1.Определение категории боли (диагностическая сортировка)

с чувством напряженной работы при дыхании и нехватки воздуха.

Одышка при COVID-19: характерен феномен silent hypoxemia (несоответствии уровня десатурации кислорода и жалоб на одышку). При низких показателях десатурации (≤ 70 % в некоторых случаях) больные не предъявляли жалоб на одышку.

Одышка у пожилых людей: осложнение сердечно-сосудистых, респираторных и других заболеваний, но и следствие структурно-функциональных изменений органов и тканей организма в результате естественного старения.

Причины одышки могут быть:

Острая одышка

1.Респираторные причины (пневмоторакс, ТЭЛА, БА, инородное тело в ВДП)

2.Кардиальные причины (ИМ, СН)

3.Другие (паралич диафрагмы, ПА)

Подострая одышка

1.Респираторные причины (пневмония, обострение ХОБЛ, коронавирус)

2.Кардиальные (ИБС, экссудативный перикардит, тампонада сердца)

Хроническая одышка

1.Респираторные (обструктивные и рестриктивные заболевания легких, интерстициальные заболевания легких, плевральный выпот)

2.Кардиальные (СН, стабильная стенокардия, ИБС)

3.Анемия

***На всякий случай: «измерение одышки»:

визуальная аналоговая шкала, шкала Борга, Multidimensional Dyspnea Profile

дискриминативные шкалы одышки (Medical Research Council - MRC, Baseline Dyspnea Index – BDI)

нагрузочные тесты (3, 6 и 12 минут)

80. Принципы профилактики падений у пациентов пожилого и старческого возраста

76

редуктазы, рекомендован целевой уровень ХС ЛНП < 1,0 ммоль/л

-У пациентов высокого риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л и его снижение по меньшей мере на 50% от исходного

-У пациентов умеренного риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л для первичной профилактики ССЗ

-У пациентов низкого риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП < 3,0 ммоль/л

Для профилактики ССЗ доказала свое преимущество диета с высоким уровнем употребления фруктов, овощей, цельнозерновых злаков и клетчатки, орехов, рыбы, птицы и молочных продуктов с низким содержанием жира и ограниченным потреблением сладостей, сладких напитков и красного мяса. Рекомендуется использовать жиры растительных масел. Такая диета является эффективным средством первичной и вторичной профилактики атеросклероза. В частности, многоцентровое рандомизированное исследование PREDIMED, выполненное в Испании, у лиц из группы высокого риска, но без ССЗ, доказало снижение частоты основных ССО (ИМ, инсульт или смерть от сердечнососудистой причины) на 28-31% при ежедневном употреблении оливкового масла или орехов. Наблюдательные исследования подтверждают рекомендации о том, что потребление рыбы, по крайней мере, дважды в неделю и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в низких дозах в качестве пищевой добавки могут снижать риск сердечно-сосудистой смерти и инсульта в первичной профилактике без влияния на метаболизм липопротеидов плазмы Немедикаментозные методы для снижения ТГ включают в себя снижение избыточной массы тела [ИМТ

20-25 кг/м2 , окружность талии < 94 см (мужчины) и < 80 см (женщины)], уменьшение потребления алкоголя (пациентам с ГТГ следует полностью воздержаться от приема алкоголя), увеличение регулярной физической активности (физические упражнения минимум 30 мин каждый день), ограничение в потреблении легко всасываемых углевовдов

Основные классы препаратов для лечения дислипидемий

К средствам, корригирующим ДЛП, относятся статины, эзетимиб, фибраты, другие гиполипидемические средства (эзетимиб, омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты (омега-3 ПНЖК), алирокумаб**, эволокумаб**, инклисиран**).

79

Паллиативная медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.

Паллиативная медицинская помощь включает:

●паллиативную первичную доврачебную медицинскую помощь;

●паллиативную первичную врачебную медицинскую помощь;

●паллиативную специализированную медицинскую помощь.

Паллиативная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях.

Паллиативная медицинская помощь оказывается взрослым с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями, а также заболеваниями или состояниями в стадии, когда исчерпаны возможности этиопатогенетического лечения, при наличии медицинских показаний, указанных в приложении № 1 (там дофига, ниже - кратко) к Положению, в том числе:

●различные формы злокачественных новообразований;

●органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;

●хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии развития;

●тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

●тяжелые необратимые последствия травм, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

●дегенеративные заболевания нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;

●различные формы деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания;

●социально значимые инфекционные заболевания в терминальной стадии развития, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи.

86.Укажите основные причины развития анорексии при оказании паллиативной помощи

Анорексия:

●Первичная—утрата чувства голода, связанная с гормональной дисфункцией, неврологической патологией, злокачественными опухолями.

●Лекарственная — вызванная приёмом специальных анорексигенных препаратов с целью

снижения массы тела либо побочным действием других препаратов (антидепрессантов, психостимуляторов, антагонистов гормонов)

Недостаточность питания может быть обусловлена многими факторами:

●нарушением вкусовых ощущений,

●тошнотой и рвотой,

●болевым синдромом,

●побочным действием лекарственных препаратов и других применяемых методов лечения,

●трудностями при жевании и глотании,

●сложностями в приобретении продуктов питания или их приготовлении,

●тревога, депрессия, потеря социальной значимости и независимости

87.Укажите основные причины развития синдрома тошноты и рвоты при оказании паллиативной помощи

С лекции:

Наиболее частые причины тошноты и рвоты:

• распространение и рост опухоли в области желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системы

• побочные эффекты химиотерапии

87

• лучевая терапия в области желудочно-кишечного тракта

•использование наркотических анальгетиков

•опухолевая интоксикация

•запоры

•почечная и печеночная недостаточность

•психические факторы (повышенная тревожность). Доп. (то же самое но делим на):

-Тошнота и рвота периферического происхождения:

•чувство дискомфорта в эпигастральной области

•ухудшение самочувствия связано с приемом пищи, после рвоты наступает облегчение, тошнота носит вариабильный характер.

•при развитии кишечной непроходимости на фоне опухоли характерно появление рвоты на фоне боли и вздутия живота, задержки стула.

•констипация, обусловленная применением наркотических анальгетиков, низкой физической активностью терминальных пациентов.

-Тошнота и рвота центрального происхождения:

•прием химиотерапевтических препаратов

•наркотических анальгетиков

•эндогенной интоксикацией, в том числе вызванной гиперкальциемией на фоне метастазирования опухоли в кости. У таких больных, как правило, тошнота является постоянным симптомом, а рвота появляется эпизодически.

•повышение внутричерепного давления на фоне опухоли головного мозга/ метастазы

•нередко это первый и единственный клинический симптом.

•обычно появляется в утренние часы, усиливается при поворотах головы, является предвестником рвоты.

•повышенная тревожность, с ее исчезновением проходит и тошнота

88. Что такое «Модель систематической оценки коронарного риска (SCORE)» и для чего она

применяется?

В определенных подгруппах больных, например, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, диабет, ИБС или резко выраженные отдельные факторы риска, оценка общего сердечно-сосудистого риска представляет собой простую задачу. При всех упомянутых состояниях суммарный сердечнососудистый риск высокий или очень высокий, что диктует необходимость проведения интенсивных мер по его снижению. Однако большое число больных АГ не входит ни в одну из вышеупомянутых категорий. По этой причине для отнесения больных в группы низкого, среднего, высокого или очень высокого риска необходимо пользоваться моделями для расчета общего сердечно-сосудистого риска, что дает возможность соответствующей адаптации терапевтических подходов. Для расчета общего сердечно-сосудистого риска разработано несколько компьютерных методик. Недавно был опубликован обзор их значения и ограничений. Модель систематической оценки коронарного риска (SCORE) была разработана по результатам крупных европейских когортных исследований. Она позволяет рассчитать риск смерти от сердечно-сосудистых (не только коронарных) заболеваний в ближайшие 10 лет на основании возраста, пола, курения, уровня общего холестерина и САД. С помощью модели SCORE таблицы риска были адаптированы для отдельных стран, в частности, для многих стран Европы. Подготовлено два набора таблиц и для международного использования: один – для стран с высоким риском, второй – для стран с низким риском. Создана также электронная интерактивная версия SCORE, известная как «Heart Score» («сердечный балл»), которая модифицирована и позволяет внести поправку на влияние уровня холестерина липопротеинов высокой плотности на общий сердечно-сосудистый риск. В модели SCORE общий сердечно-сосудистый риск выражается в виде абсолютного риска сердечнососудистой смерти в ближайшие 10 лет. Поскольку абсолютный общий сердечно-сосудистый риск сильно зависит от возраста, у молодых пациентов он может быть низким даже при сочетании высокого АД с другими факторами риска. Однако при неадекватном лечении подобное состояние годы спустя может трансформироваться в отчасти необратимое состояние высокого риска. У лиц молодого возраста

88

терапевтические решения лучше принимать по результатам количественной оценки относительного риска или путем определения «сердечного возраста» и «сосудистого возраста». Таблица относительного риска, которая помогает при консультировании молодых пациентов, приведена в Объединенных рекомендациях Европейских обществ по профилактике ИБС в клинической практике.

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ К ЭКЗАМЕНУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ» (2024-2025 уч. год)

Ситуационная задача 1

Больная Л., 48 лет, работает преподавателем, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах, в плюснефаланговых суставах стоп; слабость в кистях; утреннюю скованность до обеда; субфебрильную температуру по вечерам, общую слабость.

Из анамнеза. Считает себя больной около 3 месяцев, когда появились боли в коленных суставах. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца появились боли и припухание в суставах кистей, стоп, в лучезапястных, плечевых и голеностопных суставах, утренняя скованность в течение дня, субфебрильная температура тела. Похудела за период болезни на 6 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, цианоза, отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 78 уд/мин. АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Локальный статус: кисти: II, III проксимальные межфаланговые суставы и II, III пястно-фаланговые суставы болезненные, припухшие. Припухлость и болезненность при пальпации в лучезапястных суставах, болезненность при пальпации проекции плечевых суставах. Хват кистей правой 80%, левой – 70%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5х1012/л, гемоглобин – 131 г/л, лейкоциты – 8,6х109/л, эозинофилы - 1%, п/я нейтрофилы - 8%, с/я нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 30%, моноциты - 6%, СОЭ – 54 мм/ч.

Биохимические анализы крови: глюкоза – 3,2 ммоль/л, общий билирубин – 15 мкмоль/л, креатинин – 54 мкмоль/л; общий белок – 76 г/л, альбумины - 50%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 14%, β – 12%, γ - 17%, СРБ – 17,2 мг, фибриноген – 5,8 г/л, мочевая кислота - 0,24 ммоль/л (норма 0,16-0,4 ммоль/л). РФ: ИФА - 62 МЕ/мл (в норме до 15 МЕ/мл). АТ к ДНК – отрицательные. АЦЦП >200 Ед/мл.

На рентгенографии кистей, стоп: суставные щели умеренно сужены на уровне проксимальных суставов кистей. Определяются единичные эрозии. Костная структура изменена за счѐт эпифизарного остеопороза на уровне пястно-фаланговых суставов, плюснефаланговых суставов, единичных кистовидных просветлений.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

89

Серопозитивный ревматоидный артрит, АЦЦП-положительный, ранняя стадия, высокой степени активности, эрозивный (2 рентгенологическая стадия), ФК-2

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

На основании жалоб:

●боли в пястно-фаланговых,проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах, в плюснефаланговых суставах стоп;

●слабость в кистях;

●утреннюю скованность до обеда;

На основании анамнеза заболевания:

●Считает себя больной около 3 месяцев, когда появились боли в суставах

●лечилась самостоятельно нестероидными противовоспалительными мазями, без улучшения.

●В течение последнего месяца появились боли и припухание в суставах кистей, стоп, в

лучезапястных и голеностопных суставах, утренняя скованность в течение дня, субфебрильная температура тела.

На основании объективного исследования:

●Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые суставы и II, III пястнофаланговые суставы болезненные, припухшие. Болезненность в лучезапястных суставах, плечевых суставах. Хват кистей правой 80%, левой – 70%.

●Оценка самочувствия по визуальноаналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.

На основании лабораторного исследования:

●СОЭ – 54 мм/ч

●РФ: ИФА - 62 МЕ/мл (в норме до 15 МЕ/мл).

●АТ к ДНК – отрицательные.

●АЦЦП >200 Ед/мл.

На основании инструментального исследования:

●на рентгенографии кистей, стоп: суставные щели умеренно сужены на уровне проксимальных суставов кистей. Определяются единичные эрозии. Костная структура изменена за счѐт эпифизарного остеопороза на уровне пястно-фаланговых суставов, плюснефаланговых суставов, единичных кистовидных просветлений.

Диагноз «ревматоидный артрит (РА)» установлен на основании жалоб больной на симметричные боли в суставах кистей, наличие утренней скованности; данных анамнеза (пациентка отмечает появление болевого и суставного синдромов 3 месяца назад); установление степени РА основано на количестве болезненных и припухших суставов при осмотре, данных ВАШ и СОЭ. Стадия РА установлена на основании рентгенографии суставов кистей и стоп.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

1)Б/х крови: АЛТ,АСТ, липидограмма (для выявления противопоказаний для инициации терапии и выявления потенциальных факторов риска НЛР перед назначением противоревматической терапии)

2)Маркеры вирусов гепатита В,С, ВИЧ (для выявления противопоказаний для инициации терапии и выявления потенциальных факторов риска НЛР перед назначением противоревматической терапии)

3)Rg органов грудной клетки (для исключения очаговых и инфильтративных изменений в легких, выявление ревматоидного поражения органов грудной клетки, обследования в отношении туберкулеза)

4)ФГДС (для оценки состояния верхних отделов желудочнокишечного тракта перед назначением НПВП)

5)УЗИ суставов (выявление «субклинического» синовита, что позволяет судить о выраженности воспаления и позволяет оценить «глубину» ремиссии на фоне терапии ) или МРТ суставов (более чувствительный метод выявления синовита в дебюте ревматоидного артрита, чем стандартная рентгенография суставов)

4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе

комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

В составе комбинированной терапии назначается цитостатический препарат группы антиметаболитов (метотрексат) Лечебное действие метотрексата развивается медленно (за 1,5-2 месяца и более), но зато является очень стойким. Максимальное улучшение достигается обычно к 6- му месяцу лечения, хороший клинический эффект наблюдается у 60-70% пациентов. Для улучшения переносимости

90

лечения или более быстрого достижения эффекта рекомендуется применение подкожной лекарственной формы метотрексата. На фоне лечения метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты не менее 5 мг в неделю, не ранее чем через сутки после приема метотрексата

5. Через 6 месяцев регулярной терапии: гемоглобин – 134 г/л, СОЭ – 38 мм/час, СРБ – 10,2 мг/л, РФ –

17,2 МЕ/мл, сывороточное железо – 19 мкмоль/л. Сохраняются боли во II, III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных суставах, утренняя скованность до 2–3 часов. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

●При неэффективности метотрексата в течение 6 месяцев лечения, добавляют генноинженерные биологические препараты (тоцилизумаб, ритуксимаб).

●Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ.

●Выбор препарата будет зависеть от прогноза и активности заболевания.

●При неблагоприятном прогнозе и высокой активности добавляют ингибиторы фактора некроза опухоли: адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт или ингибиторы янус-киназ: барицитиниб, тофацитиниб, упадацитиниб.

●При благоприятном прогнозе и невысокой активности метотрексат заменяют или добавляют к нему препараты: салазопрепараты: сульфасалазин; цитостатики: лефлуномид; ГКС

Ситуационная задача 2

Пациент З. 43 лет предъявляет жалобы на утомляемость, слабость, головные боли, одышку при ходьбе, боли в области коленных суставов, возникающие при ходьбе, при спуске по лестнице, «стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 20 минут.

Анамнез болезни: Начало заболевания постепенное: около 4 лет назад появились умеренные боли в коленных суставах после значительной физической нагрузки, в вечерние часы и в первую половину ночи, утренняя скованность в течение 10 мин. На фоне относительно стабильного течения болезни 2-3 раза в год ухудшение самочувствия: усиление болей в коленных суставах и появление их припухлости. За медицинской помощью не обращался, занимался самолечением (местно различные мази и кремы, в том числе с НПВП, разогревающие мази) периодически (1–2 раза в год) – массаж суставов и туловища. Анамнез жизни. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась значительная прибавка массы тела, что связывал с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни. Работал бухгалтером, последние 6 лет – заместителем главного бухгалтера предприятия. Наследственный анамнез: мать страдает сахарным диабетом, отец умер в 52-летнем возрасте от инфаркта миокарда, имел какое-то заболевание суставов. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, повышенного питания. Рост – 180 см, масса тела – 107 кг, окружность талии – 115 см. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отѐков нет. Тонус мышц нормальный. Суставы обычной формы, движения не ограничены за исключением коленных суставов, в которых отмечаются некоторое ограничение сгибания, разгибания и крепитация при движении. Дыхательная система: ЧД – 18 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание умеренно ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуторно

–лѐгочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Сердечнососудистая система: верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона над аортой, ЧСС – 84 удара в минуту, ритм правильный. АД – 165/95 мм рт. ст. Пищеварительная система: язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Перкуторно размеры печени по Курлову – 9–8–7 см, размеры селезенки – 8–5 см.

Лабораторные и инструментальные данные. Общий анализ крови: эритроциты – 4,9-1012/л, гемоглобин

–147 г/л, лейкоциты – 8,2х109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 67%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок – 0,033 г/л, эпителий – единичный в поле зрения.

91

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины – 55%, глобулины – 45%, билирубин общий – 18 мкмоль/л, прямой – 13 мкмоль/л, непрямой – 5 мкмоль/л, глюкоза – 6,4 ммоль/л, общий холестерин – 7,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности – 0,78 ммоль/л, триглицериды – 2,6 ммоль/л, содержание фибриногена– 5,3 г/л. ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин. Горизонтальное положение эл. оси. ГЛЖ.

Вопросы:

1.Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте план дополнительного обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

Первичный двухсторонний гонартроз, ФНС I. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск ССС 3. Гиперлипидемия. Гипергликемия. Ожирение I степени (ИМТ=33 кг/м2).

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. - Диагноз «первичный двусторонний гонартроз» выставлен на основании жалоб больного на механические боли в коленных суставах, «стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 20 минут, ограничение объѐма движений; данных анамнеза пациента: малоподвижный образ жизни, отягощѐнная наследственность, постепенное развитие заболевания, обострения с явлениями синовита; данных объективного осмотра: крепитация в коленных суставах при движении. ФНС 1: трудоспособность временно ограничена.

Диагноз «гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск ССО 3» можно заподозрить на основании жалоб больного на головные боли, слабость, утомляемость; данных анамнеза: отягощенная по ССЗ наследственность;

данных объективного осмотра: уровень АД - 165/95 мм рт. ст. (2 степень), акцент II тона над аортой, наличие поражения органов-мишеней (ГЛЖ) – 2 стадия. Риск 3 - на основании наличия более 3 ФР и ПОМ.

ГЛЖ - на основании данных объективного осмотра: перкуторно расширение границ сердца, данных ЭКГ. Гиперлипидемия - на основании повышенного уровня ОХС и ТГ по данным биохимического анализа крови.

Гипергликемия - на основании повышенного уровня глюкозы крови. Ожирение I степени - по данным антропометрического исследования.

3.Составьте план дополнительного обследования. – Б/х (креатинин, мочевина,мочевая к-та, трансаминазы, СРБ),липидограмма, HbA1c, глюкозотолерантный тест,, иммунограмма (Рф,, анти-ЦЦП = антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду, АНФ) = исключение РА, протеинограмма, анализ мочи на суточную протеинурию,СКФ, Эхо-КГ, УЗИ ОМТ, консультация врача-офтальмолога, Rg коленных суставов в 2 проекциях, исследование синовиальной жидкости пораженных суставов, МРТ, артроскопия по показаниям

4.Проведите дифференциальный диагноз.

-С РА: поражение мелких суставов симметричный стойкий полиартрит (часто проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые,лучезапястные) ,боль, припухлость суставов, в дальнейшем деформации, усиление болей ночью и утром, утренняя скованность более 60 минут, рентгенпризнаки околосуставного остеопороза, наличие костных эрозий (узоров), положительный РФ, АЦЦП, внесуставные проявления ( ревматоидные узелки, кожный васкулит, нейропатии, гломерулонефрит, синдром Шегрена и тд)

-С СКВ: высокие титры АНФ, артрит, чаще всего недеформирующий, несимметричный олигоартрит, вовлечение осевого скелета,атрофия мышц,поражение кожи, ногтей, волосистой части головы, полисерозиты

-подагра : наличие тофусов, кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости, острые подагрические приступы, поражение 1 плюстнефалангового сустава (моноартрит), покраснение кожи над суставомпри атаке, гиперурикемия, симптом «пробойник»

92

абортов – 3. Из перенесѐнных заболеваний: простудные, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический пиелонефрит.

4. Лабораторные данные: Гемоглобин – 82 г/л ↓ (средней степепени) эритроциты - 3,2х1012/л ↓ цветовой показатель - 0,7↓ (гипохромная) ретикулоциты - 13% (должны быть в норме или снижены) анизоцитоз, гипохромия эритроцитов. содержание железа в сыворотке крови – 4,0 мкмоль/л↓, общая железосвязывающая способность сыворотки – 86,4 мкмоль/л ↑, насыщение трансферрина – 5,0% ↑, сывороточный ферритин - 10 мкг/л (нижняя граница нормы).

2. Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке сердца?

Систолический шум носит функциональный характер. Он обусловлен разжижением крови, что происходит при анемии, компенсаторном повышении ЧСС, скорости кровотока и возникновении турбулентного движения крови.

3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить больной для уточнения диагноза?

Для выяснения причины развития ЖДА и диагностики сопутствующей патологии:

·Кровь на стерильность трехкратно

·Общий анализ мочи и анализ по Нечипоренко

·Исследование кала на скрытую кровь трехкратно,

·УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

·Эндоскопическое исследование ЖКТ (ЭФГДС, ректороманоскопия и колоноскопия)

·ЭКГ

·Рентгенография органов грудной клетки

·Анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, гаммаглютаминтранспептидаза).

·Консультация и осмотр гинеколога

4. Назначьте лечение. Обоснуйте выбор терапии.

Прием препаратов железа per os (Сорбифердурулес 100 мг по 1 драже 1-2 раза в сутки, Иррадиан - 100 мг 2 раза в сутки, Фенюльс 45 мг 2 раза в сутки)

В соответствии с рекомендациями, оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день. Общая длительность лечения не менее 3 месяцев (иногда до 4-6 месяцев) По окончании курса лечения необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей терапии 5. Какие рекомендации Вы могли бы дать пациентке по вторичной профилактике заболевания? Лицам с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, хронический пиелонефрит и др.), проводится профилактика анемии препаратами железа (двухвалентного). Рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа 40 мг), затем проводятся два шестинедельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации.

Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 гр красного мяса.

Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 1–2 мг. Диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день. В ЖКТ (двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки) всасывается лишь 10–15% железа, содержащегося в пище.

Ситуационная задача 5

Больная М. 34 лет жалуется на боли жгучего характера в подложечной области, возникающие натощак и по ночам, изжогу, тошноту, иногда, на высоте болей, рвоту, приносящую облегчение. Данные симптомы беспокоят 10 лет, возникают, в основном, весной и осенью. Для уменьшения болей самостоятельно принимает питьевую соду, препарат «Алмагель» с положительным эффектом – купирование болевого синдрома. Настоящее обострение связывает с приёмом препарата «Вольтарен» по поводу болей в поясничной области. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2-3 дня).

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, влажная. Пульс 60 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот обычной формы, не вздут, при

96

пальпации резко болезненный в собственно эпигастральной области.

Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л, СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 5,2х109/л; лейкоформула: палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 66%, лимфоциты 27%, моноциты 5%.

Биохимический анализ крови: АЛТ 40 ед/л, АСТ 32 ед/л. Диастаза мочи – 64 ед.

ЭГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. В желудке натощак содержится большое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые, диффузно гиперемированы. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой оболочки до 0,7 см в диаметре. Края дефекта имеют чёткие границы, гиперемированы, отёчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии.

Быстрый уреазный тест: H. pylori (+). Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз.

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, НР-ассоциированная, средних размеров легкой степени тяжести, стадия обострения. На основании:

-жалоб: на боли жгучего характера в подложечной области, возникающие натощак и по ночам (12 ПК), изжогу, тошноту, иногда, на высоте болей, рвоту, приносящую облегчение, стул с запорами.

-осмотра: живот при пальпации резко болезненный в эпигастральной области.

-инструментального исследования: складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые, диффузно гиперемированы. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой оболочки до 0,7 см в диаметре. Быстрый уреазный тест: Нр (+).

По размеру язвенного дефекта: язвы малых размеров (до 0,5 см.) средних размеров (0,6 – 1,9 см.) большие (2,0 – 3,0 см.) гигантские (свыше 3 см.)

2. Перечислите экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы, приводящие к развитию данного заболевания.

Экзогенные факторы: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда.

Эндогенные факторы: наследственная предрасположенность, первая группа крови, гиперплазия G- клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина, конституциональный статус, пол и возраст, заболевания внутренних органов, дисбактериоз гастродуоденальной зоны.

3.Показания к госпитализации.

·отсутствие положительной клинико-эндоскопической динамики (сохранение жалоб больных, отсутствие рубцевания язвенного дефекта)

·появление осложнений язвенной болезни (стеноз, пенетрация, перфорация, кровотечение)

4.Осложнения данного заболевания.

1)кровотечение: По Форесту (эндоскопическая) F1 – кровотечение из язвы продолжается F1a – продолжающееся струйное аррозивное кровотечение, нередко пульсирующее. F1b –в виде диффузного просачивания/подтекания крови (как правило, из мелких капилляров). F2 – на момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось; в дне язвенного дефекта видны стигмы (следы) перенесенного кровотечения: F2a – в дне язвы определяется тромбированный сосуд F2b – в дне язвы определяется фиксированный тромб-сгусток, который не удаётся смыть/удалить направленной струёй жидкости через эндоскоп. F2c – в дне язвы определяются окрашенные (красные, бардово-коричневые, чёрные) плоские точечные пятна, представляющие собой мелкие тромбированные сосуды. F3 – на момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось; в дне язвенного дефекта, который послужил источником перенесенного кровотечения, не обнаружены стигмы (следы) этого кровотечения (язвенный кратер покрыт «чистым» фибрином).

2)перфорация;

3)пенетрация;

4)стеноз: компенсированный; субкомпенсированный; декомпенсированный;

5)малигнизация.

5. Назначьте лечение.

Схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии на 14 дней,

97

включающая в себя ИПП (в стандартной дозе* 2 раза в сутки) + кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).

*омепразол - в дозе 20 мг/сут, лансопразол – в дозе 30 мг/сут, пантопразол – в дозе 40 мг/сут, рабепразол – в дозе 20 мг/сут.

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней.

Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам.

Ситуационная задача 6

Больная Р. 24 лет жалуется на раздражительность, мышечную слабость, постоянное ощущение сердцебиения. Также отмечает одышку при ходьбе, плаксивость. За последние пять месяцев похудела на 3 кг за при повышенном аппетите. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией в семье, произошедшей за три месяца до обращения к врачу.

Самостоятельно принимала корвалол, седуксен; состояние не улучшилось. В анамнезе частые ангины. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела – 36,6°С. Кожные покровы влажные, тѐплые на ощупь, периферических отѐков нет. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Умеренно выраженный двусторонний экзофтальм, диплопии не отмечается.

Щитовидная железа мягкая, эластичная, диффузно увеличенас двух сторон, видна при нормальном положении шеи. При глотании свободно смещается.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные, 1 тон на верхушке усилен. Пульс – 118 ударов в минуту, ритмичный. АД

– 155/60 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз. Осн: Диффузный токсический зоб

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Экзофтальм, катаболический с-м (похудение на фоне повыш. аппетита), тахикардия, увеличение АД,

- УЗИ ЩЖ (норм.объем для ж-18мл, м-25мл), при ДТЗ снижена эхогенность и усилено кровоснабжение +

- определение АТ к ТГ и ТПО (тироглобулин, тиропероксидаза)

4.Определите тактику лечения данной больной.

тимазол 30-40мг, контроль показателей через 4-6 недель должен наступить эутиреоз,

По БХ показателям - ТТГ, Т3, Т4 через 4-6 недель эффективной терапии должен наступить эутиреоз

98