Ситуационная задача 53

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ХОБЛ, тяжелое течение (GOLD 3-4)?-можем установить только после спирометрии, эмфизематозная форма, фаза обострения. Осложнениехроническое легочное сердце, ДН 2 стадии, ХСН 2Б ст,3 фк. Индекс курящего 48 п/лет.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Диагноз поставлен на основании:

- жалоб - систематический кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в утренние часы, одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке, снижение массы тела, - анамнеза жизни: Курит с 20 лет (30 сигарет в день)

- анамнеза заболевания: В течение предшествующих 5 лет беспокоит хронический кашель, в последние

2года присоединились прогрессирующая одышка при ходьбе, которая значительно ограничивает физическую работоспособность, а также снижение массы тела - физикального осмотра: Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии легких – коробочный

звук, при аускультации – диффузно ослабленное везикулярное дыхание, акцент II тона над легочной артерией, Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см.

- Данных пульсоксиметрии-96%.

Эмфизематозная форма: снижение массы тела, преобладание одышки, более характерно для этой формы, но опять же нужна диагностика Тяжелое течение: данных за офв нет, голд стадию определить не можем, ориентировочно по симптомам 3-4 стадия

ХЛСтак как акцент второго тона, печень увеличена ХСНувеличение печени+ симптомы

ДН 2 стадии-так как симптомы, пульсоксиметрия в норме (96%)

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

Лабораторно:

-ОАК (Полицитемия может существовать у пациентов с хронической гипоксией; это является показанием для долгосрочной кислородной терапии; мб лейкоцитоз, ^ СОЭ),

-б/х крови (стандарт, обязательно СРБ, фибриноген)

-ОАМ

-КЩС

-анализ мокроты

Инструментально:

-Рентген ГК

-ЭКГ

-эхо-КГ

-Тест 6-минутной ходьбой

-При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов

-Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ рекомендуется определять ОЕЛ методом бодиплетизмографии

-Для оценки выраженности эмфиземы рекомендуется исследовать ОЕЛ и диффузионную способность легких

-Еще можно ночное кардиореспираторное мониторирование.

4. Назначьте и обоснуйте лечение Лечение

Немедикаментозно: отказ от курения, исключаем проф вредности, вакцинируемся Медикаментозное:

- Двойная бронходилатация комбинации ДДАХ/ДДБА (Гликопирроний/индакатерол; Тиотропий/олодатерол). Тк пациент тяжелый (по MRC, CAT много наберет), начинаем сразу с двойной терапии, легким пациентампробуем монотерапию.

164

-Если будет эозинофилия - добавим ИГКС

-Если ОФВ1<50% от должного, хронический бронхит, частые обострения - добавим рофлумиласт

-Дополнительно (при тяжелых симптомах) - теофиллин

-Если бронхоэктазы и частые гнойные обострения -АБ (макролиды)

-Всем пациентам с ХОБЛ для базисной терапии может рекомендоваться применения КДБА по потребности.

-Есть хирургическое лечение: применяются операции, направленные на уменьшение объема легкого (ОУОЛ) и трансплантация легких. Показанием для трансплантации легких является ХОБЛ с индексом

BODE выше 5.

-Для лечения ХСН следует назначить ингибитор АПФ (например, Лизиноприл 5 мг/сут.) или блокатор рецепторов ангиотензина (например, Кандесартан 8 мг/сут.), бетаблокатор (один из 4 возможных препаратов – Метопролола сукцинат, Бисопролол, Карведилол или Небиволол в очень низких дозах, например, Бисопролол 1,25 мг/сут.) и диуретики (Торасемид 2,5–5 мг/сут.).

5. План диспансерного наблюдени Пациенту с ХОБЛ показан осмотр врачом-терапевтом участковым 1 раз в 3 месяца, врачом-

пульмонологом 1 раз в 6 месяцев, другими специалистами (врачом-оториноларингологом, врачомстоматологом, врачомпсихотерапевтом) по показаниям.

Рекомендовано проведение следующих диагностических исследований: антропометрии, крупнокадровой флюорографии, ЭКГ, клинического анализа крови, общего анализа мокроты с исследованием на микобактерии туберкулѐза, посева мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрии с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрии, теста с 6-минутной ходьбой. Дополнительно (необязательные исследования) показано исследование углекислого газа в выдыхаемом воздухе, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Ситуационная задача 54

Женщина 27 лет, экономист, направлена из женской консультации к врачу-терапевту для планового осмотра. Наблюдается в женской консультации в связи с I беременностью, срок беременности составляет 26 недель. Жалоб активно не предъявляет. Отмечает небольшую слабость и одышку при подъѐме на 3-4 этаж, однако считает указанные симптомы связанными с беременностью и к врачу по данному поводу не обращалась.

Из анамнеза известно, что беременность пациентки протекает без осложнений, сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто болела ОРВИ. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Кожные покровы физиологической окраски. Рост – 170 см, масса тела – 74 кг (прибавка массы тела составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 110/60 мм рт.ст. Обхват живота 94 см. Печень - 9(0)х8х7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурических явлений нет.

Клинический анализ крови: эритроциты - 2,9 х 1012/л, гемоглобин – 90 г/л, МСН – 23 пг, MCV–74 фл, лейкоциты-4,9 х 109/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты – 8%, тромбоциты – 192х109/л, СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, относительная плотность 1020, реакция слабо кислая, белок и сахар отсутствуют, эпителий плоский 1-2 в п/зрения, лейкоциты 1-2 в п/зрения, эритроциты 0 в п/зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор.

На основании:

●· жалоб на небольшую слабость и одышку при подъѐме на 3-4 этаж.

●· анамнеза заболевания: беременность пациентки протекает без осложнений, сопутствующую патологию отрицает

●· гинекологического анамнеза: менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней

165

длительностью 6 недель (суточная доза железа – 50 мг)

4. В дальнейшем пациентка обратилась на приѐм врача-терапевта участкового через 1,5 года. Все рекомендации выполняла, три месяца назад в связи с производственной необходимостью вышла на работу, два месяца назад отметила появление усталости (связывает с интенсивностью профессиональной деятельности). Также периодически стали беспокоить боли в эпигастрии, купирующиеся приѐмом Дюспаталина. В общем анализе крови: эритроциты – 3,2х1012/л, гемоглобин – 95 г/л, MCH– 21 пг, MCV–74 фл, лейкоциты – 6,8х109/л, лейкоцитарная формула – без отклонений от нормы, тромбоциты – 225х109/л, СОЭ– 16 мм/час. Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор.

На основании:

●· жалоб на появление усталости (связывает с интенсивностью профессиональной деятельности). Также периодически стали беспокоить боли в эпигастрии, купирующиеся приѐмом Дюспаталина

●· анамнеза заболевания: 1,5 года назад во время беременности был поставлен диагноз «Гипохромная микроцитарная анемия (вероятно, железодефицитная) средней степени тяжести»

●· анамнеза жизни: Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто болела ОРВИ

●· гинекологического анамнеза: менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней. Роды -1.

●· результатов лабораторных и инструментальных исследований: эритроциты – 3,2х1012/л(ниже нормы), гемоглобин – 95 г/л(ниже нормы) → анемия, MCH– 21 пг (N 26-34 пг), MCV–74 фл(80-100 фл), лейкоциты – 6,8х109/л(N), лейкоцитарная формула – без отклонений от

нормы(N), тромбоциты – 225х109/л(N), СОЭ– 16 мм/час(N 2-15 мм/ч).

Можно поставить предварительный диагноз:

Гипохромная микроцитарная анемия (вероятно, железодефицитная) легкой степени тяжести Аналогично п 2. Необходимо выяснить характер анемии(скорее всего железодефицитный): СЖ,

ОЖСС, степень насыщения трансферрином и выяснить причину анемии. Наличие жалоб на боль в гипогастрии, купирующуюся Дюспаталином наводят на мысль о болезни ЖКТ, являющейся причиной анемии. Необходимо выполнить ЭГДС, исследование на Helicobacter pylori*, общий анализ мочи для исключения гематурии, направить на консультацию гинеколога

* диагностика Н.р.-инфекции: выявление Ат IgG к Нр (возможно, т.к. у этого пациента первичная диагностика и ранее эрадикационную терапию он не получал, впоследствии метод не эффективен) или С13 дыхательный уреазный тест (который далее будет использоваться как контроль эрадикации), ПЦР кала/биоптата на Хеликобактер + ИФА анализ кала на Аг Нр, быстрый уреазный тест при ЭГДС, морфологическое исследование биоптата с окраской + количественное определение степени

обсеменения;

Лечение: см выше Контроль эффективности проводимой терапии следует проводить на 5-7 дней – необходим общий

анализ крови с вычислением числа ретикулоцитов

5. Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем выдается и продлевается листок нетрудоспособности.

Пациентка является временно нетрудоспособной: имеется медицинский критерий (анемия средней степени тяжести) и социальный критерий (пациентка не может выполнять профессиональные обязанности).

Средний срок нетрудоспособности в данном случае составляет 14-18 дней: до 15 дней листок нетрудоспособности может быть продлён лечащим врачом единолично, более 15 дней – через врачебную комиссию. При выявлении сопутствующей патологии при проведении ФГДС (эрозивноязвенное поражение, НР-ассоциированный гастрит) срок нетрудоспособности может быть увеличен в соответствии со средними сроками нетрудоспособности при данных патологиях.

Показаний для направления в бюро медико-социальной экспертизы нет.

Ситуационная задача 55

Женщина 33 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, периодически возникающее ощущение сердцебиения, плохой аппетит,

167

слабость, раздражительность, снижение работоспособности, ухудшение памяти. Беспокоят изъязвления в углах рта, выпадение волос, ломкость ногтей.

Из анамнеза: слабость, периодически возникающие ощущения сердцебиения, снижение работоспособности появились около трѐх лет назад, однако пациентка этим проявлениям особого значения не придавала, связывала их с повышенными нагрузками на работе. Данные симптомы стали постепенно прогрессировать.

Последний год отмечает изменения вкуса - непреодолимое желание есть сырое тесто, а также страсть к определѐнным запахам (лака, ацетона, бензина). Обеспокоенная своим состоянием женщина решила обратиться к врачу-терапевту участковому.

Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 7-8 дней, обильные, со сгустками. Беременностей - 3, родов - 2, абортов - 1.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Масса тела - 56 кг, рост - 170 см. Кожные покровы бледные, сухие, чистые.

Волосы сухие, тусклые, секущиеся. Ногти на вид уплощѐнные, слоистые. Заеды в углах рта. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Отѐков нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД - 18 ударов в минуту. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, нежный систолический шум на верхушке. Пульс - 92 удара в минуту, ритмичный. АД - 100/60 мм ртутного столба. Язык обложен белым налѐтом у корня. Выражена атрофия сосочков языка, единичные трещины. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не увеличены. Стул оформленный, регулярный.

Дизурий нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4.Пациентка подошла на повторный приѐм к врачу-терапевту участковому с результатами анализов. Общий анализ крови: Нb - 94 г/л, эритроциты - 3,6 х 1012/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты - 186 х 109/л, лейкоциты - 6,0 х 109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 62%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 6 мм/час, гипохромия, микроцитоз. Биохимия крови: железо сыворотки - 7,8 мкмоль/л, ферритин - 8 мкг/л (норма 30-120 мкг/л), ОЖСС - 85 ммоль/л (норма 44,75-60 ммоль/л). Поставьте окончательный диагноз. Обоснуйте.

5.Назначьте лечение: немедикаментозное и медикаментозное. Обоснуйте.

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

ЖДА? Гиперменорея

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

На основании жалоб: на головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, периодически возникающее ощущение сердцебиения, плохой аппетит, слабость, раздражительность, снижение работоспособности, ухудшение памяти. Беспокоят изъязвления в углах рта, выпадение волос, ломкость ногтей.

На основании данных анамнеза: слабость, периодически возникающие ощущения сердцебиения, снижение работоспособности появились около трѐх лет назад, однако пациентка этим проявлениям особого значения не придавала, связывала их с повышенными нагрузками на работе. Данные симптомы стали постепенно прогрессировать. Последний год отмечает изменения вкуса - непреодолимое желание есть сырое тесто, а также страсть к определѐнным запахам (лака, ацетона, бензина). Менструации с 13 лет, по 7-8 дней, обильные, со сгустками.

На основании данных осмотра: Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Волосы сухие, тусклые, секущиеся. Ногти на вид уплощѐнные, слоистые. Заеды в углах рта. Видимые слизистые бледнорозовые, чистые. ИМТ в пределах нормы. Язык обложен белым налѐтом у корня. Выражена атрофия сосочков языка, единичные трещины.

На основании физикальных данных: Тоны сердца ритмичные, приглушены, нежный систолический шум на верхушке. Пульс – 92/мин, ритмичный. АД - 100/60 мм рт.ст. (небольшая тахикардия, гипотония) Сидеропенический синдром, к которому относится: изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта); изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость); изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция);

168

гипотония (мышечная, артериальная); изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля); изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).

Анемический синдром: слабость, головную боль, головокружение; плохую переносимость физических нагрузок; снижение аппетита; снижение работоспособности, внимания, обучаемости; бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек; тахикардию, систолический шум.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

1)Клинический анализ крови

2)БХ:

-сывороточные показатели обмена железа – ферритин, трансферин, ОЖСС, железо сыворотки крови, коэффициент насыщения трансферрина железом,

-общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, гамма-глютаминтранспептидаза),

3)ф-50, RW, исследование крови на гепатит В и С, ОАМ

Инструментальная диагностика (все согласно клин рекам 2021г) - ЭКГ, Rg ОГК, УЗИ щитовидной железы, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, ФГДС, колоноскопия.

Консультация гинеколога (по поводу обильных менструаций) необходимо установить характер гипохромной анемии.

Следует провести дифференциальную диагностику между анемиями с низким цветовым показателем, к которым относятся железодефицитная, сидероахрестическая, талассемия и анемия хронических заболеваниях.

4.Пациентка подошла на повторный приѐм к врачу-терапевту участковому с результатами анализов. Общий анализ крови: Нb - 94 г/л, эритроциты - 3,6 х 1012/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты -

186х 109/л, лейкоциты - 6,0 х 109/л, п/я - 1%, с/я - 62%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 6 мм/час, гипохромия, микроцитоз. Биохимия крови: железо сыворотки - 7,8 мкмоль/л, ферритин - 8 мкг/л (норма 30-120 мкг/л), ОЖСС - 85 ммоль/л (норма 44,75-60 ммоль/л). Поставьте окончательный диагноз. Обоснуйте.

Диагноз - Анемия железодефицитная, легкой степени тяжести, гипохромная, микроцитарная. Легкой степени, т.к. Hb 94, до 90г/л легкая. Обоснование – снижен гемоглобин, эритроциты, ЦП, железо сыворотки, ферритин. Повышена ОЖСС. Гипохромия, микроцитоз,

5.Назначьте лечение: немедикаментозное и медикаментозное. Обоснуйте.

Нормализация режима дня и питания (пища, богатая железом).

Медикаментозное лечение – пероральные препараты железа – феррум лек 100мг по 1 таблетке два раза в день в течение 3 месяцев.

По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.

Ситуационная задача 56

Женщина 54 лет, педагог, обратилась на прием к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодические головные боли, преимущественно в затылочной области, сопровождающиеся слабостью, шумом в ушах, тошнотой, на фоне повышения АД до 170/105 мм рт.ст.

Из анамнеза известно, что страдает АГ около 4 лет. Пациентка обращалась к участковому врачу, которым было зарегистрировано повышение АД до 160/90 мм рт.ст. Назначенное лечение: Эналаприл 10 мг в сутки проводила регулярно, однако цифры АД оставались повышенными до 140-150/90-95 мм рт.ст. Ухудшение самочувствия (учащение головных болей) на протяжении 2-3 месяцев, связывает с переменами погоды, переутомлением, стрессовой ситуацией на работе. Из анамнеза жизни: у матери АГ, отец умер в 45 лет от ОИМ.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пациентка эмоционально лабильна, рост – 162 см, масса тела – 64 кг, ИМТ – 24,39 кг/м2. Отеков нет. В легких – везикулярное дыхание. Частота дыхания – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 72 в минуту. Артериальное давление (АД) – 170/100 мм рт. ст. Язык чистый, влажный.

169

Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

В анализах: общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы; общий холестерин – 5,8 ммоль/л, ТГ – 1,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,1 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,1 ммоль/л, креатинин – 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 95 мл/мин. ЭКГ: синусовый ритм, 70 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона 39 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ГБ 2 стадия, 2 степень, риск ССО 4. Целевой уровень не достигнут. Дислипидемия. ГЛЖ. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Есть ПОМ (ГЛЖ), целевое АД не достигнуто, АД 160/90 (2 степень), ТГ повышены, ОХС повышен, ЭКГ признаки ГЛЖ.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ЭхоКГ (признаки ГЛЖ), фундоскопия (ретинопатия), УЗИ сонных артерий (атеросклероз), ЛПИ (атеросклероз), УЗИ ОБП (поражение почек)

4. Нуждается ли пациентка в коррекции медикаментозной терапии? Если да, какие группы препаратов Вы бы стали использовать в лечении пациентки? Обоснуйте свой выбор.

иАПФ (профилактика ХСН), Антагонисты кальция (профилактика инсульта, не влияют на метаболические показатели), БРА (меньше побочек в сравнении с иАПФ), 5. Какие немедикаментозные профилактические мероприятия должны быть проведены

для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентки? Обоснуйте свой выбор.

Потребление соли <5 г/сут (патогенетическое лечение), увеличение употребления свежих овощей и фруктов, рыбы и орехов (улучшение метаболических показателей), потребление достаточного количества калия 3500 мг/сут (достижение целевых АД), регулярные аэробные физнагрузки 30 мин 5 дней в неделю (снижение риска ССС), психологическая поддержка (имеется стресс).

Ситуационная задача 57

Женщина 59 лет обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли механического и стартового характера в коленных суставах (больше справа), которые уменьшаются при использовании топических и пероральных НПВП.

Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят пациентку в течение 5 лет и постепенно прогрессируют. Ранее за медицинской помощью пациентка не обращалась, по совету знакомых использовала эластичный наколенник при ходьбе, обезболивающие препараты – 1-2 раза в неделю. Отмечает усиление болевого синдрома в течение 2 недель, после чрезмерной физической нагрузки (работа на дачном участке). Из-за усиления болевого синдрома увеличила частоту приѐма обезболивающих средств. В настоящее время, находясь на пенсии, продолжает работать продавцом в магазине. Пять лет назад была диагностирована язвенная болезнь ДПК. Больная получила соответствующее лечение и в настоящее время жалобы характерные для этой патологии отсутствуют.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 35 кг/м2.

Окружность талии – 104 см, окружность бедер – 110 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. При осмотре костно-мышечной системы определяется отечность правого коленного сустава, варусная деформация коленных суставов, hallux valgus с обеих сторон. При пальпации суставов болезненность в проекции щели правого коленного сустава. Сгибание в коленных суставах справа до 100-110 градусов, слева до 120-130 градусов, боль при максимальном сгибании справа, крепитация с обеих сторон. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. На рентгенограмме коленных суставов: незначительное сужение суставной щели, субхондральный

склероз, мелкие краевые остеофиты. На рентгенограмме стоп – вальгусная деформация 1 плю Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

Осн: Остеоартроз коленных суставов (гонартроз) и плюснефаланговых суставов стоп (III

170

рентгенологическая стадия).

Осл: вторичный синовиит правого коленного сустава. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

1. Клиническая картина:

-Механический характер боли: Усиление боли при физической нагрузке

-Прогрессирующее течение: в течение 5 лет, с нарастанием деформаций и ограничения движений.

-Объективные признаки:

-Варусная деформация коленных суставов, hallux valgus.

-Ограничение сгибания в коленных суставах (особенно справа).

-Крепитация при движении (признак разрушения хряща).

-Болезненность при пальпации суставной щели (вовлечение синовиальной оболочки и околосуставных тканей).

2. Рентгенологические признаки:

-Коленные суставы:

-Сужение суставной щели (свидетельствует о потере хряща).

-Субхондральный склероз (уплотнение костной ткани под хрящом).

-Краевые остеофиты (костные разрастания, характерные для остеоартроза).

-Стопы:

-Вальгусная деформация 1 плюснефаланговых суставов.

-Крупные остеофиты и значительное сужение суставной щели (III стадия по Kellgren-Lawrence).

-УЗИ коленных суставов (оценка синовиальной жидкости, состояния хряща).

-МРТ коленных суставов (при необходимости уточнения степени повреждения хряща, менисков). 3. Консультации:

-Ревматолог (дифференциальная диагностика).

-Ортопед (планирование хирургического лечения).

4.Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов и профилактических мероприятий.

План ведения пациентки (медикаментозные и немедикаментозные методы): 1. Немедикаментозная терапия:

-Снижение веса (диета с дефицитом калорий, консультация диетолога).

-ЛФК (упражнения для укрепления мышц бедра, например, изометрические нагрузки).

-Ортопедическая коррекция:

-Наколенники с разгрузкой медиального отдела коленного сустава.

-Ортопедическая обувь при hallux valgus.

-Физиотерапия (магнитотерапия, лазер, электрофорез с анестетиками).

2. Медикаментозная терапия:

-Парацетамол (до 3 г/сутки) — препарат первой линии.

-Местные НПВП (гель с диклофенаком) для минимизации системных побочных эффектов.

-Селективные НПВП (целекоксиб 200 мг/сутки) + ингибитор протонной помпы (омепразол 20 мг/сутки) — при сильной боли, с учетом язвенного анамнеза.

-Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов (бетаметазон) при синовите.

171