Препараты для лечения остеопороза у мужчин:

•Алендронат

•Золедроновая кислота

•Деносумаб

•Терипаратид

20.Критерии диагноза хроническая болезнь почек Критерии диагноза ХБП:

1)наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или; (никтурия, изменения цвета мочи, олигурия, полиурия, анамнез по моче плохой, кровь в моче, пиурия, аномалии развития почек, 1 почка и т.д)

2)снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или; (по формуле CKD-EPI лучше, её любят в рф)

3)наличие признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном патолого-анатомическом исследовании органа или при его визуализации.

21.На чем должен быть основан выбор тактики лечения пациентов с АГ?

Решение о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска.

Показания к началу антигипертензивной терапии в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний

17

АГ 1-й степени без ПОМ -> немедикаментозное лечение -> АГ сохраняется в течении 3х месяцев -> медикаментозное лечение

●Ограничение употребления соли до < 5 г в сутки - ведет к снижению САД на 4 - 5 мм рт. ст.

●Ограничить употребления алкоголя (менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин ) и избегать хронического злоупотребления алкоголем

●Всем пациентам с АГ для улучшения метаболических показателей рекомендуется увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса

●Достижение ИМТ в пределах 20 - 25 кг/м2 ; окружности талии < 94 см у мужчин и < 80 см у женщин

●Регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5 - 7 дней в неделю)

●Прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения

Всем остальным -> незамедлительное начало АГТ

В качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов

Монотерапия возможна при:

•Пациенты низкого риска с АД<150/90 мм рт.ст.

•Пациенты 80 лет и старше

•Пациенты с синдромом старческой астении

Основные группы АГТ

•Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

•Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА)

•Бета-адреноблокаторы (ББ)

•Блокаторы кальциевых каналов (АК)

•Диуретики (тиазидные: гидрохлортиазид, и тиазидоподобные: хлорталидон и индапамид)

+учитываются противопоказания, сопутствующие заб-я при выборе ЛС

•Всем пациентам с АГ, которым была назначена АГТ, рекомендуется проводить плановые визиты к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций

•Визиты проводятся с интервалом в 3 - 4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов)

•Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев

Целевые значения: Всем сначала до <140/90, а при хорошей переносимости до 130/80 или ниже.

●Пациентам моложе 65 до 120-130

●Пациентам 65-75 и старше с ИСАГ первоначально до 140-150, при хорошей переносимости до 130-139, но с осторожностью, если исходное ДАД меньше 70

●

22. Назовите возможные причины возникновения боли в спине

18

ВЕРХНЯЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЛЕКЦИИ По этиологии боли:

1. Вертеброгенные причины БНС:

1)грыжа (пролапс) или протрузия межпозвонкового диска;

2)спондилез;

3)остеофиты;

4)сакрализация или люмбализация;

5)спондилоартроз (фасет-синдром);

6)анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);

7)спинальный стеноз (вторичный стеноз позвоночного канала, отмечающийся часто на фоне его врожденной узости);

8)нестабильность позвонково-двигательного сегмента (особенно рестроспондилолистез);

9)переломы позвонков (в том числе компрессионные на фоне остеопороза); 10)остеопороз;

10)первичные / вторичные опухоли позвоночника, спинного мозга и корешков; 12)врожденные или приобретенные деформации позвоночника (кифосколиоз, сколиоз, гиперлордоз); 13)функциональные биомеханические нарушения в межпозвонковых двигательных сегментах с нарушением двигательного стереотипа.

2. Невертеброгенные причины БНС:

1)миофасциальный болевой синдром;

2)психогенные

3)отраженные боли в спине при болезнях внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов);

4)эпидуральный абсцесс; 5)сирингомиелия (образование полостей в спинном мозге) боли;

23. Назовите и опишите способы оценки функционального статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью СН по функциональному классу:

•І ФК. Ограничения физической активности отсутствуют. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил •|| ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют.

Привычная физическая активность сопровожлается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

•III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют. Физическая активность меньшеи интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождастся появлением симптомов

•IV ФК. Симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимально физическои активности.

По клин рекам рутинно для оценки функционального статуса используем только тест с 6-минутной ходьбой.

19

Исследование базируется на измерении дистанции ходьбы с поворотами по длинному прямому коридору (≥30 м), в собственном темпе пациента. Позволяет оценить субмаксимальную толерантность к физической нагрузке, что отвечает возможности выполнять повседневную работу.

И еще есть тредмил-тест:

Тредмил-тест - это метод исследования состояния сердца, его ритма, а также показаний артериального давления при физической нагрузке.

Электроды, присоединенные к компьютеру, накладываются на тело пациента, с их помощью записывается ЭКГ в режиме реального времени. Пациент во время теста идет по движущейся дорожке (тредмилу). Нагрузка изменяется каждые 3 минуты (скорость движения и угол подъема дорожки). Перед исследованием и на всем его протяжении врач контролирует артериальное давление пациента, электрокардиограмму и самочувствием.

Оцениваем в итоге:

1.толерантность к нагрузке (высокая, средняя, низкая);

2.наличие проявлений ишемии миокарда (проба положительная, отрицательная, сомнительная, не информативная);

3.тип реакции АД на нагрузку (нормотонический, гипертонический, гипотонический, симпатикоастенический);

4.индукция нарушений ритма и проводимости (индуцированы или не индуцированы).

Ишемия если:

*горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;

*косонисходящая депрессия сегмента ST в сочетании с отрицательным или двухфазным зубцом Т;

*медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 2 мм;

*элевация сегмента ST.

Критерии немедленного прекращения пробы(и 6-минутного, и тредмила):

*боль в грудной клетке

*невыносимая одышка

20

*судороги в ногах

*нарушение устойчивости

*головокружение

*резкая бледность

*снижение насыщения крови кислородом до 86%

24. Назовите исследование, являющееся скрининговым, и исследование, являющееся «золотым стандартом» диагностики сердечной недостаточности СКРИНИНГ (проводим всем при наличии факторов риска и заболеваний, которые могут привести к СН):

0.Группы риска СН (если что-то из этого есть, то мы железобетонно должны прогнать пациента по всем остальным трем пунктам скрининга):

a)Пожилой и старческий возраст

b)Артериальная гипертензия — 87,2%

c)ИБС — 57,2%

d)Инфаркт миокарда —18,1%

e)Сахарный диабет и Ожирение —12,1%

f)Мерцательная аритмия —12,7%

g)Токсические поражения миокарда, миокардиты, пороки сердца, болезни перикарда, миокарда и эндокарда — 5,2%

1.Факторы риска СН:

·Курение, в т. ч. пассивное

•Избыточное употребление насыщенных жиров и натрия

•ИМТ ≥25 кг/м²

•Окружность талии ≥88 см у женщин и ≥102 см у мужчин

•Малоподвижный образ жизни

•Повышенное АД

•Нарушенный липидный обмен

•Сахарный диабет

•Низкий социально–экономический статус

•Социальная изоляция, стресс на работе и в семейной жизни, отрицательные эмоции

2.Симптомы и/или признаки (используем сразу шкалу ШОКС – шкала оценки клинического состояния, чтобы определиться с ФК еще до теста 6 минутной ходьбы):

·Одышка, в том числе и при физической нагрузке

•Снижение толерантности к физической нагрузке

•Периферические отеки

•Ортопноэ, приступы одышки/удушья по ночам

•Никтурия (более 2 раз за ночь)

•Прибавка массы тела – 1-2 кг за неделю

•У очень пожилых спутанное сознание

3.Изменения на ЭКГ: Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. Ищем нарушения:

· сердечного ритма, · частоты сердечных сокращений (ЧСС),

· морфологии и продолжительности комплекса QRS,

· нарушений атриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса),

· рубцового поражения миокарда, · гипертрофии миокарда

По итогам скрининга, если есть хоть что-то, то диагноз ХСН – «вероятен» и назначаем дополнительные исследования:

· BNP и NT-proBNP. (если они не повышены, то значимой СН нет). Но нормы могут сдвигаться в зависимости от состояний:

o Хроническая и острая почечная недостаточность могут повышать NT-proBNP.

21

o Наличие ревматоидного фактора делает результаты недостоверными. o У женщин NT-proBNP выше, чем у мужчин.

o С возрастом NT-proBNP повышается .

Где-то пишут что маркеры тоже золотой стандарт, но нет точного ответа.

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ

·ЭХО-КГ с допплерографией

!!!!!+/- ИСКЛЮЧЕНИЕ ЭТО ХСНсФ. Там и маркер может быть повышен незначительно, не доходя до нужной границы и ЭХОКГ не у всех покажет. Поэтому пытаем пациента нагрузочными тестами, смотрим, что есть факторы риска и признаки и ставим диагноз отталкиваясь от этого. Ну и есть дополнительные методики в ЭХОКГ которые покажут диастолическую дисфункцию и тогда можем поставить ХСНсФВ. Для оценки вероятности ХСНсФВ могут быть использованы диагностические шкалы HFA–PEFF или Н2FPEF:

Шкала HFA–PEFF:

Ключ (интерпретация): ≥5 баллов – ХСНсФВ, 2-4 балла – диагностическая неопредленность, показан ДСТ или инвазивная оценка гемодинамики, ≤1 балла – ХСНсФВ маловероятна.

Пояснения: Оценка включает функциональную, морфологическую и биомаркерную области. В каждой области большому критерию присваивается 2 балла, а малому критерию - 1 балл. Каждая область может внести максимум 2 балла, если присутствует какой-либо большой критерий из этого домена, или 1 балл, если нет ни одного из больших критериев, но есть любой малый критерий. Если присутствуют несколько больших критериев в пределах одной области, эта область по-прежнему вносит 2 балла;

если нет ни одного из больших критериев, но есть несколько малых критериев, вклад по-прежнему составляет 1 балл. Большие и малые критерии не суммируются в одной области. Баллы начисляются только в том случае, если они поступают из разных областей.

22

Примечания: СДЛА – систолическое давление в легочной артерии; GLS - (global longitudinal strain) -

показатель продольного систолического сжатия миокарда левого желудочка; e’ – скорость раннего диастолического движения стенки в области митрального кольца; E – скорость раннего трансмитрального диастолического потока; ИОЛП – индекс объема левого предсердия; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ОТС – относительная толщина стенки левого желудочка; ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; BNP – мозговой натрийуретический пептид; NT-proBNP – N – концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида.

Шкала Н2FPEF:

Ключ (интерпретация): 6-9 баллов – ХСНсФВ высоковероятна, 2-5 баллов – промежуточные результаты оценки, требуется дополниельное обследование, 0-1 балла – ХСНсФВ маловероятна.

Пояснения:

●У пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ, набирающих 5-6 баллов по шкале HFA–PEFF или 6-9 баллов по шкале Н2FPEF (диагноз СН высоковероятен), можно считать диагноз ХСНсФВ подтвержденным.

●У пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ, набирающих 0-1 балл по шкале HFA–PEFF или 0-1 балл по шкале Н2FPEF (диагноз СН маловероятен), можно считать диагноз ХСНсФВ отвергнутым при условии, что были оценены все параметры, представленные в шкалах.

●Для пациентов с промежуточными результатами оценки (2-4 балла по шкале HFA–PEFF или 2-5 баллов по шкале Н2FPEF), при условии, что были оценены все параметры, представленные в шкалах, окончательный диагноз требует проведения инвазивной оценки гемодинамики и/или неинвазивных или инвазивных нагрузочных тестов, в том числе с направлением в специализированные центры с возможностью проводить уточняющие тесты при невозможности их провести на месте.

Примечания: ИМТ – индекс массы тела, ЛЖ – левый желудочек; СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, e’ – скорость раннего диастолического движения стенки в области митрального кольца; E – скорость раннего трансмитрального диастолического потока.

23

Выше инфа из презы кафедры, есть еще Фрамингемские критерии Фрамингемские критерии используются для диагностики сердечной недостаточности (СН). Выделяют большие и малые критерии.

Большие критерии:

●пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) или ортопноэ;

●набухание шейных вен;

●хрипы в лёгких;

●кардиомегалия;

●отёк лёгких;

●патологический III тон сердца;

●повышение центрального венозного давления более 160 мм вод. ст.;

●время кровотока более 25 с (при норме 20–25 с);

●положительный гепатоюгулярный рефлюкс (набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье).

Малые критерии:

●отёки на ногах;

●ночной кашель;

●одышка при нагрузке;

●увеличение печени;

●гидроторакс;

●тахикардия более 120 в 1 минуту;

●уменьшение жизненной ёмкости лёгких на 1/3 от максимальной.

Для подтверждения диагноза СН необходимы 2 больших или 1 большой и 2 малых критерия Допом определения:

Из методы ГТ Сердечная недостаточность — клинический синдром, развивающийся при дисфункции сердца

вследствие повреждения миокарда коронарогенной или некоронарогенной этиологии.

Хроническая сердечная недостаточность — это патологическое состояние, характеризующееся возникновением дисфункции миокарда вследствие патологии сердца и/или его хронической перегрузки, последующей гиперактивацией компенсаторных (нейрогуморальных) систем с дальнейшим их истощением и возникновением клинической симптоматики, проявляющейся одышкой инспираторного характера при физической нагрузке, сердцебиения, увеличением печени, отеками.

Из клин реков:

Критерии ХСН из госпиталки:

Критерии диагностики систолической дисфункции левого желудочка:

• фракция выброса левого желудочка менее 45%;

25

•конечный диастолический размер левого желудочка более 55 мм;

•кардиоторакальный индекс более 55%;

•Е/А >2,0 ед.

Основные причины систолической дисфункции — миокардит, дилатационная кардиомиопатия, инфаркт миокарда, кардиосклероз (постинфарктный, постмиокардитический и т.д).

Критерии диагностики диастолической дисфункции левого желудочка:

•фракция выброса левого желудочка более или равна 45%;

•конечный диастолический размер левого желудочка менее или равен 55 мм;

•кардиоторакальный индекс менее 55%;

•Е/А менее 1,0 ед.

Основные причины — гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатия, артериальная гипертензия, стеноз митрального или трикуспидального клапанов, перикардит, миксома предсердий и т.д.

Смешанная дисфункция миокарда: переход, например, систолической дисфункции левого желудочка в покое в диастолическую при физической нагрузке и наоборот. Основные причины — метаболический синдром и т.д.

ОСН:

Клинические критерии кардиогенного шока

1.Снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. у пациентов без гипертонической болезни и ниже 100 мм рт. ст. у гипертоников (#*).

2.Нитевидный пульс (#*).

3.Бледность кожных покровов (#*).

4.Анурия или олигоурия (#).

5.«Мраморность кожных покровов» — на тыльной стороне кистей на фоне выраженной бледности кожных покровов видны синие вены более 4–5 их разветвлений и/или симптом «ногтевого ложа» (#). Последний симптомом («ногтевого ложа») проводится путем нажатия на ноготь пальца, обычно кисти. После надавливания на ноготь появляется «белое пятно», обусловленное выдавливанием крови из капилляров при нажатии, которое исчезает у здорового пациента менее чем за полсекунды. При кардиогенном шоке I степени «белое пятно» сохраняется в течение 1 секунды, II степени — 2 секунд, III степени — 3 секунды и более.

* — первые три критерия соответствуют коллапсу, # — все критерии соответствуют кардиогенному шоку, который относят IV степени тяжести острой сердечной недостаточности, согласно классификации Т. Киллип, И. Кимбал Критерии диагностики гиповолемического шока:

• частый малый пульс (нитевидный);

• снижение систолического артериального давления (<90 мм рт. ст.);

• снижение центрального венозного давления (<100–102 мм вод. ст.);

• холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа;

• замедленный кровоток в ногтевом ложе (аналогично, как указано в критериях диагностики кардиогенного шока); • температурный градиент более 3 °С (разница температуры между туловищем, например, животом, поясницей и конечностями);

• олигурия (<20 мл/ч).

26.Назовите модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

●Курение

●Алкоголь

●Гиподинамия

●Ожирение

●Гиперлипидемия

●Избыточное потребление соли

●Хронический стресс

●Гипергликемия

●Артериальная гипертензия

26

эффективностью. Обеспечивают эффективный 24-часовой контроль артериального давления при приеме препарата 1 раз в сутки. У сартанов отсутствует наиболее частый побочный эффект ингибиторов АПФ – сухой надсадный кашель, поэтому при непереносимости иАПФ, как правило, заменяют их на сартаны. Противопоказаны препараты данной группы при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, а также при гиперкалиемии.

Бета-блокаторы особенно показаны лицам, у которых гипертоническая болезнь сочетается с тахикардией.

Кардионеселективные β-адреноблокаторы воздействуют на рецепторы не только сердца, но и других внутренних органов, поэтому они противопоказаны при ряде патологических состояний, таких, как бронхиальная астма, хроническое обструктивное заболевание легких, сахарный диабет, перемежающаяся хромота.

α-адреноблокаторы. В настоящее время применяются сравнительно редко, как правило, в комбинации с препаратами 1-й линии. Основным весьма серьезным недостатком лекарственных средств данной группы является то, что длительный прием их увеличивает риск развития сердечной недостаточности, острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) и внезапной смерти. Однако у α-блокаторов есть и положительное свойство, отличающее их от других препаратов: они улучшают показатели обмена углеводов и липидов, из-за чего являются препаратами выбора для лечения гипертонической болезни у лиц с сопутствующим сахарным диабетом и дислипидемиями.

29. Назовите основные классы липидснижающих препаратов

28

30. Назовите основные компоненты комплексной гериатрической оценки)

КГО - это многомерный междисциплинарный диагностический процесс, основной задачей которого является идентификация медицинских проблем, социальных и функциональных ограничений пожилого человека, с целью определения объема необходимой помощи и формированием долгосрочного индивидуального плана проведения профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, а также плана социальной и психологической адаптации конкретного пациента для улучшения состояния его здоровья и качества жизни.

Компоненты:

1) Физическое здоровье

Хронические заболевания и сенсорные дефициты (снижение слуха и зрения)

2) Психическое здоровье

Тест рисования часов , КШОПС (MMSE), Монреальская шкала, Гериатрическая шкала депрессии, Корнельская шкала депрессии

3)Социально-экономические проблемы

Семейное положение и с кем проживает пациент Жилищные условия и безопасность среды Финансовые возможности пациента

4)Функциональная активность

КБТФФ,Динамометрия,Бартел Индекс, индекс Лоутона

31. Назовите основные лечебные мероприятия при ГЭРБ Консервативное лечение

Цель лечения — устранение симптомов,

●при эрозивном эзофагите — заживление эрозий и предупреждение осложнений

●У пациентов с пищеводом Баррета - профилактика прогрессирования и развития дисплазии Лечение должно быть направлено на

●уменьшение выраженности рефлюкса,

●снижение агрессивных свойств рефлюктата,

●улучшение пищеводного клиренса

●защиту СО пищевода.

Внастоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются назначение ИПП и проведение длительной основной (не менее 4–8 нед) и поддерживающей (6–12 мес) терапии.

Немедикаментозное лечение:

необходимо уменьшить массу тела, если она избыточная отказаться от курения избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 ч до сна

необходимо соблюдать 3–4-разовое питание и отказаться от так называемых перекусов.

максимально избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работы, сопряженные с наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса).

Пациентам, у которых возникает изжога или регургитация в положении лежа, необходимо поднять изголовье кровати Диета: индивидуальна, нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков,

29

продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе. Необходимо максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей и холодной пищи, газированных напитков

Медикаментозное лечение Альгинаты

●формируют механический барьер-плот, препятствующий забросу содержимого желудка в пищевод.

●Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого способны значительно и длительно (более 4,5 ч) уменьшать количество как патологических кислых ГЭР, так и слабощелочных дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов (ДГЭР), создавая тем самым оптимальные физиологические условия для СО пищевода.

●оказывают цитопротективное и сорбционное действие.

10 мл 3–4 раза в день через 30–40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, а затем — в режиме «по требованию»

Антациды

●алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты — алюминия гидроксид 3,5 г и магния гидроксид 4,0 г в виде суспензии, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг, а также кальция карбонат 680 мг и магния гидроксикарбонат 80 мг в виде таблеток

●для устранения умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни

●можно применять как в качестве монотерапии редко возникающей изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, так как они

эффективны в быстром устранении симптомов.

через 1,5–2 ч после еды и на ночь

Адсорбенты (диоктаэдрический смектит)

●нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока

●дают выраженный адсорбирующий эффект, связывая компоненты содержимого ДПК (желчные кислоты, лизолецитин) и пепсин

●можно применять как в качестве монотерапии при клинических проявлениях НЭРБ, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно при смешанном (кислотный+желчный) рефлюксе

по 1 пакетику (3 г) 3 раза в день

Прокинетики

●способствуют восстановлению физиологического состояния пищевода, воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ, уменьшая количество ПРНПС и улучшая пищеводный клиренс путем стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта

●можно применять в составе комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП

●итоприда гидрохлорид (50 мг 3 раза в день) относится к средствам патогенетического лечения

ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта

ИПП

●препараты, подавляющие активность фермента Н+, К+-АТФазы

●При наличии единичных эрозий пищевода (А/1-я стадия эзофагита) вероятность их заживления в течение 4 нед лечения высока, поэтому продолжительность основного курса в данном случае может составлять 4 нед с использованием стандартной дозы ИПП: рабепразол по 20 мг в день, или омепразол по 20 мг 2 раза в день, или декслансопразол по 60 мг в день, или пантопразол по 40 мг в день, или эзомепразол по 40 мг в день, желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования.

●При выявлении множественных эрозий пищевода (В-С/2–4-я стадия эзофагита), а также осложнений ГЭРБ продолжительность курса лечения любым препаратом из группы ИПП должна составлять не менее 8 нед

●Продолжительность поддерживающей терапии после заживления эрозий должна составлять как минимум 16–24 нед.

●В отсутствие эрозий пищевода для лечения НЭРБ можно назначить ИПП в половинной дозе, в том числе рабепразол в дозе 10 мг 1 раз в день при курсовом лечении и приеме в режиме «по

30

требованию», что фармакоэкономически оправдано, а также декслансопразол по 30 мг 1 раз в день

●!блокаторы Н2-рецепторов не следует использовать в качестве терапии первой линии в связи с их значительно меньшей эффективностью по сравнению с ИПП

Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП, прокинетиков, альгинатов/антацидов/адсорбентов При осложненных формах ГЭРБ возможно проведение коротких курсов терапии с использованием

форм ИПП для внутривенного введения, преимуществами которых являются быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови.

Больные ГЭРБ должны находиться под активным диспансерным наблюдением с контрольным обследованием, которое проводят не реже 1 раза в год. При возникновении осложнений таких пациентов необходимо обследовать 2 раза в год, в том числе с проведением эндоскопического и морфологического исследования При неэффективности лечения пациентов с ГЭРБ в течение 4 нед следует подтвердить наличие ГЭР с

помощью объективного метода исследования — 24-часовой рН-импедансометрии. У пациентов с сохраняющимися симптомами, у которых не обнаруживают патологические рефлюксы при проведении рН-импедансометрии и отсутствует корреляция рефлюксов с возникновением симптомов, скорее всего, имеется не ГЭРБ, а так называемая «функциональная изжога»

Хирургическое лечение

●Антирефлюксное хирургическое лечение считают показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами, частые аспирационные пневмонии).

●Хирургическое лечение может быть более эффективным у тех пациентов с ГЭРБ, у которых имеются типичные проявления заболевания и лечение которых с помощью ИПП тоже эффективно

●При неэффективности ИПП, а также при наличии внепищеводных проявлений хирургическое лечение будет менее эффективным.

●Рассматривать вопрос о хирургическом лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни, с помощью рНимпедансометрии доказано наличие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, а с помощью манометрии — отсутствие выраженных нарушений перистальтики грудного отдела

пищевода

Ведение больных с пищеводом Баррета

Верификацию диагноза пищевода Баррета и установление степени дисплазии проводят с помощью гистологического исследования.

●Если при этом выявляют дисплазию низкой степени, необходимо назначить ИПП и повторить гистологическое исследование через 3 мес.

●При сохранении дисплазии низкой степени больным рекомендуют продолжить постоянный прием ИПП в полной дозе и провести гистологическое исследование через 3 и 6 мес, затем гистологическое исследование выполняют ежегодно.

●Если выявляют дисплазию высокой степени, необходимо назначить ИПП в двойной дозе с параллельной оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса о методе лечение больного — эндоскопическое или хирургическое.

32.Назовите основные направления работы врача первичной медико-санитарной помощи

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

31

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачамитерапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Первичная медико-санитарная помощь взрослому населению

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению. Положение устанавливает правила организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается: 1) амбулаторно, в том числе:

в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении; по месту выезда мобильной медицинскойбригады; 2) в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому.

Основными задачами поликлиники являются:

1.оказание первичной (доврачебной, врачебной, специализированной) медико-санитарной помощи;

2.проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых заболеваний и факторов риска;

3.проведение диспансеризации населения;

4.диагностика и лечение различных заболеваний и состояний;

5.восстановительное лечение и реабилитация;

6.клинико-экспертная деятельность по оценке качества и эффективности лечебных и диагностических мероприятий, включая экспертизу временной нетрудоспособности и направление граждан на медико-социальную экспертизу;

7.диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями;

8.организация дополнительной бесплатной медицинской помощи, в том числе необходимыми лекарственными средствами, отдельным категориям граждан;

9.установление медицинских показаний и направление в медицинские организации для получения специализированных видов медицинской помощи;

10.организация и оказание паллиативной помощи больным, в том числе больным онкологическими заболеваниями, нуждающимся в наркотических и сильнодействующих лекарственных средствах в соответствии с рекомендациями врачей-специалистов;

11.проведение всех видов медицинских осмотров (профилактические, предварительные, периодические);

12.установление медицинских показаний для санаторно-курортного лечения, в том числе в отношении отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

13.осуществление врачебных консультаций;

14.осуществление медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе;

15.экспертиза временной нетрудоспособности, выдача и продление листков нетрудоспособности;

16.организация и проведение мероприятий по пропаганде здорового образа жизни;

17.осуществление взаимодействия с медицинскими организациями, Роспотребнадзором, Росздравнадзором, иными организациями по вопросам оказания первичной медико-санитарной и паллиативной медицинской помощи.

33.Назовите основные показатели и параметры, которые необходимо контролировать при диспансерном наблюдении у больных ИБС стабильного течения со стенокардией https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2021/08/dn_ibs.pdf

32

Системные заболевания и патологические состояния, вызывающие боли в животе:

1.Инфекционные (туб., столбняк, острый гепатит)

2.Метаболические (уремия, васкулиты, диабетический кетоацидоз, острая порфирия)

3.Токсические (отравление солями тяжелых Ме, реакция на укус насекомых)

4.Гематологические (лейкоз, серповидноклеточная анемия).

ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ. Правый верхний квадрант.

1.Легкие и ГК (ТЭЛА, плеврит, пневмония)

2.Печень (абсцесс, опухоль, острый гепатит)

3.Желчные пути (острый холецистит, желчная колика)

4.Желудок и 12перст. кишка (прободная язва, гастрит)

5.Поджелудочная ( острый панкреатит, рак)

6.Кишечник (аппендицит ретроцекальный, рак печеночного угла ободочной кишки)

7.Почки (колика, пиелонефрит, инфаркт)

8.Другое (поддиафрагмальный абсцесс, опоясывающий лишай).

Эпигастральная область.

1.Сердце (ИМ, перикардит)

2.Пищевод и желудок (прободная язва, эзофагит, ахалазия, грыжа ПОД, гастрит)

3.Поджелудочная (острый панкреатит, опухоль)

4.Другое (переломы грудины).

Левый верхний квадрант.

1.Легкие и ГК (пневмония, плеврит, перелом ребер).

2.Селезенка (травма, инфаркт, спленомегалия)

3.Желудок (язва, гастрит, опухоль).

Околопупочная область.

1.Поджелудочная железа (острый панкреатит, опухоли железы)

2.Кишечник (механическая непроходимость, острый аппендицит)

3.Острые нарушения мезентериального кровообращения (дивертикулит, гастроэнтерит, функциональные нарушения пищеварения)

4.Другие причины (ущемление пупочной грыжи, заворот большого сальника, разрыв аневризмы брюшной аорты, уремия, отравления солями тяжелых Ме, лейкоз, болевой криз при серповидноклеточной анемии).

Правый нижний квадрант.

1.Женские половые органы (внематочная беременность, апоплексия правого яичника, острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар, перекрут ножки или разрыв кисты яичника, эндометриоз)

2.Другие причины (ущемление паховой грыжи, псоас-абсцесс, гематома прямой мышцы живота). Левый нижний квадрант.

1.Кишечник (дивертикулит сигмовидной кишки, заворот и некроз жирового подвеска, рак сигмовидной кишки, пельвиоректальный парапроктит)

2.Почки (почечная колика, пиелонефрит)

3.Женские половые органы (внематочная беременность, апоплексия левого яичника, острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар, перекрут ножки или разрыв кисты яичника, эндометриоз)

4.Другие причины (ущемление паховой грыжи, разрыв аневризмы брюшной аорты, псоас-абсцесс, гематома прямой мышцы живота).

35. Назовите основные причины вторичной АГ

• Почечные:

А. Ренопаренхиматозные: острый и хронический гломерулонефрит; острый и хронический пиелонефрит; аномалии развития почек; хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых.

Б. Реноваскулярные: – фибромускулярная аплазия (дисплазия) почечных артерий; – атеросклероз почечных артерий; – изгибы, перегибы, тромбоз почечных артерий.

• Эндокринные: болезнь (синдром) Иценко–Кушинга; феохромоцитома; синдром Кона; гипо или

34

гипертиреоз, акромегалия, гиперпаратиреоз.

•Гемодинамические: – болезнь Такаясу; – коарктация аорты; – полная атриовентрикулярная блокада; – аортальная недостаточность; – старческая (склеротическая) систолическая гипертензия; – полицитемия или эритремия (синдром Гайсбека); – сердечная недостаточность.

•Церебральные: – энцефалит; – контузия; – менингит; – опухоль ГМ.

•Лекарственные или токсические: приём лакрицы, оральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных средств, амфетамина, эритропоэтина, циклоспоринов, кортикостероидов, симпатомиметических средств, кокаина, алкоголя и др.)

•Другие причины: гестоз, синдром обструктивного апноэ сна.

36. Назовите основные типы головной боли

35

1. Первичные ГБ (чаще всех)

- являются следствием идиопатических расстройств вазомоторной и нервной регуляции при отсутствии анатомических изменений краниальных структур

МИГРЕНЬ

- заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов пульсирующей ГБ, нередко в одной половине головы, с началом заболевания чаще в юношеском возрасте Триггеры: гормональные (овуляция, гзт), диеттические, всихогенные, средовые (свет, депрессия), сон,

чмт, физическая нагрузка, хронические з-я, лекасрства

Патогенетические

1)Спазм интрацеребральных сосудов и артерий сетчатки —(аура или сдавливающая головная боль).

2)Дилатация артерий и вен с увеличением амплитуды пульсовых колебаний преимущественно в ветвях наружной сонной артерии (менингеальные, височные, затылочные) – пульсирующая головная боль

3)Отек сосудистых стенок и периартериальных тканей с ригидностью стенок сосудов и развитием нейрогенного воспаления – тупая, ноющая головная боль

1)Продромальная фаза (1-3 часа): раздражительность, беспокойство, сонливость, астенизация, эмоциональная лабильность, повышение чувствительности к свету и запахам, анорексия или булимия

2)Аура (не более 1 часа): фокальные, как правило однотипные, неврологические симптомы в виде

преходящих зрительных, сенсорных, вестибулярных, двигательных расстройств 3) Фаза головной боли со светобоязнью и фотобоязнью, тошнотой или рвотой (4 - 72 часа): во время приступа пульсирующей интенсивной ГБ пациенты стараются уединиться в темное и тихое помещение, лучше себя чувствуют лежа, стянув голову полотенцем или сжимая ее руками 4) Постдромальная фаза (до 24 часов): постепенное уменьшение ГБ, которая нередко из пульсирующей трансформируется в давящую или ноющую, повышение сонливости с длительным сном, повышенная утомляемость, снижение аппетита, усиление диуреза

Есть опросник MIDAS оценивающий функциональные ограничения из-за головной боли

Осложнения:

-Мигренозный статус – серия приступов ГБ более 72ч - Мигренозный инфаркт головного мозга (область пониженной плотности на МРТ) -Персистирующач аура без инфаркта – симптомы ауры более 1 недели без ишемии -Мигрень-триггер эпилептического припадка – мигрень + припадок в течение 1 часа после приступа ГБ

Лечение:

Легкий приступ: парацетамол, напроксен, ибупрофен, диклофенак (ВАШ менее 7 баллов) Интенсивный приступ: суматриптан, золмитриптан, элетриптан (Ваш 8 и больше)

36

-из-за стресса, длительной концентрации, часто сочетается с хроническим скоращением мышц скальпа, шейно-воротниковой зоны -классификация: нечастая эпизодическая (с/без напряжения перикраниальных мышц) , частая

эпизодическая (с/без напряжения перикраниальных мышц), возможная головная боль напряжения -доп. критерии: боль по типу каски или обруча, интенсивность менее 6 ВАШ, усиливается на стрессе -лечение: НПВС, миорелаксанты

КЛАСТЕРНАЯ

-в основе лежит генетически обусловленная неполноценность региональной симпатической иннервации. Провоцирует приступ – гистамин.

Критерии:

Эпизодическая КГБ может длиться от 7 дней до 1 года, а ремиссия не менее 14 дней. Хроническая КГБ – ремиссия отсутствует или длится менее 14 дней.

Чаще у мужчин 30 – 40 лет атлетического стенического телосложения, но с истерическими психологическими чертами Приступообразные, односторонние, интенсивные ГБ в области глаза и виска. Длительность приступа от

15 минут до 2 часов. Один из приступов - обязательно ночью. Во время приступа пациент беспокоен (суициды). Приступы группируются в 6-8 приступов в сутки (пучки), от 2 недель до 3 месяцев. Провоцируют приступы: курение табака, алкоголь, прием сосудорасширяющих (нитроглицерин) средств, гистамин На стороне ГБ: гиперемия конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа или ринорея, покраснение

половины лица, потливость, отечность век, элементы синдрома Горнера. Лечение:

субарахноидальное кровоизлияние – внезапная острая, интенсивная, диффузная ГБ, значительное повышение артериального давления, рвота, менингеальный синдром, угнетение сознания внутримозговое кровоизлияние – острая односторонняя, давящая или распирающая ГБ на протяжении дней, очаговые неврологические симптомы, повышение артериального давления, рвота, угнетение сознания, судороги спонтанная диссекция сонной / позвоночной артерии – острая колющая, нередко пульсирующая боль в

шейно-лицевой и височной области, в шейно-затылочной области, часто развивается после резкого движения головой или травмы шеи, синдром Горнера, пульсирующий шум в ушах, потеря сознания, развитие ОНМК менингит – диффузная распирающая ГБ, усиливается при пробах, повышающих внутричерепное

давление, менингеальный синдром, лихорадка, рвота, угнетение сознания, лейкоцитоз и повышение СОЭ энцефалит – диффузная или локализованная ГБ, угнетение сознания, очаговые неврологические

симптомы, судорожные приступы, лейкоцитоз и ↑ СОЭ, нет менингеальных симптомов, изменение психического статуса внутричерепной объемный процесс (опухоль) – чаще диффузная постоянная распирающая

гипертензионно-гидроцефальная ГБ, усиливается ночью и лежа, при натуживании и кашле, застойные явления на глазном дне, тошнота или рвота в сочетании с увеличением интенсивности боли, прогрессирующее постепенное увеличение количества и выраженности очаговых неврологических

37

3)напоминает удар электрического тока, простреливающая, колющая, острая;

C.Провоцируется безобидными стимулами, например прикосновением;

D.Нет другой доказанной причины боли

Лечение: НПВС, габапентин, карбмазепин, блокады

37.Назовите основные факторы риска и методы диагностики ХОБЛ Основными факторами риска развития ХОБЛ являются:

1)курение (как активное, так и пассивное); 2)воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические

поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO2, NO2, черный дым и т.п.)

3) атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнения воздуха; 4) наследственная предрасположенность

Диагностика:

1)спирометрия (ОФВ1/ФЖЕЛ <0.7, ОФВ1 – критерий степени тяжести обструкции)

2)рентгенография ОГК – выявление гиперинфляции, исключение других заболеваний и осложнений

3)ОАК – мб полицитемия, лейкоцитоз при обострении

4)Пульсоксиметрия

5)Экг – признаки хронического легочного сердца

6)Нагрузочные тесты (например 6-минутный тест) для определения толерантности к физическим нагрузкам

7)Бодиплетизмография при подозрении на смешанное обструктивно-рестриктивное нарушение

38.Назовите препараты, с которых должна начинаться анальгетическая терапия остеоартроза

Алгоритм полностью

Шаг 1. Длительный прием медленнодействующих симптом-модифицирующих препаратов (SYSADOA, хондропротекторы) + парацетамол по необходимости

- Хондропротекторы: глюкозамина сульфат (гидрохлорид – менее эффективный) или хондроитина сульфат в разных формах

При сохранении симптомов добавить локально трансдермальные формы НПВП или капсаицин Шаг 2. Интермиттирующий или длительный курсовой прием НПВП При сохранении симптомов добавить внутрисуставно гиалуроновую кислоту или ГКС

- ГКС: внутрисуставно только при синовите, пролонгированные формы (дипроспан, кеналог, депо-медрол), продолжительность эффекта от 1 до 3-4 недель, повторно только через 4-6 недель, при отсутствии эффекта – повторно не применяются

Выбор НПВП

38

39. Назовите принципы профилактического консультирования

Профилактическое консультирование - это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).

39

!!!адресный характер (зависит от анамнеза, бытовых условий конкретного человека) ЭТАПЫ:

1)информирование пациента об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ или о его наличии, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания, и других врачебных назначений;

2)мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению врачебных рекомендаций;

- обучение пациента практическим навыкам с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм их обсуждения с пациентом, что важно при обучении взрослых.

По результатам профилактического консультирования желательно, чтобы каждый пациент получил памятку по здоровому образу жизни или по коррекции выявленного у него фактора риска.

40. Назовите принципы терапии язвенной болезни желудка и 12-ПК Диетотерапия:

●Ограничение или отказ от продуктов, вызывающих значительное увеличение желудочной кислоты: алкоголь, обычный и декофеинированный кофе, крепкий чай, газированные напитки, крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, приправы, специи, лук, чеснок).

●Ограничение или отказ от продуктов, которые могут непосредственно раздражать язву: Черный перец, красный перец и перец чили и другие приправы.

●При язве двенадцатиперстной кишки лучше есть 5 -6 раз в день.

●При язве желудка может лучше подойти режим питания с приемом пищи 3 раза в день и без перекусов.

Терапия первой линии:

При аллергии на амоксициллин: ИПП в стандартной дозе 2р/сут + кларитромицин 500 мг 2р/сут + метронидазол (Эфлоран) 500 мг 2р/сут

40

Стандартные дозы ИПП для эрадикации:

●Омепразол 20 мг х 2 раза в сутки

●лансопразол внутрь 30 мг х 2 раза в сутки

●Пантопразол внутрь 40 мг х 2 раза в сутки

●Рабепразол внутрь 20 мг х 2 раза в сутки

●Эзомепразол 20 мг х 2 раза в сутки

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов назначаются при неэффективности ИПП или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв в течение 4–6 недель.

Длительность назначения антисекретрной терапии

●Длительность терапии ИПП у пациентов с язвенной болезнью должна составлять 4–6 недель

●При осложненной язве луковицы 12-перстной кишки и желудка продолжительность

антисекреторной терапии должна составлять 8-12 недель

Контроль терапии:

●Эндоскопический контроль проводится с интервалами 2–4 недели.

●Контроль эффективности эрадикационной терапи осуществляется через 4–6 недель после ее окончания.

●Рекомендуемые методы контроля: уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале

●ИПП необходимо отменить, по крайней мере за 2 нед, до тестирования H. pylori.

●Антибиотики и препараты висмута нужно отменить, по крайней мере за 4 нед, до тестирования.

Методы повышающие эффективность лечения

●Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной).

●Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином до 14 дней.

●Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки.

●Присоединение к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки)

●Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств

Тактика обезболивания при ЯБЖ и ЯБДПК

●Спазмолитики (дротаверин по 40 мг 3–4 раза в день, мебеверин по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды)

●Прокинетики (метоклопрамид по 5–10 мг 2–3 раза в сутки)

41.Назовите триаду заболеваний, являющихся основными причинами хронического кашля у некурящего пациента с нормальной рентгенограммой грудной клетки.

Ответ:

1.Кашель, ассоциированный с заболеванием верхних дыхательных путей (34%)

2.Кашлевой вариант бронхиальной астмы (24-29%)

3.ГЭРБ (20%)

Первоначально хроническим называли кашель при любых хронических заболеваниях органов дыхания:

41

хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), раке легкого, идиопатическом легочном фиброзе. В 1990-х гг. сформировалась теория «кашлевой триады», согласно которой причинами хронического кашля наиболее часто являются бронхиальная астма (БА), ГЭР либо хронический ринит. Теория «кашлевой гиперчувствительности». Согласно этой теории, при определенных обстоятельствах повышается чувствительность кашлевых рецепторов, расположенных в слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей, что приводит к их реакции на провоцирующие факторы, которые не вызывают кашля у здорового человека: химические (табачный дым, резкие запахи, употребление острой, перченой или соленой пищи), механические (речевая или физическая нагрузка, сухая пища, смена положения тела), температурные (смена температуры вдыхаемого воздуха).

Синдром кашлевой гиперчувствительности включает кашель, не объяснимый какими-либо заболеваниями, сопровождаемый ощущением щекотания или раздражения в горле или за грудиной, дисфонией / охриплостью голоса.

42. Назовите этапы диспансеризации и цели каждого этапа

Диспансеризация — это система профилактических медицинских мероприятий, направленных на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и факторов риска их развития. В России она проводится в соответствии с приказами Минздрава и включает два основных этапа.

Первый этап диспансеризации (скрининг)

Цель: выявление у граждан признаков ХНИЗ, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определение медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на втором этапе диспансеризации Первый этап заканчивается приемом (осмотром) врача-терапевта, включающим определение группы

состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения и проведение краткого профилактического консультирования.

*Профилактический медицинский осмотр (ПМО)

Второй этап диспансеризации (дополнительное обследование и уточнение диагноза)

проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя проведение по определенным на первом этапе показаниям целого ряда инструментально-лабораторных методов

42

исследования и осмотров специалистов

Итог:

•Установление диагноза.

•Постановка на диспансерный учёт.

•Разработка индивидуального плана лечения и профилактики.

43. Оказание помощи больному с анафилактическим шоком на догоспитальном этапе

Рассказать станцию расширенной слр по сценарию анафилактического шока (экстренная медицинская помощь)

Этиологическое лечение: при развитии АШ на: в/в введение ЛС – немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых – удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут [4]. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует.

Всем пациентам с АШ показано введение эпинефрина из расчета 0,01мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка – 6-12 лет - 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг.(возможно введение через одежду)

•При отсутствии ответа на первую дозу неменее, чем через 5 минут, в/м ввести повторную дозу эпинефрина для достижения клинического эффекта

•При недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина в/м, в/в введение эпинефрина осуществлять только при мониторировании сердечной деятельности (1мл 0,1% раствора эпинефрина на 10 мл раствора натрия хлорида 0,9%)

Инфузии: доза солевых растворов (им отдают предпочтение) составляет 20 мл/кг массы тела 0,9% раствор натрия хлорида или, предпочтительнее, сбалансированный солевой раствор (500–1000 мл для

пациента с нормотензией и 1000–2000 мл для пациента с артериальной гипотензиеей

•Растворы декстрозы не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема

ГКС:

Взрослым: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно

•Или преднизолон 90-120 мг в/в капельно или струйно

•Или метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно

•Или гидрокортизон 200 мг в/м или в/в медленно

43

После стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, введение антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии.

При ларингоспазме - коникотомия При бронхообструкции: Сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ингаляционно через небулайзер Профилактика:

Всем пациентам с анафилаксией/АШ консультация врача аллергологаиммунолога для выявления аллергена,вызвавшего АШ и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном. Рекомендуется всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием проводить премедикацию: за 1 час до вмешательства вводят #дексаметазон** 4-8 мг или #преднизолон** 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида**; клемастин 0,1% – 2 мл или #хлоропирамин** 0,2% – 1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида** или 5% растворе декстрозы**

44. Основные диагностические критерии пневмонии Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной

очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и

признаков из числа следующих:

a)остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t> 38,0°С);

b)кашель с мокротой;

c)физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

d)лейкоцитоз > 10х10^9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.

Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.

Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики. В данной группе пациентов исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при ВП недостаточно информативны.

У всех пациентов с ВП рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизненно-важных функций (частотой дыхательных движений (ЧДД), частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), температура тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки как неотъемлемых компонентов установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.

45. Основные принципы лечения хронической боли

Принципы терапии онкологической боли впервые были провозглашены ВОЗ в 1986 г. Впоследствии они распространились на терапию боли неонкологического генеза и, таким образом, они могут быть использованы для оказания паллиативной помощи пациентам, нуждающимся в обезболивании, независимо от причины болевого синдрома. Однако сам алгоритм терапии в виде "3-ступенчатой лестницы обезболивания" в третьем пересмотре рекомендаций ВОЗ от 2018 г. предлагается рассматривать в большей степени как обучающий инструмент. Еще ранее, в 2012 г., исследовательский отдел ЕАПП провел научную оценку рекомендаций ВОЗ в части использования опиоидов на основе современных методов доказательной медицины по системе GRADE и опубликовал свои рекомендации, где были пересмотрены и уточнены некоторые положения фармакотерапии онкологической боли. В частности, сделан акцент на том, что пациент с тяжелым болевым синдромом сразу может нуждаться в сильных опиоидных анальгетиках (группа N02A, за исключением трамадола, в т.ч. в комбинациях), и в этом случае не требуется последовательно идти от первой ступени "лестницы" к третьей. Таким образом, выбор терапии хронического болевого синдрома должен определяться интенсивностью и патогенетической характеристикой боли. Терапия опиоидами остается основным методом лечения боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим

44

больным.

-Рекомендуется использовать в качестве стартовой терапии хронической боли парацетамол, НПВП, опиоид, как по-отдельности, так и в комбинации, в зависимости от клинической оценки и интенсивности болевого синдрома, с целью достижения быстрого, эффективного и безопасного обезболивания. Начинать обезболивающую терапию следует с анальгетика, сила и доза которого соответствуют интенсивности боли, оцененной пациентом по валидированной ВАШ или НОШ. Таким образом, слабые анальгетики (парацетамол, НПВП) не должны назначаться в виде единственной терапии пациенту, страдающему от боли умеренной или сильной интенсивности. С учетом интенсивности боли такому пациенту может изначально потребоваться назначение опиоида (например, морфина перорально) или комбинации опиоида с парацетамолом/НПВП. На основании доступных рандомизированных исследований с участием опиоид-наивных пациентов невозможно определить предпочтительный тип анальгетика для стартовой терапии. Вместе с тем, частота побочных эффектов между слабыми и сильными анальгетиками различается незначительно (при этом они отличаются по характеру).

-Рекомендуется использовать для поддерживающей терапии хронической боли любой опиоид в корректной дозе (в виде монотерапии или в комбинации с парацетамолом/НПВП), на основании

клинической оценки и интенсивности болевого синдрома, с целью достижения устойчивого, эффективного и безопасного обезболивания. Корректной дозой опиоида считается доза,

обеспечивающая снижение боли у пациента до приемлемого уровня (интенсивность боли менее 40% по ВАШ или менее 4 баллов по НОШ). Ответ на опиоидные препараты может отличаться у разных пациентов, и зависит как от особенностей пациента, так и от применяемого препарата. Опиоид, эффективный у одного пациента, может не оказать достаточного эффекта у другого пациента в той же самой дозе. Аналогичным образом различается переносимость препаратов. Выбор опиоида, его дозировка и схема применения должны основываться на фармакокинетических параметрах конкретного препарата, с учетом противопоказаний и побочных эффектов, а также состояния и сопутствующих заболеваний пациента.

-Рекомендуется обезболивающий препарат вводить неинвазивно, следует ограничить использование инъекций. Лекарственные препараты должны вводиться наиболее эффективным, удобным и, в то же время, наименее болезненным способом. Исследовательский отдел ЕАПП рекомендует пероральный путь введения препаратов, как предпочтительный, если есть возможность применения обезболивающих средств "через рот". Трансдермальный способ введения препаратов возможен в случае умеренной и сильной боли постоянного и длительного характера (например, при опухолях ЖКТ), с учетом клинической картины заболевания и пожеланий пациента. Из парентеральных путей введения основным является подкожный, а при необходимости достижения быстрого контроля боли – внутривенный. Внутримышечный способ не применяется для постоянного обезболивания. Спинальное (эпидуральное и интратекальное) введение опиоидов (в частности, морфина и фентанила) и/или анестетиков (бупивакаина) используется у некоторых пациентов при наличии интенсивных болей, а также при плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами или в связи с плохо переносимыми нежелательными реакциями высоких доз опиоидов. Спинальный путь введения опиоидов относится к категории офф-лейбл применения, но позволяет в ряде случаев рефрактерной боли добиться успешного результата. Дозы опиоидов при интратекальном введении меньше, чем при пероральном и эпидуральном введении, в среднем в 300 раз и 24 раза соответственно. В частности,

45

интратекальное введение морфина наиболее часто ограничивается дозой 1-4 мг, а фентанила – от 5 до

25 мкг.

-Рекомендуется обезболивающий препарат вводить регулярно через определенные интервалы времени с учетом периода полувыведения или "по часам". Анальгетики следует назначать регулярно по схеме, не дожидаясь усиления боли, с учетом длительности действия препарата и индивидуальных особенностей пациента.

-Рекомендуется применять обезболивающий препарат, увеличивая дозировку "по восходящей".

Дозы анальгетиков подбираются, начиная от высоких доз слабых препаратов к низким дозам сильных анальгетиков в соответствии с интенсивностью боли. Переход на более сильный анальгетик определяется усилением боли, плохим ответом на применяемую обезболивающую терапию и нежелательными реакциями на лекарственные препараты у конкретного пациента. При этом пациенту с сильным болевым синдромом может изначально требоваться сильный опиоид, применение которого необходимо начинать с малых доз и достигать минимальной эффективной дозировки у конкретного пациента путем титрования дозы.

-Рекомендуется обезболивающий препарат применять "индивидуально" – с учетом индивидуальных реакций организма конкретного пациента и с учетом особенностей его физического состояния. Эффективное обезболивание достигается путем подбора анальгетика и его адекватной дозы (титрование дозы препарата), обеспечивающей обезболивание до приема следующей дозы. Не существует единой дозы и комбинации лекарственных препаратов универсальных для всех. Кроме того, ранее эффективные доза и/или препарат/ы у одного и того же больного в определенный момент могут стать неэффективны из-за прогрессирования основного заболевания, нарушения всасывания, развития толерантности (при использовании опиоидов) и др. причин, что является основанием для пересмотра и коррекции схемы обезболивания.

-Рекомендуется обезболивающий препарат применять "с вниманием к деталям". Необходимо регулярно производить оценку эффективности терапии, проводить терапию, возникающих побочных эффектов. Рекомендуется пациенту вести ежедневный индивидуальный дневник.

46.Перечислите виды первичной медико-санитарной помощи в соответствии с приказом МЗ РФ №543н.

1)первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья;

2)первичная врачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, кабинетов и центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 30.04.2018 N 139н)

3)первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачамиспециалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

47.Перечислите виды профилактического консультирования

Профилактическое консультирование - это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии)

Виды:

-индивидуальное

-групповое

46

Индивидуальное профилактическое консультирование показано пациентам:

-с впервые выявленным хроническим заболеванием,

-пациентам с осложнениями и функциональными нарушениями,

-со сниженной способностью к передвижению и самообслуживанию.

Преимущества

•можно определить потребность в конкретной информации по укреплению здоровья

•обсудить личный опыт

•учесть индивидуальные особенности пациента

Недостатки

•риск недостаточного структурирования информации

•большие временные затраты

Групповое консультирование проводится для различных категорий граждан, в том числе для здоровых людей с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) с целью их первичной профилактики.

Преимущества

•обеспечивает взаимодействие между участниками группы,

•обеспечивает обмен мнений, опытом, поддержкой между пациентами с сохранением ведущей роли врача

•экономит время и трудозатраты медицинского персонала

Недостатки

•трудности привлечения пациентов,

•необходимость материальнотехнического оснащения для проведения занятий

48.Перечислите возможные осложнения сахарного диабета 2 типа

●Диабетическая полинейропатия;

●Диабетическая стопа;

●Диабетическая нефропатия;

●Диабетическая ретинопатия;

●Инсульт;

●Безболевой ИМ.

49.Перечислите возможные причины развития железодефицитной анемии

Клин реки 2024 г. + ЛК Моисеевой ЖДА – полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-

за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом эритроцитов и гипохромной анемией.

Причины ЖДА:

1. Кровопотери Желудочно-кишечные кровотечения

Акушерско-гинекологические кровотечения (менструации, роды) Донорство Носовые кровотечения

Легочные (гемосидероз легких)

Через мочеполовой тракт (заболевания почек, гемоглобинурия)

2.Нарушение всасывания железа Резекция желудка и кишечника Гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз) Болезнь Крона Заболевания поджелудочной железы

Глютеновая энтеропатия, спру Нарушения транспорта железа

3.Повышенные потребности в железе

Быстрый рост (недоношенные новорожденные дети, подростки)

47

Беременность и лактация Высокие физические нагрузки (спортсмены, тяжелый физический труд)

4. Недостаточное поступление с пищей Вегетарианская или веганская диета

«Вторичные» нарушения питания (например, у пациентов пожилого и старческого возраста)

50.Перечислите возможные проявления сидеропенического синдрома и способы его диагностики Сидеропенический синдром – это все клинические проявления обусловленные снижением железа,

но не связанные с анемией

1)Повреждение эпителия: шелушение кожи, Трещины, ломкость волос, ломкие исчерченные ногти, атрофический глоссит с повреждение вкусовых сосочков (извращение вкуса, тяга к сухим макаронам, мелу и т.д), атрофия слизистой носа ( пристрастие к кринж Запахам), атрофически гастрит с нарастающей ахилией и снижением всасывания железа на 0,3-0,5 мг в сутки, что ускоряет нарастание его дефицита.

2)Дефицит миоглобина: мышечная слабость, нетерпение мочи вследствие Слабости сфинктера при смене, кашле. Дистанцияслабость мышц+нарушение эпителия

3)Незавершенный фагоцитоз: падение иммунитета

51.Перечислите группы и контингенты больных для наблюдения по результатам диспансеризации в соответствии с порядками проведения диспансеризации

I группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний);

II группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но:

●имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске

●выявлено ожирение и (или) гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8

ммоль/л и более

●курящие более 20 сигарет в день, и (или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потреблением наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, и которые не нуждаются в диспансерном

наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Граждане со II группой здоровья с высоким или очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом. Гражданам со II группой здоровья при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции выявленных факторов риска;

IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании;

IIIб группа здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Граждане с IIIа и IIIб группами здоровья подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. По результатам дополнительного обследования группа здоровья гражданина может быть

48

изменена. При наличии у пациента хронических неинфекционных заболеваний и одновременно других заболеваний (состояний), требующих диспансерного наблюдения, его включают в IIIа группу здоровья

52. Перечислите группы препаратов для лечения бронхиальной астмы

Некоторые ИГКС:

Беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Лёгкое Дыхание); Будесонид (Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Стери-Неб);

Мометазона фуроат (Асманекс); Флунизолид (Ингакорт); Триамценолона ацетонид; Флутиказона пропионат (Фликсотид).

49

отменить ИГКС.

6. Обострения на 2-ной/3-ной терапии - фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N- ацетилцистеин, макролиды и др.).

-Рофлумиласт применяется при тяжелой бронхиальной обструкции (ОФВ1 <50% от должного), бронхитическом фенотипе ХОБЛ (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частых обострениях.

-N-ацетилцистеин и карбоцитстеин используются при бронхитическом фенотипе ХОБЛ (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частых обострениях (особенно если не проводится терапия ИГКС).

-Макролиды (азитромицин, кларитромицин) могут быть назначены в режиме длительной терапии пациентам с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями.

54. Перечислите основные группы антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВП рекомендуется назначение пероральных лекарственных форм

Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР

Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов (из новых клин.реков 2024 года)

51

Примечание: РХ – респираторный фторхинолон

1ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение

2К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

3В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. При известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина**.

ГРУППЫ А/Б:

a)Б-лактамные антибиотики:

·- пенициллины (аминопенициллины – амоксициллин и ампициллин – расширенный действия)

·- защищенные пенициллины Ингибиторы бета-лактамаз (клавулоновая кислота) + пенициллины = амоксиклав, аугментин (амоксициллин + клавуланат)

·цефалоспорины 3 поколения (Цефдиторена пивоксил — полусинтетический β- лактамный антибиотик, является пролекарством цефдиторена (цефалоспорина 3-го поколения) или (Цефподоксим - Полусинтетический цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия) ОБА ВНУТРЬ!!!

b)Макролиды (Полусинтетические – кларитромицин, рокситромицин, азитромицин) Грам+ кокки, внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидии, легионеллы)

c)Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин; грам+ коки, грам-; гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка)

55. Перечислите основные группы препаратов для лечения ХСН

1.Ингибиторы АПФ (иАПФ) - Эналаприл, лизиноприл, периндоприл

2.Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, при непереносимости иАПФ) - Валсартан, лозартан, кандесартан

3.Бета-блокаторы - Бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат

4.Антагонисты минералокортикоидных рецепторов - Спиронолактон, эплеренон

5.Ингибиторы SGLT2 = (глифлозины) - Эмпаглифлозин, дапаглифлозин

При рефрактерной ХСН

6. ARNI (антагонисты рецепторов ангиотензина + неприлизина) - Сакубитрил/валсартан (препарат выбора при ФВ <35%)

Препараты для контроля симптомов 1. Диуретики (при отеках)

-Петлевые: фуросемид, торасемид

-Тиазидные: гидрохлоротиазид (при умеренных отеках) 2. Сердечные гликозиды

-Дигоксин (при ФП + ХСН) Эффект: улучшение качества жизни, но не влияет на смертность 3. 3. Селективный ингибитор If-каналов синусового узла, регулирующий ЧСС - Ивабрадин - При синусовой тахикардии и непереносимости бета-блокаторов

52

4. Вазодилататоры - Нитраты (при сопутствующей стенокардии)

Дополнительная терапия

1.Статины (при ИБС) - Аторвастатин, розувастатин

2.Антикоагулянты (при ФП) - DOACs (апиксабан, ривароксабан)

3.Железо (при анемии) - Внутривенные препараты железа (ферритин <100 мкг/л)

56. Перечислите основные клинические признаки ревматоидного артрита

Суставной синдром воспалительного характера:

●мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные, локтевые, плечевые, коленные

●симметрично

●боль, покраснение, отек, повышение темпы, ограничение движений

●утренняя скованность более 30 минут

Внесуставные проявления:

●ревматоидные узелки

●синдром Шегрена

57.Перечислите основные клинические проявления анафилактического шока

С лекции:

• Гипотония

• Одышка (бронхоспазм, либо стеноз гортани)

• Слабость

• Боль в животе (характерно для детей)

• Высыпания по типу крапивницы(не всегда) Доп.

Классификация по доминирующей симптоматике (а следовательно вот вам и симптомы, они же

53

клинические проявления):

•Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.

•Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер.

•Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности

•Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.

•Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системыв сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.

Симптоматика в зависимости от степени тяжести аналогичная с другими видами шока.

58. Перечислите основные клинические проявления остеоартроза

Жалобы и анамнез:

Необходимо учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА:

постепенное начало боли; боль в течение большинства дней предыдущего месяца; боль механического характера (усиление боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха); для коксартроза характерна локализация боли чаще всего в паховой области, но может иррадиировать в ягодицу, по передне - боковой поверхности бедра, в колено или голень; преимущественная боль в шейном и поясничном отделах позвоночника при ОА фасеточных суставов; «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности; ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента); припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки); утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин; ограничение движений в суставе; атрофия окружающих мышц; изменение походки; нередко отмечается укорочение нижней конечности

на стороне поражения (при одностороннем коксартрозе)постепенно развиваются деформации конечностей (варусная или вальгусная деформации коленных суставов).

В отличие от воспалительных заболеваний суставов внесуставные проявления при ОА не наблюдаются. Физикальное обследование: крепитация при активном движении в суставе; увеличение объёма сустава чаще происходит за счёт пролиферативных изменений (остеофитов), но может быть и следствием отёка околосуставных тканей; образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей; выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами возникает редко, но может появляться при развитии вторичного синовита; положительный симптом баллотирования надколенника при синовите коленного сустава; варусная/вальгусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть; пальпаторная болезненность в проекции суставной щели, максимально выраженная в области поражённого отдела коленного сустава; пальпаторная локализация боли чаще на шейном и поясничном уровнях при ОА фасеточных суставов.

59. Перечислите основные критерии качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

●Уровень смертности на участке

●Уровень госпитализации

●Охват вакцинопрофилактикой прикрепленного населения

●Количество пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении

●Соответствие диспансерного наблюдения общепринятым критериям (кратность, объем обследования)

●Количество вызовов скорой помощи

●Процесс оказания помощи при социально значимых хронических неинфекционных заболеваниях

54

·ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6) > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение

>2440 мм ´

мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)

·Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ: формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением – для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7); индексация на

площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2> 115 (мужчины) и > 95 (женщины)).

· Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или повышение отношения альбуминкреатинин (30–300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции

мочи)b либо качественная оценка протеинурии при невозможности проведения количественного определения альбумина в моче или отношения альбумин-креатинин

·Умеренная ХБП с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)

·Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

· Выраженная ретинопатия: III степень (кровоизлияния,

(методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)

·Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз

≥50%)

·Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ

·Заболевание периферических артерий

·Фибрилляция предсердий

·Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)

Сахарный диабет

o Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или

o HbA1c ≥ 6,5% и/или

o Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л и/или

·Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л

а— факторы риска, учтенные в шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2- OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет , b — Протеинурия и снижение СКФ являются независимыми факторами риска.

61.Перечислите основные направления лечения кахексии при оказании паллиативной помощи

Кахексия - синдрокомплекс, характеризующийся прогрессирующей потерей массы тела с нарастанием саркопении и структурнофункциональных, а также метаболических нарушений, плохо купируемый при применении стандартной диетотерапии

Обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход

●Важно обсудить проблемы питания с пациентом и его родственниками, осуществляющими уход

56

2.при тошноте, рвоте 1-2 степени выраженности применять пероральные противорвотные лекарственные средства.

3.при тошноте, рвоте 3 и более тяжелой степени, а также при нарушении глотания или неэффективности перорального приема применять ректальное, подкожное или внутривенное введение противорвотных лекарственных средств.

*с целью обеспечения оптимального воздействия на первостепенные причины возникновения тошноты и рвоты, рекомендуется использование сочетания противорвотных лекарственных средств с различным спектром действия и путями введения 4.Изначально контролировать дозу противорвотного препарата необходимо ежедневно; обращать

внимание на введение «по необходимости», тщательно подбирать регулярную дозу. Если, несмотря на тщательный подбор дозы, наблюдается слабый эффект, пересмотреть возможные причины рвоты, проанализировать выбор противорвотного препарата и способ его введения. В случае неэффективности терапии следует переключиться на противорвотный препарат широкого спектра, а при его недоступности – на двухкомпонентную терапию.

5.при неукротимой тошноте и рвоте применять длительные непрерывные внутривенные или подкожные введения противорвотных лекарственных средств.

6.при рефрактерной тошноте и рвоте решить вопрос целесообразности медикаментозной седации. *вопрос седации обсуждается с пациентом и/или его законным представителем и решается на заседании врачебной комиссии. В некоторых клинических ситуациях медикаментозная седация является единственным методом, способным обеспечить адекватное облегчение страданий пациента. Наиболее часто для этой цели используются нейролептики, бензодиазепины, барбитураты и пропофол. 7.назначать лекарственную терапию в зависимости от патогенеза тошноты и рвоты.

*- при тошноте рвоте неспецифического характера рационально начинать с применения лекарственных средств, блокирующих D2-дофаминовые рецепторы ХТЗ. При недостаточном эффекте добавляются лекарственные средства, влияющие на 5-НТ3-серотониновые рецепторы, Н1-гистаминовые рецепторы, М-ацетилхолиновые рецепторы ;

-при тошноте/рвоте на фоне гастралгии, изжоги дополнительно применять ингибиторы протонной помпы, а в случае гастропареза – прокинетики;

-при тошноте/рвоте центрального генеза применять глюкокортикостероиды, диуретические лекарственные средства, лучевую терапию, хирургическое лечение;

-при тошноте рвоте на фоне лекарственной терапии отменить лекарственные средства не первой необходимости, произвести ротацию опиоидов (если тошнота вызвана их применением и не поддается коррекции);

-при метаболических осложнениях – провести регидратацию, выполнить коррекцию гиперкальциемии (внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, назначение фуросемида; рекомендовать употребление продуктов, содержащих фосфат);

-при тошноте/рвоте психогенного характера целесообразно наблюдение клинического психолога, проведение консультации психотерапевта, назначение лоразепама.

8.при подозрении на острую патологию, требующую неотложного лечения, организовать консультацию врача-специалиста с решением вопроса о дальнейшем специфическом лечении в профильном отделении 9.Симптоматическая терапия. У паллиативных пациентов, страдающих тошнотой и рвотой, возможно

развитие обезвоживания и недостаточности питания. Таким пациентам может потребоваться симптоматическая терапия в виде нутритивной поддержки и гидратации. 10.Немедикаментозное лечение:

Паллиативному пациенту с тошнотой/рвотой необходимо создать комфортную спокойную обстановку, удобный температурный режим, отсутствие неприятных для него запахов (еды, парфюмерии, моющих средств, средств по уходу). Кроме того, необходимо обеспечить пациента емкостью для сбора рвоты («рвотный тазик»), которая будет находиться рядом с ним на расстоянии вытянутой руки, однако не будет видна, чтобы не провоцировать рвотные позывы. Лицам, осуществляющим уход за паллиативным пациентом, необходимо своевременно очищать данную емкость.

59

Общие рекомендации в отношении питания – пища должна подаваться в теплом виде, малыми порциями, иметь однородную консистенцию, не иметь выраженных запахов, не содержать экстрактивных веществ.

Противорвотные лекарственные средства К основным классам противорвотных лекарственных средств, используемых при оказании ПМП, относятся:

антагонисты D2-дофаминовых рецепторов (домперидон, метоклопрамид, нейролептики сульпирид* и галоперидол),

антагонисты D2-дофаминовых и H1-гистаминовых рецепторов (фенотиазиновый анксиолитик алимемазин*),

антагонисты D2-дофаминовых, 5-НТ2-серотониновых, H1-гистаминовых и М-холиновых рецепторов (фенотиазиновые нейролептики левомепромазин*, хлорпромазин, перфеназин; атипичный дибензодиазепиновый нейролептик оланзапин*),

антагонисты H1-гистаминовых рецепторов (прометазин, дифенгидрамин, гидроксизин*), антагонисты 5-НТ3-рецепторов (ондасетрон, гранисетрон, трописетрон и др.), антагонист NK1-нейрокининовых рецепторов (апрепитант и др.).

Примечание: *противорвотный эффект имеется, но тошнота и/или рвота, как показание для применения, отсутствует у препаратов сульпирида, алимемазина, левомепромазина, оланзапина и гидроксизина (применение off-label в РФ).

В комплексной терапии эметического синдрома определенного генеза, помимо препаратов из основных классов, могут также дополнительно использоваться (не имеют самостоятельного показания для применения в качестве противорвотных средств):

глюкокортикостероиды (дексаметазон), производные бензодиазепина (лоразепам), аналог соматостатина (октреотид) М-холиноблокаторы (гиосцина бутилбромид).

63. Перечислите основные направления профилактики и лечения пролежней

Профилактика: Аккуратно заправленная постель, Каждые 2 ч изменения положения в постели, По возможности пересаживание в кресло-каталку, Аккуратное перестилание (выдергивание белья приводит к развитию мацерации),̆ Подмывание после использования туалета или при смене памперсов, Уход за кожеи,̆ Исключить протирание одеколоном или камфорным спиртом, в области костных выступов – детскийкрем, увлажняющийи защитныйкрем AVEN

Принципы профилактики:

1) Уменьшение сдавливания, трения или сдвига.

Необходим мягкий, но упругий матрас. Ежедневно осматривать кожу, особенно в местах костных выступов, так как именно, там и образуются пролежни. Необходимо часто менять положение тела пациента, чтобы кожа испытывала минимальное трение, а мягкие ткани - минимальное смещение. Это необходимо делать не реже, чем каждые 2-3 часа, в том числе и в ночное время. Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики.

2) Полноценное питание.

Питье и питание должны быть полноценными с учетом ограничений, если таковые имеются. 3) Уменьшение раздражения кожи.

Стелить мягкое белье; следить, чтобы на белье не было грубых швов, пуговиц, заплаток; регулярно и часто оправлять постель, чтобы под пациентом не было складок и мелких предметов.

4) Правила ухода за кожей.

Не допускать загрязнения кожи, чрезмерной сухости и влажности; использовать обычную воду, мыло, мочалку из хлопчатобумажной ткани или натуральной губки, питательные и увлажняющие кремы, подсушивающие мази, присыпку.

Лечение:

Первая стадия – изменение положения, защитные повязки типа Комфил или Тегадерм (Основа: полупроницаемая полиуретановая пленка, адгезив: безвредныйдля кожи полиакрилат, укрепляющие полоски из материала Medipore)

Вторая стадия: При признаках повреждения эпидермиса использовать самофиксирующуюся гидроколлоидную повязку с полупроницаемым верхним слоем, которыйпрепятствует проникновению

60

микроорганизмов и воды. Благодаря преобразованию гидроколлоидных частей в гель, повязка способствует созданию влажнойсреды в ране, ускоряет ее очищение, стимулирует процесс грануляции и эпителизации, не раздражая поверхность раны. Повязка может находиться в области повреждения в течение 5 – 7 дней.

Третья и четвертая стадии: При развитии некроза тканей(3 стадия) и глубоком поражении тканей(4 стадия) показано использование другого типа повязок. На этойстадии формирования декубитальных язв присоединяется микробная флора, усиление воспалительного процесса, сопровождается выраженным болевым синдромом и обильнойэкссудацией, доставляющих дополнительные страдания больному.

64. Перечислите основные нефармакологические методы лечения остеоартроза

1.Обучение пациента. Индивидуальное консультирование, школы для пациентов, буклеты, лекции. Любая форма обучения больных ОА обеспечивает повышение информированности пациентов о своем заболевании независимо от возраста и уровня образования. Все пациенты ОА, прошедшие обучение в любой форме, чаще выполняют физические упражнения, пользуются термотерапией для уменьшения боли в домашних условиях, методами ортопедической коррекции, реже - электро-светолечением и стали реже посещать врача.

2.Снижение веса при его повышении. При избыточной массе тела и ожирении рекомендуйте пациенту с остеоартритом снижение массы тела. Цель – снижение массы тела на 10%. Снижение веса может замедлить процесс дегенерации хряща

3.Температурные воздействия (тепло, холод).

4.Физическая активность. Основой лечения ОА должны быть физические упражнения, независимо от возраста, сопутствующих заболеваний, интенсивности боли и функциональной недостаточности. Цель - укрепление локальных мышц, аэробные упражнения, электролечение.

5.Защита суставов. Рекомендуется ограничивать длительное неподвижное стояние и частый подъем по лестнице, избегать положений с упором на колени и пребывание на корточках. Коленные ортезы, кинезиотейпирование, акупунктура, показано использование при ходьбе трости.

6.Физиотерапия .Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС, ДЭНС), переменное магнитное поле (АЛМАГ).

65. Перечислите основные принципы применения медикаментозного обезболивания при хронической боли

1. Выбор средств лечения острой и хронической боли зависит прежде всего от ее интенсивности. ВОЗ выделяет 3 ступени интенсивности боли: слабая, умеренная, сильная. В соответствии с этой простой для практического использования градацией традиционная трехступенчатая схема лечения хронической боли у онкологических больных, предполагает применение традиционных анальгетических средств:

·на 1-й ступени терапии (слабая боль) – неопиоидный анальгетик (парацетамол или НПВП) в сочетании с адъювантными средствами по показаниям (гкс/гистаминные/транки/диуретики);

·на 2-й ступени (умеренная боль) – слабый опиоид (трамадол, кодеин) в сочетании со средствами 1-й ступени;

·на 3-й ступени – сильный опиоид (морфин, фентанил или бупренорфин) в сочетании с адъювантными средствами.

61

2.Лечение и профилактика боли должны быть по возможности этиопатогенетическими (т.е. направленными на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическими.

Это наиболее радикальный подход, заключающийся в воздействии на сам патологический процесс, ассоциированный с болью (например, паллиативная лучевая терапия с целью уменьшения объема опухоли, вызывающей боль). Во многих случаях этиология сильной боли, например ишемической или спастической, не требует применения наркотиков и устраняется средствами противоишемической, антиангинальной, спазмолитической терапии..

3.Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов. В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется гипералгезия и трудно купируемый БС. Не следует назначать сильное наркотическое средство при слабой или умеренной боли (боимся депрессии ЦНС, остановки дыхания и кровообращения).

Важными условиями адекватной терапии боли являются: назначение анальгетиков «по часам», а не по потребности (т.е. с опережением возобновления боли), «по восходящей» (от менее сильного к более сильному анальгетику), индивидуально (с учетом эффективности и переносимости).

4.Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) нецелесообразна. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными компонентами, что позволяет уменьшить дозу наркотика.

5.Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (все наркотические опиоидные препараты), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения болевого синдрома, в пределах установленных норм.

66.Перечислите основные противопоказания к вакцинации Абсолютные противопоказания к вакцинации:

для живых: Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, ЗНО, беременность.

БЦЖ: Вес ребенка при рождении менее 2000 грамм, келоидный рубец на месте введения предыдущей вакцины, сильная реакция или осложнения на предыдущее введение вакцины.

АКДС: Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные (не связанные с повышением температуры) судороги в анамнезе.

Гепатит В: Аллергическая реакция на пекарские дрожжи.

Грипп: Аллергическая реакция на белок куриного яйца, аминогликозиды, сильная реакция на предыдущее введение любой гриппозной вакцины.

Относительные противопоказания: острые заболевания; хронические заболевания в фазе обострения; недавний контакт с зараженным человеком; после переливания крови; после проведения хирургических операций до восстановления.

67.Перечислите основные составляющие диспансеризации

Диспансеризация – комплекс мероприятий, включающий профилактический медицинский осмотр и

дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (определения группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ.

Ежегодный профилактический медосмотр включает в себя:

- анкетирование (анамнез, жалобы, наследственность, симптомы характерные для ХНИЗ) и определение факторов риска патологических состояний повышающих вероятность развития ХНИЗ (курение, алко, психотропные вещества, питание, физ. активность), если старше 65 лет – анкета по астении, риске падений, остеопороза, депрессии, саркопении - антропометрия и расчет ИМТ

62

-измерение АД

-исследование ХС

-определение глюкозы крови натощак

-определение сердечно-сосудистого риска

-экг в покое

-измерение внутриглазного давления (при первом медосмотре и далее ежегодно старше 40 лет)

-осмотр акушером (фельдшером) женщин 18-39 лет

-флг 1 раз в 2 года

Этапы диспансеризации 1 этап

Проф осмотр, скрининговые методы исследования раннего выявления онкологии, проведение краткого профилактического консультирования. Если был ковид + сатурация, тест 6-минутной ходьбы.

-осмотр акушером-гинекологом, цитологическое исследование мазка с шейки матки. 1 раз в год с 18 лет. Мазок раз в 3 года до 64 лет

-маммография 1 раз в 2 года с 40 лет до 75 лет

-простатспецифический антиген в 45 50 55 60 64 лет

-кал на скрытую кровь иммунохимическим методом с 40 лет до 64 х1 раз в 2 года, далее ежегодно

-эгдс в 45 лет

-пальпация ЩЖ, ЛУ, осмотр кожных покровов, слизистых

Завершается заключением терапевта. Определяется группа здоровья, группа диспансерного наблюдения, показания ко второму этапу.

2 этап

Проводится для уточнения предварительных диагнозов, сформированных на 1 этапе В него включены консультации специалистов и лабораторно-инструментальные методы обследования

Также проводится индивидуальное или групповое углубленное профилактическое консультирование в кабинете медицинской профилактики для следующих групп:

1)Выявленное ибс, цереброваскулярные заболевания, хроническая ишемия НК из-за атеросклероза

2)Люди с высоким риском пагубного потребления алкоголя, наркотических средств и психотропных

3)Все старше 65 лет

4)Ожирение, высокий ССР, курение более 20 сиг в день

Завершается консультацией терапевта.

68. Перечислите основные типы вакцин

63

69. Перечислите основные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

три основных фактора - дислипидемия, курение и артериальная гипертензия или их сочетание -

ответственны за более чем 75% от всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире.

70. Перечислите основные характеристики специальности «общая врачебная практика/семейная медицина»

Из лекции:

Чем отличается врач общей практики от других специалистов?

●Оказывает персональную, первичную и непрерывную медицинскую помощь отдельным лицам и семьям.

●Берет на себя ответственность за принятие первичного решения по каждой проблеме

●Ставит диагноз с учетом физических, психологических и социальных аспектов

●Его вмешательства имеют образовательную, профилактическую и терапевтическую

направленность с целью укрепления здоровья пациента Оказание помощи в контексте семьи

●Семья и больной с хроническим заболеванием

●Поддержка семьи

●Кризисные этапы в жизненном цикле семьи: маленький ребенок, подросток, синдром

опустевшего гнезда, уход из жизни одного из супругов Основополагающие принципы общей практики (WONCA Europe, 2002)

●Управление в первичной помощи

●Помощь, ориентированная на пациента

●Решение специфических проблем пациента

●Оказание всеобъемлющей помощи

64

общедоступную лексику и выражения, которые будут ясны пациенту без медицинского образования. Шаг 5. Сочувствие и сострадание Эмоциональную реакцию собеседника в такой ситуации предугадать сложно. Это могут быть плач,

крик, отрицание, смех, гнев, ярость или молчание. В этот момент врач не должен отстраняться от пациента. Смотрите на все реакции его глазами, дайте ему выразить свои эмоции, не перегружайте сразу всем объемом информации, рассказывайте дозированно с паузами.

Шаг 6. Стратегия и выводы После известия о плохих новостях следует составить план лечения. Важно поинтересоваться о

готовности пациента к этому обсуждению. Рассказывать ему о лечении стоит только тогда, когда он осознает свое положение и принимает ситуацию. Такой шаг сделает вас союзником в глазах пациента

— ведь вы уважаете его желание, а значит, вам не все равно. Другой вариант (для РФ)

РАДОН:

l репетиция: зарезервировать достаточно времени на беседу с пациентом с глазу на глаз, подготовить необходимые медицинские научные данные и эмоционально подготовиться к разговору;

l анализ: определить отношение пациента к «плохим новостям»;

l диалог: определить степень информированности пациента и его понимание ситуации, всю беседу вести в комфортном для пациента ритме, избегать профессионального жаргона, позволить пациенту помолчать и заплакать, ответить на вопросы;

l отношение: оценить реакцию пациента, сопереживать, реагировать на эмоциональные проявления;

l награда: дать пациенту надежду, основанную на реалистичной возможности достигнуть определенных результатов лечения.

72. Перечислите разновидности болевого синдрома

По определению международной ассоциации по изучению боли (IASP) «Боль это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей или напоминающее его»

• Боль – это не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, существует еще один термин – болевой синдром

Классификация (по продолжительности)

•Острая боль - биологический сигнал о возможном начинающемся или уже произошедшем повреждении тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления повреждения

•Хроническая боль продолжается дольше нормального периода заживления (по разным источникам от 30 дней до 3 месяцев)

•Отличие заключается не столько в продолжительности боли, сколько в ее качественно иных нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях

66

Классификация (патофизиология)

• Ноцицептивная соматическая боль возникает при раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов) в коже, костях, мышцах, суставах и т.д. вследствие воспаления, травмы или другого повреждающего воздействия. Эта боль может быть преходящей или постоянной, хорошо локализована, описывается пациентами как тупая или острая, пульсирующая, давящая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и тд.

Причины. Самые частые – это воспаление, механическая травма или ожог (термический и химический). Боль в спине, головные боли при похмелье или спазмы в животе при месячных также относятся к этой категории. Такую боль вызывает раздражение периферических болевых рецепторов, расположенных практически во всех органах и тканях.

Жалобы. Пациенты описывают эту боль словами «сжимающая», «ноющая», «пульсирующая», «режущая».

Чем лечить? Главное – исключить опасную боль, связанную с повреждением внутренних органов. Если же какой-то серьезной причины не предполагается, необходимо принять нестероидный противовоспалительный препарат или анальгетик. Но и чрезмерный прием лекарств опасен. Если пить обезболивающие при головной боли чаще 3 раз в неделю, это может вызвать лекарственноиндуцированную головную боль. С такой справиться гораздо сложнее.

Ноцицептивная висцеральная боль обусловлена активацией ноцицепторов при повреждении внутренних органов. Такая боль носит разлитой характер, плохо локализуется, может быть тупой, сжимающей, схваткообразной, тянущей и т.д.

Нейропатическая боль возникает при повреждении периферических или центральных структур ноцицептивной системы.

67

•Часто она вызывается развитием нейропатии (например, диабетическая полинейропатия, токсическая нейропатия при проведении химиотерапии)

•Нейропатическая боль чаще постоянная, острая, жгущая, может сопровождаться парестезиями, гипералгезией, нарушениями моторной функции, атрофическими изменениями.

Причины. Травма нерва или хронические заболевания (сахарный диабет, алкоголизм, невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и другие). Фантомную боль после ампутации конечности тоже можно отнести к нейропатической. Такая боль вызвана повреждением нервной системы, из-за которого повышается активация путей проведения боли.

Жалобы. На «жгучую», «режущую», «колющую», «стреляющую» боль. При этом повышается чувствительность к болевым стимулам, что медики называют гиперестезией. В таком случае человек может остро реагировать даже на соприкосновение тела с простыней или мягкой одеждой. Симптомы могут усиливаться во время отдыха (не дают спать), но уменьшаться при физической активности. Но может все происходить и наоборот.

Чем лечить? Противосудорожные препараты (габапентин, тебантин, прегабалин), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин), витамины группы В.

Дисфункциональная боль

•Возникает при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы.

•Главное отличие заключается в том, что, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить ее происхождение. К типичным примерам такой боли относятся боль напряжения и психогенные боли Причины. Сильный стресс и психические расстройства. Депрессия, тревога, неврастения, шизофрения и

другие. В этом случае никакой неврологической или соматической причины нет, а боль, тем не менее, есть.

Жалобы. Отличаются огромным разнообразием. Боли по описанию могут быть вычурными, ни на что не похожими. Больные используют необычные метафоры для описания своей боли («как будто черви ползают под кожей», «словно кто-то пальцами перебирает мозги» и т. п.)

Чем лечить? Антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин), транквилизаторы, нейролептики. Из немедикаментозных способов — психотерапия.

Хроническая боль

•Развивается на фоне непрекращающегося тканевого повреждения.

•В тканях происходит накопление алгогенных веществ, воздействующих на ноцицепторы, что приводит к их повышенной чувствительности (сенситизации) к тому раздражению, которое ранее не приводило к формированию ноцицептивной импульсации. Вследствие развившегося нейрогенного воспаления боль может появляться при стимуляции других нервов, присутствующих в синовиальных и сухожильных тканях и висцеральных органах.

68

Также характерно появление комплексов гиперреактивных нейронов на различных уровнях ЦНС.

•Их патологическая активность обусловлена поломкой механизмов нейронального торможения, повышенной возбудимостью нейронов и активацией неактивных синапсов, что объединяет эти нейроны в единый очаг возбуждения с самоподдерживающейся эктопической активностью. Эта активность приводит к функциональным, структурным и адаптивным (нейропластическим) изменениям в головном и спинном мозге, из-за чего боль продолжается, даже когда ее причина устранена

Хроническая боль. Механизм развития

•Одним из основных нейротрансмиттеров ноцицептивной системы задних рогов спинного мозга является аминокислота глутамат, которая может связываться с различными рецепторами.

•При длительной ноцицептивной стимуляции обеспечивающей постоянное выделение глутамата происходит активация рецепторов другого типа — рецепторов NMDA (N-methyl-D-aspartate).

•Группа аминокислот, участвующих в передаче ноцицептивных импульсов, получила название «возбуждающих аминокислот» (ВАК).

•Активность NMDA-рецепторов обусловливает суммацию возбуждения, формирование устойчивости к опиоидам, как эндогенным, так и экзогенным.

•Эти нейрохимические процессы приводят к истощению и гибели нейронов, формируя очаги дегенерации в различных отделах ЦНС.

Клинические проявления ХБС

•Гипералгезия (повышенная болевая чувствительность)

•Аллодиния (возникновение боли при тактильном раздражении, прикосновении ватным тампоном или кисточкой)

•Появление зон вторичной гипералгезии, распространяющихся гораздо шире области первичного поражения

69