ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ К ЭКЗАМЕНУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ»

(2024-2025 уч. год)

1. Алгоритм базисной СЛР при остановке кровообращения у взрослого пациента

1.Убедиться в отсутствии опасности и при необходимости обеспечить безопасные условия для оказания первой помощи

Определить признаки жизни

2.Осторожно встряхнуть пострадавшего за плечи

3.Громко обратиться к нему: «Вам нужна помощь?»

4.Освободить грудную клетку пострадавшего от одежды

5.Ладонь одной руки положить на лоб пострадавшего

6.Поднять подбородок пострадавшего двумя пальцами другой руки

7.Запрокинуть голову, открывая дыхательные пути

8.Наклониться щекой и ухом ко рту и носу пострадавшего

9.Глазами наблюдать движения грудной клетки пострадавшего

10.Оценить наличие нормального дыхания в течение не менее 7 и не более 10 секунд

11.Попросить принести АНД

Вызвать скорую медицинскую помощь, указав:

●12. место (адрес) происшествия

●13. количество пострадавших

●14. пол

●15. примерный возраст

●16. состояние пострадавшего

●17. объѐм оказываемой помощи

Приступить к проведению сердечно-легочной реанимации

18.Встать на колени сбоку от пострадавшего, лицом к нему

19.Основание ладони одной руки положить на центр грудной клетки пострадавшего

20.Вторую ладонь положить на первую руку, захватив ее в замок

Надавливания на грудную клетку

21.Совершать 30 надавливаний подряд

22.Держать руки перпендикулярно плоскости грудины

23.Не сгибать руки в локтях

24.Пальцами верхней кисти оттягивать вверх пальцы нижней

25.Отсчитывать надавливания вслух

Вдохи искусственного дыхания

26.Использовать собственную специальную лицевую маску или лицевую пленку

27.Ладонь одной руки положить на лоб пострадавшего

28.Поднять подбородок пострадавшего двумя пальцами другой руки

29.Запрокинуть голову пострадавшего, освобождая дыхательные пути, и сделать свой нормальный вдох

30.Двумя пальцами руки, расположенной на лбу, зажать нос пострадавшего

31.Герметично обхватить рот пострадавшего своими губами

32.Произвести выдох в дыхательные пути пострадавшего до видимого подъема грудной клетки

33.Продолжая поддерживать проходимость дыхательных путей, разжать нос, убрать свои губы ото рта пострадавшего и дать ему совершить пассивный выдох

34.Повторить выдох в дыхательные пути пострадавшего

Применение АНД (если есть)

35.Включить АНД

36.Правильно наклеить электроды на грудную клетку пострадавшего

37.Не прикасаться к пострадавшему во время анализа АНД сердечного ритма

38.Нажать на кнопку «Разряд» после команды АНД

39.Не прикасаться к пострадавшему в момент нанесения разряда

40.По команде АНД приступить к надавливаниям на грудную клетку

1

41. Продолжить проводить СЛР в течение 2-х минут до следующей команды АНД

При проведении надавливаний и искусственного дыхания обеспечить показатели:

42.Адекватная глубина надавливаний (не менее 80%)

43.Адекватное положение рук при надавливаниях (не менее 80%)

44.Полное расправление грудной клетки после каждого надавливания (не менее 80%)

45.Адекватная частота надавливаний (не менее 80%)

46.Адекватный объѐм вдохов искусственного дыхания (не менее 80%)

Определить признаки жизни перед приданием устойчивого бокового положения

47.Осторожно встряхнуть пострадавшего за плечи

48.Громко обратиться к нему: «Вам нужна помощь?»

49.Ладонь одной руки положить на лоб пострадавшего

50.Поднять подбородок пострадавшего двумя пальцами другой руки

51.Запрокинуть голову, открывая дыхательные пути

52.Наклониться щекой и ухом ко рту и носу пострадавшего

53.Глазами наблюдать движения грудной клетки пострадавшего

54.Оценить наличие нормального дыхания в течение не менее 7 и не более 10 секунд Придать

устойчивое боковое положение

55.Расположить ближнюю руку пострадавшего под прямым углом к его телу

56.Дальнюю руку пострадавшего приложить тыльной стороной ладони к противоположной щеке пострадавшего, придерживая еѐ своей рукой

57.Согнуть дальнюю от себя ногу пострадавшего в колене, поставить еѐ с опорой на стопу

58.Повернуть пострадавшего на себя, надавив на колено согнутой ноги

59.Подтянуть ногу, лежащую сверху, ближе к животу

60.Слегка запрокинуть голову пострадавшего для открытия дыхательных путей

61.Проверить признаки дыхания у пострадавшего

2. В какие сроки могут развиваться нормальные реакции на вакцинацию при введении разных типов вакцин?

Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин типоспецифичны. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются как чрезмерно сильные (токсические), они переходят в категорию поствакцинальных осложнений.

ВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Подразделяются на местные и общие. К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте введения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение первых суток после прививки в виде гиперемии, не превышающей 8 см в диаметре, отека, иногда – болезненностью в месте инъекции. При введении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. Местные реакции развиваются в день введения вакцины (как живой, так и инактивированной), держатся не более 2–3 суток и, как правило, не требуют назначения лечения.

При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции,

которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки, и их наличие является непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6–8 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5–10 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Обратное развитие изменений происходит в течение 2–4 месяцев, а иногда и в более длительные сроки. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3–10 мм. В случае если местная реакция имеет иной характер, ребенка следует проконсультировать у фтизиатра.

К общим реакциям относят изменение состояния, как правило, сопровождающееся повышением температуры. На введение инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов после прививки, их продолжительность обычно не превышает 48 часов. При этом при повышении температуры до 38° С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.

2

Общие вакцинальные реакции разделяют на:

слабые – субфебрильная температура до 37,5° С, при отсутствии симптомов интоксикации; средней силы – температура от 37,6° С до 38,5° С, умеренно выраженная интоксикация; Сильные – лихорадка выше 38,6° С, выраженные проявления интоксикации.

Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, как правило, на 5-15-й день после вакцины. При этом помимо вышеперечисленной симптоматики они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов (коревая, паротитная, краснушная вакцины), кореподобной сыпи (коревая вакцина), одноили двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина).

При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными.

3. В каких случаях пациент подписывает добровольное информированное согласие, и с какого возраста несовершеннолетний имеет право подписывать его самостоятельно?

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного

3

представителя допускается:

1)если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);

1.1) в случае оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, если медицинское вмешательство необходимо для устранения угрозы жизни человека и отсутствует выраженный до начала оказания медицинской помощи отказ гражданина (его законного представителя) от медицинского вмешательства;

(п. 1.1 введен Федеральным законом от 25.12.2023 N 678-ФЗ)

2)в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3)в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4)в отношении лиц, совершивших общественно опасные действия (преступления);

(в ред. Федерального закона от 22.07.2024 N 195-ФЗ) (см. текст в предыдущей редакции)

5)при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы;

6)при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель.

Несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 настоящего Федерального закона.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

4.Дайте определение понятия профилактическое консультирование

Профилактическое консультирование – это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).

В последнем пересмотре приказа (приказ Минздрава Российской Федерации от 26 октября 2017 г. № 869н) выделены следующие формы профилактического консультирования и определены показания к ним и порядок организации:

г) углубленное (групповое) профилактическое консультирование.

1. Краткое профилактическое консультирование.

Проводится как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом, а также в ходе повседневного приема пациентов врачом (фельдшером) любой специальности при наличии медицинских показаний.

2. Углубленное профилактическое консультирование.

Обязательный компонент диспансеризации проводится лицам II и III группы здоровья по направлению участкового врача в кабинете медицинской профилактики, специально обученным медицинским персоналом.

3. Групповое профилактическое консультирование (школа пациента)

Как компонент второго этапа диспансеризации проводится в специально оборудованном кабинете (аудитории) врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики по направлению участкового врача для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья.

5. Дайте определение понятию «целевое» АД и назовите цифры целевого АД у пациентов с АГ

Целевой уровень АД — уровень АД, различныйдля разных групп пациентов с АГ, достижение которого в процессе лечения позволяет добиться наиболее благоприятного соотношения польза (снижение

4

сердечно-сосудистого риска) — риск (неблагоприятные эффекты). (определение из клин реков) Несколько общих положений из клин реков:

●Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений МЕНЕЕ 140/90 мм рт ст, а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

●Пациентам моложе 65 лет и без ХБП, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск.

●Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости.

●Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст.

Таблица П3/Г4. Целевые значения АД, измеренного в медицинском учреждении, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.

5

а - Относится к пациентам с инсультом в анамнезе, а не к показателям АД в остром периоде инсульта. b - Целевые значения могут меняться у пожилых пациентов с синдромом старческой астении

Боль это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей или напоминающее его

• Хроническая боль продолжается дольше нормального периода заживления (по разным источникам от 30 дней до 3 месяцев) Преобладают нейрофизиологические, психофизиологические и другие клинические соотношения

•Развивается на фоне непрекращающегося тканевого повреждения.

•В тканях происходит накопление алгогенных веществ, воздействующих на ноцицепторы, что приводит к их повышенной чувствительности (сенситизации) к тому раздражению, которое ранее не приводило к формированию ноцицептивной импульсации.

Вследствие развившегося нейрогенного воспаления боль может появляться при стимуляции других нервов, присутствующих в синовиальных и сухожильных тканях и висцеральных органах.

Характерно появление комплексов гиперреактивных нейронов на различных уровнях ЦНС. Их патологическая активность обусловлена поломкой механизмов нейронального торможения, повышенной возбудимостью нейронов и активацией неактивных синапсов, что объединяет эти нейроны в единый очаг возбуждения с самоподдерживающейся эктопической активностью. Эта активность приводит к функциональным, структурным и адаптивным (нейропластическим) изменениям в головном и спинном мозге, из-за чего боль продолжается, даже когда ее причина устранена

Механизм развития

• Одним из основных нейротрансмиттеров ноцицептивной системы задних рогов спинного мозга является аминокислота глутамат, которая может связываться с различными рецепторами. При длительной ноцицептивной стимуляции обеспечивающей постоянное выделение глутамата происходит активация рецепторов другого типа — рецепторов NMDA (N-methyl-D-aspartate).

•Группа аминокислот, участвующих в передаче ноцицептивных импульсов, получила название «возбуждающих аминокислот» (ВАК).

•Активность NMDA-рецепторов обусловливает суммацию возбуждения, формирование устойчивости к опиоидам, как эндогенным, так и экзогенным.

•Эти нейрохимические процессы приводят к истощению и гибели нейронов, формируя очаги дегенерации в различных отделах ЦНС.

Клиника

•Гипералгезия (повышенная болевая чувствительность)

•Аллодиния (возникновение боли при тактильном раздражении, прикосновении ватным тампоном или кисточкой)

•Появление зон вторичной гипералгезии, распространяющихся гораздо шире области первичного поражения

•Развитие холодовой и механической гипералгезии

7. Для чего используется и какие показатели оценивает шкала ком Глазго

Используется для оценки уровня нарушения сознания.

6

8

10.Какая информация составляет врачебную тайну?

Статья 13.ФЗ№ 323 Соблюдение врачебной тайны Врачебную тайну составляют: сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской

помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей.

С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований.

11.Какие заболевания могут приводить к развитию деменции у пациентов пожилого и старческого возраста?

Деменция - это приобретённое слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых.

Некоторые заболевания, которые могут приводить к развитию деменции у пациентов пожилого и старческого возраста:

●Болезнь Альцгеймера. Является причиной 70% случаев деменции.

●Инсульт. Одна из главных причин развития старческой деменции.

●Сахарный диабет.

●Атеросклероз сосудов головного мозга.

●Артериальная гипертензия.

●Опухоли центральной нервной системы.

●Черепно-мозговые травмы. Чем большее количество травм было, тем выше вероятность развития слабоумия.

●Инфекции. Одна из основных причин развития слабоумия — вирусы и бактерии (герпес, хламидии, спирохеты и так далее).

●Алкоголизм. Алкогольная деменция у пожилых людей развивается после длительного (обычно не менее 15 лет) злоупотребления алкоголем.

9

-атрофическом фарингите - истонченная, тусклая, сухая слизистая оболочка, покрытая вязкой мокротой, инъецированная сосудами;

-при смешанной - признаки всех видов фарингита.

16.Какой режим физических нагрузок должен быть рекомендован пациенту с артериальной гипертензией?

При АГ 1 степени+низкий средний риск+нет признаков ПОМ+есть эффект в течении 3х месяцев, можно попробовать немедикаментозное лечение. Оно включает в себя:

• Регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5 – 7 дней в неделю). К ним относятся хотьба, лыжи, плавание, велосипед, кардиотренажеры;

• Ограничение употребления соли до < 5 г в сутки - ведет к снижению САД на 4 - 5 мм рт. ст.;

• Ограничить употребления алкоголя (менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин ) и избегать хронического злоупотребления алкоголем;

• Всем пациентам с АГ для улучшения метаболических показателей рекомендуется увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса;

• Достижение ИМТ в пределах 20 - 25 кг/м2 ; окружности талии < 94 см у мужчин и < 80 см у женщин;

• Прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения

17.Классификация пролежней и основные факторы риска их развития

Пролежень — это ишемический некроз мягких тканей, который возникает под действием длительного механического давления, трения или растяжения.

Классификация (по стадиям)

Классификация по стадиям из лекции:

1 стадия: Устойчивая гиперемия, может исчезнуть в течение 24 ч при прекращении давления в этой

локализации. Нарушений целостности кожных покровов нет. В области пяток признаком начала

образования пролежня служит наличие белого пятна.

2 стадия: Повреждение эпидермиса, образование поверхностной язвы розового цвета в виде ссадины, либо пузыря, который быстро вскрывается. Источник боли 3 стадия: Повреждение всех слоев кожи. Разрушение кожных покровов до мышечного слоя, появляется синечерные некротические ткани.

4 стадия: Распространение процесса разрушения тканей на мышцы, сухожилия и кости. Появление

13

полостей и свищей Степень поражения трудно установить: Степень поражения трудно распознать

Факторы риска: снижение двигательной активности, постельный режим, нарушения иннервации в виде парезов или параличей, нарушение сознания, старческий возраст (более 2/3 случаев наблюдается у пациентов старше 70 лет), сердечно-сосудистые заболевания, дегидратация, нарушения питания.

Шкала Нортон для оценки риска.

18.Клинические признаки, которые являются признаками серьезной патологии (красным флажком) при болях в нижней части спины

Для выявления серьезной патологии предложена система «красных флажков» (red flags) или «знаков угрозы», указывающих на наличие у пациента повышенной вероятности развития тяжелого заболевания, являющегося причиной БНС (болей в нижней части спины):

●возраст более 50-55 лет (или менее 18-20 лет);

●серьезная травма позвоночника или связь начала заболевания с предшествующей травмой;

●устойчивая лихорадка (выше 38 °С);

●наличие онкологического заболевания в анамнезе;

●необъяснимая потеря массы тела (более 5 кг за 6 месяцев);

●неослабевающая ночью или постоянно прогрессирующая боль в спине;

●нарастающие неврологические симптомы, включая клинические признаки синдрома «конского хвоста»: недержание мочи или затрудненное мочеиспускание, «седловидная» анестезия (нарушение чувствительности в области промежности), двусторонняя слабость и/или онемение нижних конечностей;

●пульсирующее образование в брюшной полости;

●боль, усиливающаяся в состоянии покоя;

●иммуносупрессия, ВИЧ, наркотическая зависимость;

●длительный прием глюкокортикоидов;

●наличие системных заболеваний;

●нарастание болевого синдрома с течением времени;

●отсутствие облегчения и уменьшения боли в спине после пребывания в положении лежа;

●боль преимущественно в грудном отделе позвоночника;

●длительное недомогание;

●деформация позвоночника, сформировавшаяся за короткий срок.

19.Клинические проявления остеопороза

Клин реки (самые свежие только 2021 г.) + ЛК Лесняк. Будет кратко вся теория, не верю, что спросят ток клинику (особенно, если попасть к Лесняк, она любит эту тему, прочитайте полностью, хоть разок) Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме (патологические переломы).

Классификация остеопороза:

•Первичный остеопороз – самостоятельное заболевание (постменопаузный у женщин, идиопатический у мужчин)

Постменопаузный остеопороз: ускоренное ремоделирование костной ткани + Переломы обусловлены снижением костной массы и нарушениями микроархитектоники + Лечение должно быть направлено на подавление костной резорбции и повышение костеобразования

•Вторичный остеопороз – вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, то есть имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу (пример: гипогонадизм, гиперпаратиреоз, дефицит витамина Д, ЛС – алюминий в составе антацидов, противоопухолевые ЛС, амилоидоз и др. забол, в клинреках огромная табл…)

Клиническая картина:

Остеопороз до развития патологического перелома не имеет клинических проявлений.

Наиболее характерны переломы позвонков, дистального отдела предплечья, проксимального конца

14

плечевой кости и проксимального отдела бедра (шейки либо чрезвертельной области), произошедшие при низком уровне травмы (падение с высоты собственного роста, спонтанные переломы). Следует помнить, что боли в костях и суставах не характерны для заболевания. Боли появляются лишь при развитии переломов.

Отдельного внимания заслуживают клинические проявления патологических переломов тел позвонков, которые длительно могут оставаться не диагностированными. Компрессионные переломы тел позвонков сопровождаются болью или чувством усталости в спине, снижением роста, а также в случае развития множественных компрессионных деформаций целым рядом клинических проявлений, представленных на Рисунке 1.

Рисунок 1. Клинические проявления множественных компрессионных деформаций тел позвонков

Диагностика:

Критерии установления диагноза остеопороз (КР «Остеопороз» 2021)

1.Наличие патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости), тел(а) позвонков(а), множественных переломов независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX

Аесли перелома еще не было? = Рентгеновская денситометрия (определение минеральной плотности костной ткани) - «золотой стандарт» диагностики остеопороза Критерии диагностики остеопороза по величине МПК (ВОЗ):

(далее исходя из этого 2 пункт критериев)

2.Снижение МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

3.Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных остеопорозных переломов (результат оценки FRAX соответствует Российскому порогу вмешательства и/или превышает его) независимо от показателя рентгеноденситометрии

Сама шкала такая:

15