст. Аллергический ринит сезонный. Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, пыльцевым, шерсти животных.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Бронхиальная астма на основании жалоб (приступы удушья с затрудненным выдохом, сопровождающиеся свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой, появление симптомов в ночное время); эпизода обратимой бронхиальной обструкции (прирост ОФВ1 25%) – есть в условии, но в данном случае не является основополагающим критерием, т.к. недостаточно данных, которые необходимо получить при дополнительном исследовании; анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб с причинно-значимым аллергеном (домашняя пыль, пыльца, шерсть животных), повышенной неспецифической чувствительности (резкий запах); наличии отягощенного семейного аллергологического анамнеза (симптомы удушья у бабушки), наличие других аллергических заболеваний (аллергический ринит); данных объективного исследования (рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе при аускультации); положительном результате аллергологического обследования (IgE); данных лабораторных исследований (эозинофилия периферической крови и мокроты, спирали Куршмана, кристаллы Шарко–Лейдена).

Аллергическая на основании анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб с причинно-значимым аллергеном (домашняя пыль, пыльца, шерсть животных); наличии отягощенного семейного аллергологического анамнеза (симптомы удушья у бабушки); наличии других аллергических заболеваний (аллергический ринит); положительном результате аллергологического обследования (IgE); данных лабораторных исследований (эозинофилия периферической крови и мокроты).

Интермиттирующая на основании клинической картины: дневные симптомы 1-2 раза в месяц; частота ночных симптомов неизвестна, частота и выраженность обострений неизвестна, но предположительно по условию обострения короткие; данные за ОФВ1 или ПСВ, в т.ч. разброс ПСВ, отсутствуют. Учащение приступов до 2 раз в неделю можно отнести к обострению, либо к вариабельности течения БА, в последнем случае степень тяжести меняется на легкую персистирующую.

Обострение легкой/средней степени тяжести на основании: учащение симптомов и появление их в ночное время; другие критерии для установления тяжести обострения, а также период, за который произошло ухудшение симптоматики неизвестны.

ДН 0 ст. – обязательно указывать в диагносте степень ДН, но для этого необходимы значения РаО2 и

102

SpО2; способность пациента произнести фразу на одном вдохе в условии не указана.

Аллергический ринит сезонный на основании данных анамнеза (слезотечение, заложенность носа, чихание в определенный сезон – май-июнь)

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Инструментальные исследования:

- Спирометрия (приведенных данных недостаточно, поэтому указано) с целью оценки степени бронхиальной обструкции (ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, бронходилатационный тест проведен, однако без данных о снижении ОФВ1 или ОФВ1/ФЖЕЛ, а также указании прироста в мл, неинформативен.

- Пикфлоуметрия для ежедневного мониторинга функции легких в домашних условиях - Пульсоксиметрия с целью оценки наличия дыхательной недостаточности и определения ее степени

- ЭКГ с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА Дополнительно: кожные пробы с аллергенами с целью подтверждения аллергического фенотипа БА, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген специфической иммунотерапии

4.Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали пациенту в настоящее время. Обоснуйте свой выбор.

В настоящее время пациенту рекомендована базисная терапия ИГКС в низких дозах + КДБА (формотерол) и ИГКС в низких дозах + КДБА (формотерол) по потребности (3 ступень). Ступень выбрана на основании пробуждения из-за астмы один раз в неделю или чаще (неизвестно) и наличии факторов риска (аллергены).

5.Через неделю пациент вновь пришел на прием к врачу-терапевту участковому. Жалоб не предъявляет, приступы прекратились. В легких при объективном обследовании хрипы не выслушиваются. Выберите дальнейшую тактику лечения больного и объясните Ваш выбор

Продолжение терапии в том же режиме, далее вопрос о снижении объема терапии решать на основании сохранения стабильного контроля и функции легких в течение минимум 3 месяцев и (потенциально) коррекции факторов риска

Ситуационная задача 9

Мужчина 31 года обратился к врачу общей практики с жалобами на повышение температуры до 37,6°С в течение пяти дней, кашель с желтоватой мокротой. Принимал жаропонижающие препараты без особого эффекта. Другие лекарства не принимал. За десять дней до этого перенѐс ОРВИ. Лекарственной аллергии не отмечает. Сопутствующих заболеваний нет.

Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания – 19 в минуту. Кожные покровы чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и умеренное количество влажных крепитирующих хрипов в нижних задних отделах грудной клетки справа, в других отделах лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, 82 удара в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Рентгенография органов грудной клетки прямой и боковой проекции: справа в 9-10 сегментах нижней доли определяется инфильтрация.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Внебольничная очаговая пневмония с локализацией S 9,10 правого легкого, нетяжелая, неосложненная. Дыхательная недостаточность (ДН) 0 ст.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. На основании анамнеза: орви 10 дней назад

На основании жалоб: кашель с мокротой, повышение температуры до 37,6 без эффекта на жаропонижающие На основании физикальных данных: ослабленное везикулярное дыхание и влажные крепитирующие

хрипы в нижних задних отделах справа

На основании инструментальных обследованиях: на рентгенограмме инфильтрация в S 9,10 справа.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Измерение сатурации (пульсоксиметрия) и КАК -> оценка прогноза и выбор места лечения

103

(По клин рекам для амбулаторного лечения КАК, физикалки, рентгена и пульсоксиметрии достаточно…)

4.Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали пациенту в настоящее время. Обоснуйте свой выбор.

-Антибиотики: амоксициллин внутрь, если не ел аб до этого 3 месяца и нет сопутствующих заболеваний, в ином случае - амоксиклав. При аллергии - макролиды (азитромицин), если высокая устойчивость к макролидам в регионе - доксициклин или РХ (левофлоксацин) - этиотропная терапия

-НПВС: парацетамол или ибупрофен для снижения температуры

-Муколитики: ацетилцистеин или амброксол (но по клин рекам пишут, что нет влияния на прогноз)

5.Пациенту назначена явка через два дня для оценки действия назначенных лекарственных препаратов и возможной коррекции терапии. Выберите дальнейшую тактику лечения больного и объясните Ваш выбор.

Если температура снизилась, самочувствие лучше -> лечим дальше этим же амоксициллином 5-7 дней. Если ничего не меняется -> макролид пробуем/ доксициклин (зависит от чувствительности к макролидам в регионе)

Ситуационная задача 10

Женщина 32 лет, библиотекарь, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на участившиеся в течение последнего месяца приступы удушья, они сопровождаются слышимыми на расстоянии хрипами, кашлем с выделением небольшого количества вязкой мокроты, после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2 лет, не обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает с переходом библиотеке на работу в фонд периодической печати (старые газеты и журналы). В течение последнего месяца симптомы возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические отёки отсутствуют. Над лёгкими дыхание жёсткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,2х1012/л, гемоглобин – 123 г/л, лейкоциты – 4,8х109/л, эозинофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%, лимфоциты - 18%, моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч.

Анализ мокроты общий: слизистая, лейкоциты - 5-7 в поле зрения, плоский эпителий – 7–10 в поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна.

Рентгенограмма лёгких. Инфильтративных теней в лёгких не определяется. Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей.

Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15 минут после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания.

Бронхиальная астма неуточненной этиологии. Аллергическая бронхиальная астма?. Манифест. Персистирующая средней степени тяжести. Аллергический ринит.

Обоснование степени тяжести:

●Ежедневные дневные симптомы;

●Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;

●ОФВ1 62% от должного;

●Кроме этого, для постановки степени тяжести можно оценить разброс ПСВ или ОФВ1 (более 30%)

2.Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты.

Пациент проходит спирометрию, где фиксируются основные показатели спирограммы. После этого ему ингаляционно вводят бронхолитик (фенотерол или сальбутамол), затем зажимают нос специальным зажимом для исключения утечки воздуха и дают подышать ртом в прибор. Оценивается прирост показателя ОФВ1 после ингаляции бронхолитика. Прирост ОФВ1 у пациентки составил 16%, что

104

указывает на обратимость бронхообструкции («+» проба – от 12% ОФВ1 или более 200 мл и более). 3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

Необходимо провести определение аллерген-специфических иммуноглобулинов Е – уточнение этиологии заболевания; 4. Назначьте лечение.

Немедикаментозное лечение: гипоаллергенный быт, частая влажная уборка, ограничение контакта с аллергенами, в том числе профессиональных.

Предпочтительная базовая терапия – по третьей ступени с последующим переходом на вторую по достижении контроля. Низкие дозы ИГКС + ДДБА (схема терапии: 400 мкг беклометазона дипропионата в сутки в два приема + 24 мкг формотерола в сутки в два приема через небулайзер)

Альтернативные схемы (средние или высокие дозы ИГКС, ЛИБО низкие дозы ИГКС + тиотропия бромид, ЛИБО низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат, ЛИБО низкие дозы ИГКС + теофиллин)

5.Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном случае?

Согласно ступенчатой терапии БА, ИГКС назначаются с первой ступени, так как обладают

выраженным противовоспалительным эффектом.

Назначение низких доз ИГКС в качестве противовоспалительной терапии вместе с препаратом, облегчающим симптомы (формотерол** или КДБА) значимо снижает риск тяжелых обострений заболевания в сравнении с монотерапией КДБА по потребности.

Также пациенты с аллергической БА хорошо реагируют на лечение ИГКС. Поэтому в данном случае - прямые показания для назначения ИГКС

Ситуационная задача 11

Больная 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на частое и болезненное мочеиспускание, боли в поясничной области справа, выделение мутной мочи, повышение температуры тела до 37,6 °С. Из анамнеза: впервые подобные проявления отмечались у пациентки 10 лет назад во время беременности. Проводилась антибактериальная терапия в стационаре, роды – без осложнений.В последующем обострения заболевания не отмечалось. Ухудшение состояния 5 дней назад после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести.Кожные покровы обычной окраски, периферических отѐков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы. Частота дыхания – 20 в мин. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в мин. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Поколачивание по поясничной области болезненно справа.

Анализ крови: гемоглобин – 118г/л, эритроциты – 4,0х1012/л, лейкоциты – 14,0х109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 20%, моноциты – 4%, тромбоциты – 200,0х109/л, СОЭ – 24 мм/час. Биохимические показатели крови: креатинин – 0,08 ммоль/л, мочевина – 6,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010,белок – 0,07 г/л, реакция кислая, лейкоциты – 15–20 в поле зрения, эритроциты – 0–1 в поле зрения.

УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.

Вопросы:

Вопросы:

1.Какой можно поставить диагноз. Ответ: Хронический необструктивный правосторонний пиелонефрит, активная стадия,

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить для уточнения диагноза? Обоснуйте.

●Бактериологическое исследование (посев мочи) - определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;

●обзорная и экскреторная урография - позволяет выявить не только изменение размеров и формы почек, их расположение, наличие конкрементов в чашечках, лоханке или мочеточниках,

105

но и судить о состоянии суммарной выделительной функции почек;

●Проба Реберга, определение СКФ – определение функциональной способности почек

●анализ мочи по Зимницкому - определения концентрационной способности почек

●определение экскреции альбумина и общего белка в суточной моче ИЛИ определение концентрации альбумина или общего белка и креатинина в утренней порции мочи с расчетом отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи – для определения стадии альбуминурии

●для исключения латентно протекающей ЖДА - сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, сывороточный ферритин

●электролиты крови (натрий, калий, кальций) – определить имеются ли нарушения ВЭБ, т.к. при сниженной концентрационной функции почек эти нарушения усиливаются, вызывая гиповолемию.

3.Можно ли проводить лечение больной в амбулаторных условиях? Показания для госпитализации.

Да, можно лечить амбулаторно. Госпитализация показана:

- при невозможности перорального приѐма ЛС (наличие тошноты, рвоты), - наличии осложнений (артериальная гипотензия, шок или сепсис), - гнойном пиелонефрите,

- обструкции мочевых путей, нуждающихся в урологической коррекции или оперативном вмешательстве.

4.Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и контроль эффективности лечения.

АБТ сначала эмпирическая (фторхинолоны – ципрофоксацин 500мг 2 раза в день или левофлоксацин

500мг 1 раз в день, уросептики - налидиксовая кислота 1г 4 раза в день), а затем по результатам посева мочи на флору – в течение 7-10 дней.

Альтернатива (при аллергии) цефалоспорины – цефиксим или цефтибутен 400 мг 1 раз в день 10 дней. При неэффективности эмперической терапии в теч 48 ч – карбапенемы, кроме эртапенема Соблюдение водного режима, диетотерапия.

Поддерживать достаточный диурез - объем выпиваемой жидкости не менее 2–2,5 л

5.Какую фитотерапию можно рекомендовать в период ремиссии заболевания?

Отвары или настои трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (клюквенный морс, отвар шиповника, плоды можжевельника, брусничный лист)

Уролесан по 15 капель 3 раза в день. Канефрон-Н по 2 таблетки 4 раза в день

Ситуационная задача 12

Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу, регургитацию, боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает также усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились данные боли за грудиной.

Состояние удовлетворительное. Индекс массы тела ИМТ=39 кг/м2. Кожный покров обычной окраски, чистый. Тоны ясные, звучные, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги, размеры 10см×9см×8см. Селезёнка не пальпируется.

ЭГДС: пищевод проходим, слизистая оболочка пищевода гиперемирована, отёчна, в нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

Основное заболевание: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивный рефлюксэзофагит С степени (?).

Сопутствующее заболевание: Ожирение 2 степени (ИМТ = 39 кг/м2 ).

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

-на основании жалоб (жалобы на изжогу, боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической

106

нагрузки, отмечает также усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении)

-анамнеза заболевания (изжога беспокоит около 20 лет, не обследовалась, последние 2 месяца появились данные боли за грудиной);

-данных объективного осмотра (ИМТ = 39 кг/м2 );

-данных ФГДС (в нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода)

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентке.

1)Клинический анализ крови развёрнутый

2)Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин, билирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, глюкоза, амилаза) (оценка функционального состояния печени, расчёт СКФ с целью оценки выделительной функции почек).

3)Липидограмма

4)Общий анализ мочи (оценка физических свойств мочи, мочевого осадка с целью выявления/исключения заболевания почек).

5)ФГДС с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода (с целью исключения метаплазии по желудочному типу – пищевода Баррета, с целью стадирования по ЛА классификации).

6)Суточная внутрипищеводная pH-метрия (с целью оценки частоты и размера желудочнопищеводного рефлюкса).

7)Обследование на инфекцию H. Pylori (C-уреазный дыхательный тест) (с целью выявления/исключения инфекции).

8)ЭКГ в 12-стандартных отведениях (с целью выявления/исключения различных нарушений ритма, инфаркта миокарда).

9)Манометрия нижнего пищеводного сфинктера (с целью оценки сократительной активности пищевода).

10)Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием (с целью исключения ГПОД). 11) УЗИ ОБП (оценка состояния органов брюшной полости, в первую очередь печени, т.к. у пациентки

107

ожирение и незначительное увеличение размеров печени).

4. Дайте немедикаментозные рекомендации больному.

5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.

антисекреторные препараты (патогенетическая терапия – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы);

○цель: уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ;

●омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол (являются препаратами 1-ой линии при эрозивных формах ГЭРБ); * рабепразол в дозе 20 мг в день, или эзомепразол 40 мг в день, или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в

день, или декслансопразол в дозе 60 мг, или пантопразол 40 мг в день.

●ранитидин, фамотидин (препараты 2-ой линии при эрозивных формах ГЭРБ). ○ продолжительность терапии: - 1 стадия – единичные эрозии продолжительность 4 недели; - 2-3 стадии – множественные эрозии продолжительность 8 недель

. • прокинетические препараты:

○цель: повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка;

* итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день.

• антацидные препараты (симптоматическая терапия, «по требованию»):

○ для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь); * алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты — магалдрат 400 или 800 мг и симетикон 20

или 40 мг, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг (применяют в лечении умеренно выраженных и нечасто возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни).

• эзофагопротекторы - новая фармакологическая группа, представителем которой является биоадгезивная формула на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата для защиты слизистой оболочки ; * по 1 пакетику (10 мл) после еды и на ночь (в клинических исследованиях доказана эффективность

при применении в течение 4–5 недель).

Ситуационная задача 13

Больной М. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, периодически малопродуктивный кашель (особенно при переохлаждении, в сырую погоду), ощущение хрипов и заложенности в груди, сердцебиение. Из анамнеза: курит 30 лет по пачке в день. Одышка появилась 3 года назад и стала прогрессировать за последний год. В течение последнего месяца, после перенесѐнного ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она

108

приобрела жѐлто-зелѐный цвет. Несколько лет наблюдается с диагнозом «стенокардия II ФК», 2 года назад перенѐс инфаркт миокарда Объективно: общее состояние средней тяжести. Лѐгкий акроцианоз с плеторичным отттенком. Больной

пониженного питания, грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной клетки - лѐгочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лѐгких - дыхание ослабленное, в нижних отделах лѐгких сухие низкотембровые и пневмосклеротические хрипы, выдох удлинѐн. При осмотре ЧДД – 24 в минуту, ЧСС – 100 в минуту. АД – 130/80 мм рт. ст.

На ЭКГ: синусовый ритм, нагрузка на правое предсердие, тахикардия с ЧСС 110 уд мин рубцовые изменения на нижней стенке левого желудочка, ПБПНПГ. Единичные желудочковые экстрасистолы. Спирография: ЖЕЛ – 64 %, ОФВ1 – 37%, Индекс Тиффно – 57,2. На рентгенограмме органов грудной клетки – признаки эмфиземы и пневмосклероза лѐгких. Общий анализ мокроты: лейкоциты – скопления до 20 в полей зрения, нейтрофилы – 90%, лимфоциты – 10%.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз (даты придумала, не кидайтесь камнями).

Основной: Хроническая обструктивная болезнь легких, III степень тяжести, выраженные клинические симптомы?, редкие обострения, эмфизематозный фенотип (ОФВ1 – 37%, Индекс Тиффно – 57,2, исследование от 03.04), стадия обострения. ИБС: Стабильная стенокардия 2 ФК. ИМ нижней стенки левого желудочка от 2023 г.

Осложнения: ДН 1-2 степени. Легочная гипертензия. ЖЭ. ПБПНПГ.

2.Обоснуйте диагноз. Определите индекс курильщика у больного. Индекс курильщика = 1 пачка*30 лет = 30 пачка*лет

3.Составьте и обоснуйте план дообследования больного.

·Не хватает бронходилатационной пробы

·Пульсоксиметрия

·ОАК, ОАМ

·С-реактивный белок, биохимический минимум (креатинин, АЛТ, АСТ и т.д.), BNP и NTproBNP (оценим сердечную недостаточность)

·Посев мокроты и анализом антибиотикорезистентности

·Обследование на туберкулез

·Компьютерная томография высокого разрешения

·ЭхоКГ

4.Какая базисная терапия необходима больному в соответствии с его основным диагнозом? Назначить комбинацию ДДАХ/ДДБА, антибактериальная терапия респираторными антибиотиками («Респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин) Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)

5. Какие мероприятия необходимо осуществить в настоящее врем Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний:

•значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка по шкале визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS - visual analog scale) ≥5 баллов,

•частота дыхания ≥ 24/мин,

•частота сердечных сокращений ≥ 95/мин),

•падение SрO2<92% и/или снижение SрO2 > 3% от исходного уровня, если известно,

•РаО2 ≤ 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >45 мм рт.ст. (при возможности определения), невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии

Ситуационная задача 14

Мужчина 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение, похудел за месяц на 7 кг. Боли в эпигастрии беспокоят около 2 мес.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски, чистый. Дыхание

109

везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по краю рёберной дуги. Размеры 10см×9см×8см. Селезёнка не пальпируется.

Проведена ЭГДС: в средней трети желудка язвенный дефект 3 см в диаметре, взята биопсия. Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте план дифференциального диагноза.

4.Составьте план дополнительного обследования.

5.Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.

ОТВЕТ:1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка, язва без кровотечения и прободения, средней трети желудка, одиночная, большого размера (по классификации от 2- до 3 см)

2вар: (?) злокачественное новообразование тела желудка, средней трети (???плоскоклеточный рак??? - после гисты можно установить), T?N?M?

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

На основании: - анамнеза: похудел за месяц на 7 кг, боли в эпигастрии беспокоят около 2 мес. -жалоб: на боли в эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение -физикального обследования: живот при пальпации болезненный в эпигастрии -данных ЭГДС: в средней трети желудка язвенный дефект 3 см в диаметре

3.Составьте план дифференциального диагноза.

Анамнез: Болел ли онкологией кто-то в семье? Также уточнить, по какой причине произошло похудание: пациент стал есть меньше\реже из-за боязни болей после еды? Или -если брать вариант с ЗНО - появилось снижение аппетита? Жалобы: есть ли извращение вкусовых предпочтений (наше любимое клише про отвращение к мясу)

Лабораторные исследования: -гиста и цитология биоптата; -онкомаркеры: РЭА, СА 72-4, Са 19.9; - анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы; КАК (анемия, другие маркеры); Стандартно ОАМ. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза); Кал на скрытую кровь; Инструментальные исследования: -УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого

таза либо КТ с пероральным и внутривенным контрастированием; - Рг ОГК (посмотреть лу); - УЗИ шейно-надключичных областей; - колоноскопия

4.Составьте план дополнительного обследования.

Собрать анамнез более подробно: как давно пациент считает себя больным, были ли в течение жизни подобные обострения. Были ли в семье случаи онкологических заболеваний или ЯБ. Накануне периода обострения принимал ли пациент НПВС, употреблял ли алкоголь, тяжелую пищу. Уточнить, по какой причине произошло похудание: пациент стал есть меньше\реже из-за боязни болей после еды? Или - если брать вариант с знопоявилось снижение аппетита?

Лабораторные исследования: -клинический анализ крови (обратить внимание на эритроциты, Hb, гематокрит); -биохимический анализ крови (алт. Аст, белок, билирубин, глюкоза,); -общий анализ мочи; -кал на скрытую кровь; -определение АГ НР в кале/С13 дыхательный уреазный тест; -гистологическое и цитологическое исследование биоптата желудка.

Инструментальные исследования: -ЭКГ; - РГ ОБП — есть/нет перфорация, можно лу глянуть; -УЗИ ОБП

5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.

1.Диетотерапия: частое дробное питание, механическое, термическое, химическое щажение; исключить: крепкие мясные и рыбные бульоны, пряную, острую, жареную пищу, копченое, газированные напитки, алкоголь, кофе, цитрусовые, крепкий чай.

2.Проведение антисекреторной терапии ИПП в течение 8 недель

3.При выявлении НР-инфекции — проведение эрадикационной терапии:

1 линия: ИПН (эзомепразол (таблетки, капсулы противопоказаны детям до 12), Рабепразол (противопоказан детям до 12 лет), омепразол (противопоказан детям до 4 лет) и др.) + амоксициллин + кларитромицин** (таблетки с 12 лет) или #метронидазол (противопоказан детям до 6 лет).

Добавление висмута трикалия дицитрата к стандартной тройной терапии повышает её эффективность.

110

Схема висмута трикалия дицитрат + ИПН + амоксициллин + кларитромицин (таблетки с 12 лет) или

#метронидазол так же рекомендуется в качестве терапии первой линии.

1 линия: ИПП: лансопразол – 30 мг 2 раза в день/ омепразол – 20 мг 2 раза в день/ пантопразол – 40 мг 2 раза в день/рабепразол – 20 мг 2 раза в день/ эзомепразол – 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день/ Метронидазол –400 или 500 мг 2 раза в день в течение 10-14 дней.

2 линия: ИПП: лансопразол – 30 мг 2 раза в день/ омепразол – 20 мг 2 раза в день/ пантопразол – 40 мг 2 раза в день/рабепразол – 20 мг 2 раза в день/ эзомепразол – 20 мг 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат –120 мг 4 раза в день + Метронидазол –500 мг 3 раза в день + Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день 3 линия: на основании определения чувствительности НР к АБ А если рак — то лечить рак

Ситуационная задача 15

Мужчина 51 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость во рту, жажду, полиурию, ухудшение зрения.

Болен сахарным диабетом 2 типа в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не проводил. На ночь принимал Метформин 500 мг.

Объективно: при осмотре: состояние удовлетворительное, Рост 172 см, масса тела 77 кг, ИМТ – 26 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет.

В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Результаты дополнительного обследования:

Консультация офтальмолога: выявлена непролиферативная ретинопатия OU. Анализы крови: глюкоза натощак - 9,0 ммоль/л, через 2 часа после еды – 12 ммоль/л.

Общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л; креатинин – 101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 70,8 мл/мин;

Анализ мочи: альбуминурия – 100 мг/сут.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

Основной: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного Hb <7,0%.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия (непролиферативная стадия) OD. Диабетическая нефропатия. ХБП С2, по уровню альбуминурии А2.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 степени, РССО 4. Целевой уровень АД= 130/80 мм.рт.ст. Избыточная масса тела (предожирение)( ИМТ – 26 кг/м2). Дислипидемия (IIb?). Целевой уровень ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л

2.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Выполнение ПГТТ не требуется, т.к. глюкоза натощак >6,1 ммоль/л.

Соотношение альбумин/креатинин утреней мочи > 3 мг/ммоль (верификация диабетической нефропатии)

УЗИ почек

HbA1c (гликированный гемоглобин)

Гемоглобин, железо, ферритин сыв-ки, насыщение трансферрина железом – исключение анемии на фоне ХБП ЭКГ, стресс-тесты, ЭХО-КГ – исключение ИБС

Осмотр стоп – исключение диабетической ангиопатии нижних конечностей Кетоновые тела крови и мочи – оценка метаболической декомпенсации АЛТ, АСТ перед назначением статинов

3.Дайте рекомендации по лечению? Обоснуйте свой выбор.

ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут (5 г поваренной соли)

ограничение потребления калия пациентам

ограничение калорийности рациона

111

Ограничение жиров и сахаров

потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов

физическая активность умеренной интенсивности не менее 3х раз в неделю суммарно не менее

150 мин

Лечение диабетической ретинопатии не пролиферативной стадии заключается в контроле уровня гликемии

Метформин 500 мг х2 раза в сутки (показан всем пациентам с СД-2 в качестве терапии первой линии)

Дапаглифлозин 5 мг х1 раз в сутки (иНГЛТ-2 – ингибиторы натрии-глюкозного котранспортера-2 показаны при ХБП ввиду их выраженного нефро и кардиопротективного эффекта, могут быть заменены на арГПП-1 – агонисты рецепторов глюкогоноподобного пептида 1)

Эналаприл (иАПФ см. пункт 4) 5мг х 1 раз вдень, титровать до 10-20мг в день в 2 приема

Спиролактон (калий сберегающий диуретик) 100мг х1 раз в день (пациенту показана двойная гипотензивная терапия)

Возможно в режиме 1й таблетки (Энап-Н – эналаприл 10мг + гидрохлортиазид 25мг) х1-2 раза в день

Розувастатин 10мг х1 раз в день (липидснижающая терапия)

4. Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации иРААС (ИАПФ или БРА) с блокаторами кальциевых каналов или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС.

5. Как можно повысить приверженность к лечению этого пациента?

Провести краткую консультацию по здоровому образу жизни, описать последствия отказа от лечения, направить в Школу диабета, в кабинет медицинской профилактики.

Ситуационная задача 16

Пациент 45лет, по профессии программист, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боль в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу, отрыжку, регургитацию с кислым привкусом.

Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно. Болен около трѐх лет.

Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 32,0 кг/м2. Кожный покров чистый, бежевой окраски. Температура тела нормальная. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС–70 ударов в минуту, АД – 120 и 80 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица ДПК деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Осн: Язвенная болезнь ДПК, ассоциированная с H.pylori, с локализацией язвы на задней стенки луковицы ДПК (0,5 см), в стадии обострения.

ГЭРБ, неэрозивная форма.

112

Ахалазия кардии 1 ст?. Рефлюкс-гастрит? (нужен биоптат) Соп: Ожирение 1 ст.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ЯБ ДПК – жалобы на ночные боли и боли на тощак + боль в эпигастрии при пальпации + эндоскопическая картина.

ГЭРБ и ахалазия кардии – изжога, отрыжка, регургитация + эндоскопическая картина.

Рефлюкс-гастрит – жалобы на чувство тяжести и распирания после еды + эндоскопически складки утощены и извитые, но нужен биоптат, чтобы точно верифицировать наличие гастрита.

Ожирение 1ст – ИМТ от 30-35.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

●КАК (мб скрытое кровотечение -> ЖДА)

●Анализ кала на скрытую кровь

●БАК: глюкоза, липидограмма, общ белок, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, амилаза, СРБ.

●Внутрипищеводная суточная рН-метрия

●Биопсия язвы 12пк не нужна по клин рекам, но…

●Биопсия стенки желудка

●ЭКГ

●Манометрия пищевода

●Можно еще рентген с барием

4.Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

1)Диетотерапия

2)Ребамипид (с целью повышения эффективности эрадикационной терапии)

3)Изжога – антациды

4)Эзофагопротектор – Альфазокс

5)Прокинетики в комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП (УУР А, УДД — 1)- препарат выбора - итоприда гидрохлорид по 50 мг 3 раза в день до еды.

6)МБ статины, надо смотреть липидограмму

7)Эрадикационная терапия:

Поскольку показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину в России не превышают 10% -> схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии на 14 дней:

1.ИПН: рабепразол (Париет) по 40 мг 2 р/д, омепразол по 40 мг 2 р/д

2.Кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки

3.Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки

4.Усиление терапии висмутом (Денол) 240 мг 2 раза в сутки (он тоже написан в тройной терапии в клинреках)

Если стандартная тройная неэффективна или нельзя ее применить (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) ->четырехкомпонентная схема на 10-14 дней:

1.Висмута трикалия дицитрат (Денол) 240 мг 2 раза в сутки

2.ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки

3.Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

4.Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки

Если уж и это не помогло, мы не отчаиваемся и назначаем на 14 дней:

1.ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки

2.Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки

3.Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки и допом можно висмут

5.Необходимо ли взять пациента на диспансерный учѐт? Какие рекомендации нужно дать пациенту по модификации образа жизни и питания в связи с наличием у него ГЭРБ?

По КР диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ ДПК рекомендуется проводить не реже 1 раза в год в течение 5 лет с момента последнего обострения.

113