•холера;

•эшерихиоз и др.

Лечение:

○удаления токсинов из организма à промывание желудка водой или 5%

раствором натрия гидрокарбоната, после чего назначают солевое слабительное;

○при обезвоживании à метод пероральной регидратации, а при обезвоживании III и IV степени – солевые растворы вводят внутривенно;

○ при развитии коллапса à гидрокортизон и сосудистые средства.

NB: При стафилококковых отравлениях антибиотики не показаны.

Прогноз: благоприятный.

Профилактика:

○уменьшение носительства стафилококков у работников пищевых предприятий à борьба с гнойничковыми заболеваниями, лечение хронических воспалительных заболеваний миндалин и верхних дыхательных путей;

○ недопущение к работе с продуктами лиц, имеющих гнойничковые заболевания кожи; ○ правильное хранение пищевых продуктов, исключающее размножение в них стафилококков.

ОТРАВЛЕНИЕ ТОКСИНОМ B. CEREUS:

Этиология:

Возбудитель – Bacillus cereus — большие (1×3-4 мкм), грам «+», палочковидные, формирующие эндоспоры,

факультативно аэробные бактерии, имеющие тесное родство с Bacillus anthracis и

Bacillus thuringiensis.

○хорошо растут в диапазоне температур от 20 до 40 °C;

○широко распространены в природе и обычно находятся в почве (à легко попадают на многие виды продуктов, таких как овощи, яйца, мясо и молочные продукты).

B. cereus способны вызывать 2 типа пищевых токсикоинфекций:

○первый тип («с коротким периодом инкубации») – преобладание тошноты и рвоты с инкубационным периодом 1-6 часов;

○второй тип («с длительным периодом инкубации») — манифестирует схваткообразными болями в животе и диареей с инкубационным периодом 8-16 часов.

Патогенез:

Патогенез варианта заболевания «с коротким периодом инкубации» («рвотный» вариант):

○ продукция вне организма человека B. cereus токсина, устойчивого к нагреванию, низкому pH и протеолизу;

○ основные эффекты связывают с 5-гидрокситриптамин-3 (5-HT3)

(серотониновыми) рецепторами блужда-

ющего нерва à стимулирует моторику ЖКТ.

Патогенез варианта заболевания «с длительным периодом инкубации» («диарейный» вариант):

○синтез токсина жизнеспособными B. cereus уже в ЖКТ.

Впатологический процесс вовлечены два трёхкомпонентных энтеротоксина и один однокомпонентный.

Симптомы и течение:

○инкубационный период – от 1 до 16 часов;

○при варианте заболевания «с коротким периодом инкубации» – рвота и схваткообразные боли в животе, а диарея встречается лишь в 33%

случаев;

○при варианте заболевания «с длительным периодом инкубации» – диарея, схваткообразные боли в животе, часто тошнота, относительно редко — рвота и лихорадка;

○общая продолжительность заболевания, как правило, не превышает 24

часов, лишь во время вспышек при развитии заболевания «с длительным периодом инкубации» возможны случаи более длительных эпизодов болезни.

Диагностика:

○ эпидемиологический анамнез — связь с определёнными продуктами, групповой характер заболеваний;

○ клинические данные — относительно короткий инкубационный период, тяжёлое течение, частый и обильный жидкий стул, признаки дегидратации и др.;

○ исследование подозрительных продуктов и материала от больных (рвотные массы или промывные воды, кровь, испражнения) или от трупа – поиск возбудителя и/или его токсинов.

Дифференциальная диагностика:

●холера;

●отравление стафилококковым энтеротоксином;

●отравление токсинами Cl. perfringens;

●сальмонеллёз;

●гастроэнтерит другой этиологии.

Лечение:

○рациональная регидратационная терапия (в абсолютном большинстве случаев);

○как правило, не требуется назначение антибиотиков;

○для лечения тяжёлых инфекций могут использоваться ванкомицин или

клиндамицин в режиме монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

NB: Большинство штаммов Bacillus spp. чувствительны к ванкомицину, клиндамицину, фторхинолонам (ципрофлоксацину), аминогликозидам,

карбопенемам и обладают вариабельной чувствительностью к пени-

циллинам и цефалоспоринам. B. cereus часто резистентна ко всем β- лактамам помимо карбапенемов.

Профилактика:

○надзор за забоем скота, обработкой, хранением, транспортировкой мяса, за приготовлением и хранением мясных и рыбных блюд.

Специфическая профилактика не разработана. Мероприятия в очаге не проводятся.

ОТРАВЛЕНИЕ ТОКСИНОМ КЛОСТРИДИЙ:

Отравление токсином клостридий – тяжёлое течение, высокая летальность.

Этиология:

Возбудитель – Clostridium perfringens – крупные грам «+» палочки, анаэробы, образуют споры.

○по антигенным свойствам делятся на 6 серотипов (А, В, С, D, Е, F);

○синтезируют протеиназы, лецитиназу, коллагеназу, гиалуронидазу и токсины:

●α-токсин (фосфолипаза С) – обладает гемолитической активностью (важный компонент патогенеза газовой гангрены);

●ε-токсин – образует поры в мембранах эпителиоцитов кишечника человека,

вследствие чего способствует выходу ионов К+ и воды из клетки.

○устойчивы к а/б, т. к. синтезируют пенициллин-связывающие белки. Причина ПТИ – токсин(-ы) возбудителя типа А, реже типов Е и F.

Эпидемиология:

Чаще клостридиозные отравления бывают обусловлены мясными продуктами домашнего приготовления, мясными и рыбными консервами.

Патогенез:

Клостридии типа С синтезируют β-токсин → изъязвление слизистой оболочки тонкой кишки → нарушение всасывательной функции + токсин

попадает в кровь → в различные органы (связывается с митохондриями

клеток печени, почек, селезёнки, лёгких) + повреждение сосудистой стенки

(à геморрагические явления).

NB! Если в кровь проникает сам м/о → тяжёлый анаэробный сепсис.

Симптомы и течение:

○инкубационный период – от 6 до 24 ч (как правило, 10-12 ч);

○начало – боли в животе, преимущественно в пупочной области, быстро нарастает общая слабость;

○стул учащается до 20 раз в сутки, бывает обильным, водянистым,

иногда принимает вид РИСОВОГО ОТВАРА;

○при отравлениях, вызванных токсинами клостридии типа С, может развиться некротический энтерит (сильные боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул с примесью крови) – протекает очень тяжело, помимо

дегидратации и гиповолемического шока может развиться ОПН, ИТШ.

○чаще всего все симптомы заболевания разрешаются в течение 24 часов.

Диагностика:

○эпидемиологический анамнез (связь с определёнными продуктами, групповой характер заболеваний);

○клинические данные (относительно короткий инкубационный период, тяжёлое течение, частый и обильный жидкий стул, признаки дегидратации);

○исследование подозрительных продуктов и материала от больных

(рвотные массы или промывные воды, кровь, испражнения) или от трупа (200 мл содержимого тонкой кишки и 100 мл перитонеальной жидкости) – для обнаружения м/о или его токсинов – исследования проводят по методике выделения анаэробных микробов, т. е. бескислородные среды:

анаэростат, среда Китт-Тароцци и др.

Дифференциальная диагностика:

•холера;

•отравление стафилококковым энтеротоксином;

•сальмонеллёзный гастроэнтерит.

Лечение:

○промывание желудка водой или 5% раствором натрия гидрокарбоната;

○регидратация;

○учитывая возможность проникновения клостридий в кровь и развития

анаэробного сепсиса, назначают метронидазол (по 0,5 г 3 раза в день в течение 5- 7 дней) или антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин,

левомицетин, эритромицин).

Прогноз: серьёзный, летальность достигает 30%.

Профилактика:

○надзор за забоем скота, обработкой, хранением, транспортировкой мяса, за приготовлением и хранением мясных и рыбных блюд.

Специфической профилактики нет

8. Ботулизм. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Ботулизм — острая инфекционная болезнь, обусловленная поражением токсинами бактерий ботулизма нервной системы, характеризующаяся парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.

Сапрозооноз, возникающий при употреблении продуктов, зараженных ботулотоксином, и поражающее нервную систему организма (парезы и параличи)

Этиология

Clostridium botulinum – ГР+ подвижные анаэробы, образует споры в неблагоприятных условиях

В анаэробных условиях продуцирует летальный нейротоксин Ботулинические токсины в обычных условиях среды сохраняются до года, в консерва х- годы, токсины устойчивы к ксилой среде (не инактивируются в ЖКТ), но уязвимы к щелочи

-содержит собственно нейротоксин, который активируется протеазами клостридий, либо протеазами ЖКТ - под их действиями он распадается на 2 компонента: легкая цепь, которая разрушает SNARE белки и тяжелую цепь

Эпидемиология

Возбудители широко распространены в природе, споры могут быть в кишечнике домашних животных, птиц, рыб, также в виде спор во внешней среде. Заболеть человек может только при употреблении тех, что сохранились при анаэробных условиях без

Факторы передачи: грибы домашнего консервирования, овощная консервация, вяленая, копченая рыба, мед

Классификация:

По формам:

Раневой ботулизм - вследствие загрязнения ран, в которых в дальнейшем создаются условия, близкие к анаэробным. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины. Одна из форм – ботулизм у наркоманов !Отсутствует поражение ЖКТ, но характерна лихорадка

Ботулизм младенцев - споры выделяли из меда, используемого для приготовления питательных смесей. Также споры находили в окружающей ребенка среде — почве, бытовой пыли помещений и даже на коже кормящих матерей. Патогенез раневого ботулизма и ботулизма младенцев отличается тем, что заражение происходит спорами, которые прорастают в анаэробных условиях раны или вследствие особенностей микрофлоры и ферментативной деятельности кишечника грудных детей в вегетативные формы, продуцирующие токсины. Поступление ботулотоксина в кровь дает типичную для ботулизма неврологическую картину заболевания. В таких случаях синдромы гастроэнтерита, общей инфекционной интоксикации отсутствуют

При обычном заражении в ЖКТ вместе с пищей попадает токсин + вегетативные формыпродуценты. Всасывается токсин начиная с полости рта, но наиболее значимо всасывание идет в желудке и тонком кишечнике Далее в лимфу и кровь, разносясь по всему организму.

Токсин связывается с нервными клетками, поражая холинергические нейроны и мотонейроны передних рогов спинного мозга Повреждая холинергические нейроны – прекращается выделение ацетилхолина в синапс

и не происходит нервно-мышечная передача – развиваются парезы и параличи Точки приложения ботулотоксина:

●Глазодвигательный нерв - мышцы века, глаза → птоз и паралич аккомодации

●Блоковый нерв - верхняя косая мышца глаза

●Отводящий нерв - латеральная прямая мышца

●Лицевой нерв

●Блуждающий нерв

●Подъязычный нерв - иннервация мышц языка

Впервую очередь нарушается иннервация мышц, находящихся в состоянии постоянной и высокодифференцированной функциональной активности (глазодвигательный аппарат, мышцы глотки и гортани). Результатом одновременного поражения мотонейронов является также и угнетение функции основных дыхательных мышц вплоть до паралича. Воздействие ботулинических токсинов обратимо, и со временем двигательная функция полностью восстанавливается. Вследствие нарушения вегетативной иннервации снижается секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез ЖКТ.

Парезы или параличи межреберных мышц, диафрагмы приводят к острой вентиляционной дыхательной недостаточности с развитием гипоксии и респираторного ацидоза. Нарушению вентиляции легких способствуют угнетение функции мышц глотки и гортани, скопление густой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация рвотных масс, пищи, воды.

При ботулизме развиваются все разновидности гипоксии — гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная.

Гибель больных обычно наступает от вентиляционной дыхательной недостаточности и очень редко — от внезапной остановки сердца Вместе с содержащей ботулинический токсин пищей в организм больного попадают

возбудители ботулизма, а также, в случае соответствующей контаминации пищевых продуктов, и другие анаэробы (С. perfringens) и их токсичные субстанции. Воздействием последних объясняются возможные кратковременные лихорадка и синдром гастроэнтерита в начальном периоде болезни у некоторых больных. Развивающиеся в разгаре болезни парез и угнетение секреции пищеварительных желез ведут к застою пищи и химуса, к условиям, близким к анаэробным. При этом вегетативные формы возбудителей ботулизма могут продуцировать токсин, дополнительные поступления которого в кровь оказывают потенцированный токсический эффект. Циркуляция ботулотоксина может продолжаться до трех недель.

2.Офтальмоплегический 99% - “туман” перед глазами, птоз, диплопия, мидриаз, парез аккомодации

3.Бульбарный - нарушение глотания, осиплость голоса, нарушение речи + сухость слизистых

4.Миоплегический - нарушение мимики, парез скелетной мускулатуры (острая дыхательная недостаточность)

Отличительные признаки ботулизма:

●Отсутствие лихорадки - т.к. нет выработки АТ (в некоторых случаях температура есть)

●Симметричность поражения (парезы, парадичи)

●Сохранность сознания

●Чувствительность и психика не нарушена

Наиболее типичными ранними признаками ботулизма являются нарушения остроты

Птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие и диплопия, паралич аккомодации, отсутствие реакции зрачка на свет

-парез межреберных мышц – поверхностное дыхание, вплоть до развития дыхательной недостаточности Поражение ЖКТ

Слизистая оболочка ротоглотки сухая, глотки — ярко-красная. В надгортанном пространстве возможно скопление густой вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутноватой. Отмечается парез мягкого нёба, мышц глотки и надгортанника, голосовых связок; голосовая щель расширена. Вследствие пареза или паралича диафрагмы нарушается отхаркивание мокроты, которая скапливается в подсвязочном пространстве. Густая, вязкая слизистая пленка в над- и подгортанном пространстве может привести к

асфиксии. Из-за слабости скелетной мускулатуры больные малоподвижны.

Аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты или их сочетания Гнойный паротит Осложнение лекарственной терапии ботулизма – сывороточная болензнь

Критическое состояние – острая вентилляционная дыхательная недостаточность на фоне миоплегии (возможно отсутствие одышки, психомоторного возбуждения), однако есть

-симметричная неврологическая симптоматика (парезы и параличи всегда двустороннее)

Для дифференциальной диагностики с миастеническим синдромом используют пробы с ацетилхолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта В отличае от пищевой токсикоинфекции: диарея не выраженная, не приводит к

выраженному обезвоживанию, при ботулизме есть нарушения саливации и мышечная слабость

Диагностика:

-обнаружение токсина в крови (р-ция нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на мышах) Берут 4 мыши, которым вводят зараженный материал пацинета и 4 различные противоботулинические сыворотки (A,B,C,E), выживают те мыши, у которых тип сыворотки совпал с типом введенного токсина -обнаружение возбудителя - посев содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов

Метод введения: преднизолон 60-90 для сенсибилизации, затем 1 лечебную дозу

До определения типа токсина – в/м или в/в вводят смесь сывороток A,B,E. После определения типа – вводят моновалентную сыворотку.

-человеческий противоботулинический иммуноглобулин -С целью улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидина гидрохлорид -гипербарическая оксигенация

-а/б при гнойных осложнениях (Противопоказаны (!) стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины, способствующие нарушениям проведения нервных возбуждений в холинергических синапсах)

Профилактика

Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином троекртно.

Встадии разработки находится рекомбинантная противоботулиническая вакцина

9.Холера. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Холера (лат. cholera) — острая кишечная антропонозная инфекция с фекальнооральным механизмом заражения, для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания.

Этиология

Возбудитель — Vibrio cholerae — короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик,

●грамотрицательные аэробы,

●хорошо окрашиваются анилиновыми красителями,

●спор и капсул не образуют,

●растут на щелочных средах при температуре 10–40 °C.

«Классическая» холера вызывается Vibrio cholerae O1. Различают два биовара этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar El-Tor).

Факторы патогенности холерных вибрионов:

●жгутики,

●муциназа (разжижает слизь и облегчает достижение поверхности эпителия тонкой кишки),

●нейраминидаза (способность к образованию токсинов),

●Эндотоксин — термостабильный полисахаридный комплекс по структуре и свойствам сходный с эндотоксинами других грамотрицательных микроорганизмов, обладающий иммуногенными свойствами (индуцирует синтез специфических антител).

●Экзотоксин (холероген) — термолабильный белок, резистентный к действию протеаз, повышает внутриклеточное содержание цАМФ, что обусловливает массивный выброс электролитов и жидкости из либеркюновых желез в просвет кишечника.

Кбиологическим свойствам холерных вибрионов, имеющим эпидемиологическое и клиническое значение, относятся:

●выраженная изменчивость и пластичность под влиянием различных факторов;

●образование L-форм с утратой вирулентности и токсигенности;

●длительное сохранение во внешней среде (вода открытых водоемов);

●лекарственная устойчивость.

●Холерный вибрион в воде открытых водоемов в зависимости от температуры выживает в течение нескольких месяцев;

●в молоке, вареном мясе, студнях, холодце может размножаться и сохраняться в холодильнике от 6 до 18 суток;

●на овощах и фруктах в течение 4–6 суток,

●продуктах моря (устрицы, креветки) до 40 дней, вяленой рыбе — до 4 суток,

●ри действии солнечного света на помидорах и арбузах гибнет через 8 часов.

●Вибрион быстро погибает при высушивании, моментально — при кипячении,

●чувствителен к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам.

●Бактерии быстро гибнут при рН ниже 5,5, лизируются специфическими фагами.

●Штаммы холерного вибриона чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, фторхинолонам, левомицетину.

Эпидемиология

Источник инфекции — человек, больной холерой, реконвалесцент и вибриононоситель.

Вэпидемиологическом отношении наиболее опасны больные тяжелой формой холеры, которые в разгар болезни могут выделять в окружающую среду от 10 млн до 10 млрд вибрионов в 1 мл испражнений.

Больной холерой максимально опасен для окружающих в течение 4–5 дней болезни, иногда 7–14 дней.

У реконвалесцентов выделение возбудителя затягивается более 2 недель. Механизм передачи холеры фекально-оральный.

реализуется водным, пищевым путями, в очагах — контактно-бытовым путем.

Вбольшинстве случаев подъем заболеваемости наблюдают в теплый сезон, сезон дождей.

Восприимчивость к холере высокая, особенно при относительной или абсолютной ахлоргидрии.

Иммунитет нестойкий, сохраняется около 3 месяцев. У 4–5% выздоровевших больных пожилого возраста формируется хроническое носительство вибриона.

Группами риска являются

●дети, которые болеют в 10 раз чаще, чем взрослые,

●в очагах — лица пожилого возраста.

●из социальных групп — паломники, сезонные рабочие, рыбаки, лодочники, туристы.

Патогенез и патологическая анатомия

Входные ворота — пищеварительный тракт.

Часть вибрионов погибает в кислой среде желудка под воздействием соляной кислоты. Вибрионы, преодолевшие защитный барьер желудка, проникают в тонкий кишечник, в щелочной среде которого начинают размножаться.

- Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибрионов экзотоксина.--> приводит к повышению содержания цАМФ → выделению в просвет кишечника огромного количества изотонической жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов.

гиперсекреторный характер диареи.

Потери жидкости могут достигать 1 л в час (250 мл/кг массы человека за 24 часа). →Развиваются диарея, рвота и обезвоживание.

●Потеря жидкости, гидрокарбонатов и калия ведет к развитию метаболического ацидоза, гипокалиемии. Наступает уменьшение объема плазмы, циркулирующей крови, ее сгущение. В результате нарушения метаболических циклов снижается продукция энергии, что приводит к снижению T тела.

●Ацидоз с накоплением молочной кислоты в сочетании с гипокалиемией ведет к развитию судорог.

●Нарушение кровообращения в сосудах головного мозга, уремия обусловливают

нарушения со стороны ЦНС (сонливость, сопор, кома). Патоморфологические изменения обусловлены гиповолемией

Клинические проявления

Инкубационный период от нескольких часов до 5 суток, чаще 24–48 часов.

Тяжесть заболевания варьирует от стертых форм до тяжелых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24–48 часов.

В 80–90% случаев наблюдается легкая или среднетяжелая формы.

Тяжесть заболевания определяется степенью обезвоживания (% от массы тела, по В.И. Покровскому):

●легкая — до 3%,

●средней тяжести — 4–6%,

●тяжелая —7–9%,

●крайне тяжелая (холерный алгид) — более 9% массы тела. Начало заболевания острое:

●внезапный позыв на дефекацию,

●отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений, не сопровождающееся болевыми ощущениями.

●! Диарея всегда предшествует тошноте и рвоте.

●При стертой форме холеры стул однократный, обезвоживания нет.

При легкой форме (обезвоживание I степени)

●частота обильных дефекаций 3–5 раз в сутки,

●состояние удовлетворительное.

●Испражнения полупрозрачные, мутно-белые, без запаха.

●продолжается не более двух суток.

Средняя степень тяжести (обезвоживание II степени) —

●присоединяется повторная рвота, без тошноты.

●Т в пределах нормы или понижена,

●общая инфекционная интоксикация отсутствует.

●Частота стула до 10 раз в сутки.

●Жажда мучительная, судороги икроножных мышц, мышц кистей, стоп, жевательной мускулатуры.

●Объективно: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, незначительный периферический цианоз (губы, пальцы рук), охриплость голоса, снижение тургора кожи, олигоили анурия, умеренная тахикардия, гипотензия, признаки гипокалиемии.

●Продолжительность заболевания — 4–5 дней.

При благоприятном исходе наступает постепенное выздоровление, в других случаях заболевание продолжает прогрессировать.

При тяжелой форме

●обезвоживание резко выражено.

●Дефекация до 20 раз в сутки, повторная многократная рвота.

●Выраженная жажда, болезненные судороги мышц конечностей и брюшного пресса.

●Голос слабый, едва слышный.

●Сознание сохранено.

●Тургор кожи снижен, кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»).

●Заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, носа.

●Пальпация живота безболезненна.

●Тахипноэ, частота пульса достигает 120 ударов в минуту, пульс нитевидный. Тоны сердца глухие, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.

●Анурия.

Крайне тяжелая форма холеры (синонимы — очень тяжелая, холерный алгид) —

●внезапное бурное развитие,

●беспрерывные дефекации и неукротимая обильная рвота,

●тяжелое обезвоживание.

●Т снижается ниже 36 °С, развиваются дыхательная недостаточность, анурия и гиповолемический шок.

●Основные причины смерти — гиповолемический шок, метаболический ацидоз, уремия (некроз почечных канальцев)

Атипичные формы холеры: стертые, обезвоживание практически не развивается, молниеносная, сухая холера, резкое обезвоживание, но без частой диареи, имеется резкая гипокалиемия, парез кишечника, жидкость в плевральной полости.

Основные причины смерти

●гиповолемический шок,

●метаболический ацидоз,

●уремия (некроз почечных канальцев).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Основные диагностические признаки холеры:

●эпидемиологический анамнез;

●острое начало, сначала водянистая диарея, затем рвота;

●болей в животе нет,

●отсутствие синдрома общей инфекционной интоксикации и гепатолиенального синдрома;

●нормальная или пониженная температура тела (у детей повышена). Дифференциальная диагностика проводиться с другими диарейными заболеваниями — гастроинтестинальной формой сальмонеллеза, вирусными диареями, ПТИ. Лабораторная диагностика холеры — бактериологическое исследование (испражнения и рвотные массы) с целью выделения и идентификации возбудителя.

Посев осуществляется на тиосульфат-цитрат-желчно-солевой-сахарозный агар или на 1% щелочную пептонную воду.

Экспресс-диагностика.

реакция иммобилизации. На предметное стекло пипеткой или петлей наносят 2 капли испражнений, рвотных масс или поверхностного слоя среды обогащения. Первую каплю накрывают покровным стеклом (контроль), ко второй добавляют каплю О1 сыворотки в разведении 1:50, перемешивают и также накрывают покровным стеклом. Раздавленную каплю смотрят под микроскопом при увеличении 400–600, используя фазово-контрастное устройство или конденсор темного поля.

При наличии в исследуемом образце холерных вибрионов в первой капле наблюдают характерную подвижность, во второй — иммобилизацию отдельных микробных клеток и образование неподвижных микроагглютинатов немедленно или в течение 1–2 минут.

Вслучае неспецифического взаимодействия с диагностическими сыворотками наблюдается образование мелких подвижных конгломератов при активной подвижности отдельных клеток.

Реакция иммунофлюоресценции. В мазках, которые фиксируют этиловым спиртом или смесью Никифорова и окрашивают по Граму или карболовым фуксином (1:10), обнаруживают типичные вибрионы, дающие положительную РИФ с люминесцирующей сывороткой. Это позволяет дать первичный сигнальный ответ через 15–20 минут от начала исследования нативного материала.

ПЦР относится к ускоренным методам диагностики, ответ в течение нескольких часов.

Лечение

Госпитализация является обязательной.

Патогенетическая регидратационная инфузионная терапия является основой лечения:

●первичная регидратация,

●возмещение потерь воды и солей до начала лечения

● корригирующая компенсаторная регидратация (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов).

1)Первичная регидратация — это внутривенное введение большого объема (до 10% от массы тела больного) полиионного изотонического раствора в течение 1,5–2 часов. Используют различные полиионные растворы: трисоль, квартасоль, ацесоль, хлосоль, лактасол.

Сердечные средства, прессорные амины (адреналин, мезатон и др.) противопоказаны. Критериями эффективности и завершения первичной регидратации являются:

●Повышение АД , систолического до 90–100 мм рт.ст.;

●исчезновение акроцианоза и судорог;

●потепление и порозовение кожи;

●улучшение самочувствия больного;

●прекращение рвоты;

●уменьшение тахикардии, тахипноэ;

●восстановление диуреза (объем мочи 0,5 мл/кг в час и более). 2)компенсаторно-поддерживающая регидратация.

Вводится такое же количество жидкости и с такой же скоростью, с которой больной теряет ее с испражнениями, рвотными массами, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1–1,5 л жидкости.

Для этого организуют сбор и измерение каждые 3–4 часа всех выделений. При появлении пирогенных реакций, таких как озноб, повышение температуры тела введение раствора не прекращают.

Краствору добавляют 1% раствор димедрола (1–2 мл) или пипольфена.

При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (90–180 мг).

Регидратацию нельзя проводить изотоническими растворами натрия хлорида, раствором глюкозы, коллоидными растворами.

Обязательной составной частью патогенетического лечения является пероральное назначение солей калия, которое должно проводиться до 15–20-го дня лечения. →Водно-солевая терапия прекращается после появления испражнений калового характера, отсутствия рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 часов.

Этиотропная терапия.

●Назначают тетрациклин, триметоприм с сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол) или фуразолидон. Применяются ципрофлоксацин или норфлоксацин.

●Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии.

●Детям назначают триметоприм-сульфаметоксазол или фуразолидон.

●Не назначаются средства, подавляющие моторику кишечника, адсорбенты,

анальгетики и противорвотные средства.

Прогноз при холере зависит от тяжести заболевания и сроков начала регидратационной терапии. При тяжелых формах холеры и поздних сроков начала терапии прогноз неблагоприятный.

Выписка больных производится при выздоровлении и наличии трех отрицательных анализов бактериологического исследования.

Реконвалесцентов ставят на учет, проводят диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев с обязательным троекратным бактериологическим обследованием: в первый месяц 1 раз в 10 дней, затем 1 раз в месяц.

Профилактика

Неспецифическая — это соблюдение санитарно-гигиенических правил. Специфическая проводится по эпидемическим показаниям.

Вакцина вводится под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) — 1,5 мл. Ревакцинацию по эпидемическим показаниям проводят через 3 месяца (0,5 мл). Холерогенанатоксин вводят однократно ежегодно.

Для прививок детей в зарубежных странах ВОЗ рекомендует вакцины DUKOROL и SHANCHOL, которые включают V. сholerae 01 El-Tor Inaba, Ogava и V. cholerae 01+ V. 0139 соответственно.

Контактным по холере проводится антибактериальная экстренная профилактика в течение 4 дней. Назначаются тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки, левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки, норфлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки.

10.Брюшной тиф. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Брюшной тиф (лат. typhus abdominalis) — кишечный антропоноз, остр. инфекц. болезнь, обусловленная сальмонеллой (Salmonella typhi), хар-ся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и

своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Этиология.

●семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella, вид Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar Typhi – гр «-« подвижная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах.

●Ag - соматический О (9, 12, Vi) и жгутиковый Н.

●S. typhi умеренно устойчивы во внешней среде:

●в почве, в воде могут сохраняться до 1–5 мес,

●в испражнениях — до 25 дней,

●на белье — до 2 нед,

●на пищ. продуктах — от неск дн. до нед. (молоко, мясной фарш, овощные салаты)

●Размножаются при температуре выше 18 °С.

●Погибают - нагревание и дезинфиц. ср-ва в течение нескольких минут.

Эпидемиология.

●Источником инфекции являются больные с манифестным и бессимптомным течением брюшного тифа.

●Наибольшее эпидемиологическое значение имеют лица с хронической формой заболевания.

●Механизм заражения — фекально-оральный.

●Пути передачи инфекции — водный, пищевой и контактно-бытовой (Контактнобытовой среди детей дошкольного возраста и обитателей домов-интернатов. Водный - при загрязнении водоисточников сточными водами)

●Наиболее часто острые случаи заболевания регистрируется в возрастной группе

15–45 лет

●Невосприимчивость обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации (15

– 20 лет)

●Заболевание является эндемичным в странах Ср., Юж. и Юго-Восточной Азии, Африки.

Патогенез.

● Инфицирующая доза - всего 200 бактерий.

○специфические (обусловленные патогенным влиянием возбудителя и его токсина):

●• кишечное кровотечение;

●• перфоративный перитонит (чаще на 2-4 неделе болезни, может осложнить течение любой формы);

●• ИТШ (в период разгара).

○неспецифические (вызванные сопутствующей микрофлорой):

●• пневмонии, менингиты, пиелиты, паротиты, стоматиты и др.

Перфорация язвы тонкой кишки (до 8%) – чаще на 11-13 день болезни, не характерны резкие боли в животе, болезненность, тахикардия, резкое падение температуры до нормы.

Кишечное кровотечение – выраженная бледность, тахикардия, снижение АД, вздутие живота, усиление перистальтики кишечника, тёмный стул или стул с кровью.

Прогноз,

Неблагоприятный исход из-за поздней госпитализацией, тяжелым и осложненным течением (особенно при перфорации кишечника) у лиц с наличием сопутствующей имуннокомпрометирующей патологии (гемобластозы, хронический алкоголизм, цирроз печени, туберкулез и др.).

Диагностика,

○ эпидемиологический анамнез

(детализация по 3 путям передачи – водному, пищевому и контактно-быто-вому на протяжении 1 месяца);

○клиническая картина:

•длительная лихорадка (более 5 суток);

•гепатоспленомегалия;

•характерный глоссит;

•симптомы илеотифлита и мезаденита (→ свидетельствуют в пользу генерализованной кишечной ин-фекции).

○бактериологический метод:

•материал: кровь, фекалии, моча, желчь, соскобы с розеол, ЦСЖ, пунктат КМ;

•ГЕМОКУЛЬТУРА – с первых дней болезни и весь лихорадочный период;

•копрокультура, уринокультура – начиная с 5-го дня болезни – 3 неделя болезни;

•посев дуоденального содержимого – 5-10 день после снижения температуры (для выявления бактерионо-сительства).

○серологический метод:

•меньшее значение, чем бактериология, т.к. результаты носят ретроспективный характер;

•специфические АТ появляются к 4 дню болезни и достигают максимума на 3-4 неделе болезни;

•диагностический титр – 1:200 и выше;

•реакция Видаля;

•РА, РНГА, Vi-РНГА (для выявления лиц с бессимптомным течением);

•ИФА.

○ПЦР.

○экспресс-диагностика:

●ПЦР-РВ;

●РИФ кала;

●ИФА сыворотки крови на IgM к антигенам S. typhi.

Дифференциальная диагностика,

Дифференциальная диагностика проводится со всеми генерализованными инфекциями среди которых:

○ паратифы А и В:

• паратиф А: острое начало (в 80%); разгар болезни – гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпети-ческая сыпь на губах, насморк, кашель (сходен с ОРЗ); сыпь: на

4-7 день болезни, полиморфная (розеолёзная, макулёзная, макуло-папулёзная,

петехиальная), более обильна, чем при брюшном тифе; осложнения и реци-дивы редки;

• паратиф В: острый гастроэнтерит (в несколько раз чаще), затем присоединяются симптомы, сходные с клиникой брюшного тифа; сыпь обильнее, температура с

большим суточным размахом, часто волнообраз-ная.

○тифоподобная и септикопиемическая форма сальмонеллёза;

○иерсиниоз;

○грипп и другие ОРВИ;

○бруцеллёз;

○риккетсиозы;

○милиарный туберкулёз;

○пневмония;

○малярия;

○лептоспироз;

○Ку-лихорадка;

○другие заболевания, протекающие с повышенной температурой тела.

Лечение,

○госпитализация в инфекционный стационар;

○постельный режим (сидеть разрешается больным с 7-8-го дня нормальной температуры, ходить — с 10-11-го);

○диета (стол № 4а);

○дезинтоксикационная терапия;

○антибактериальная терапия (до 10 дня нормальной температуры):

•фторхинолоны;

•цефалоспорины III поколения;

•аминогликозиды;

•макролиды;

•пенициллины (полусинтетические);

•левомицетины (препараты резерва).

Рекомендуемые схемы АМТ:

Лёгкая форма:

● ципрофлоксацин 0,5 (офлоксацин 0,2; пефлоксацин 0,4) – 2 раза внутрь; ● ампициллин 1,0 – 4 в/м + гентамицин 240 мг – 1 в/м.

Среднетяжёлая форма:

● I этап: ципрофлоксацин 0,4 – 200 мл – 2 в/в + ампициллин 1,0 – 4 в/м; ● II этап: ципрофлоксацин 0,5 – 2 внутрь + ампициллин 1,0 – 4 в/м.

Тяжёлая форма:

● I этап: ципрофлоксацин 0,4 – 200 мл – 2 в/в (пефлоксацин 0,4 – 2 в/в) + цефтриаксон

2,0 – 2 в/в;

● II этап: ципрофлоксацин 0,5 – 2 внутрь (пефлоксацин 0,4 – 2 внутрь) + цефтриаксон

2,0 – 2 в/в (в/м).

ПРЕПАРАТ РЕЗЕРВА: ЛЕВОМИЦЕТИН 0,5 – 4 РАЗА ВНУТРЬ Критерии выписки:

○ выписывают больных не ранее 21-го дня нормальной температуры после 3- кратного бактериологичес-кого исследования кала и мочи.

Профилактика

○неспецифическая: улучшение качества водоснабжения, канализации, контроль приготовлениям пищи, са-нитарная очистка населённых мест, санитарнопросветительская работа, лабораторное обследование на ти-фопаратифозные заболевания декретированных лиц при приёме на работу;

○специфическая:

●брюшнотифозный бактериофаг (экстренная профилактика);

●по эпидемиологическим показаниям и некоторым контингентам населения

(работникам канализации, лицам в окружении хронических бактериовыделителей и др.)

проводят вакцинацию Vi-полисахаридной вак-циной («ВИАНВАК», Россия).

11.Паратифы А и В. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Лобзин:

Брюшной тиф и паратифы — генерализованные кишечные антропонозные заболевания, вызываемые сальмонеллами и характеризующиеся лихорадкой, бактериемией, поражением лимфоидных образований кишечника и мезентериальных лимфатических узлов, гепатоспленомегалией и нередко розеолезной сыпью. Название «тиф» происходит от древнегреческого τzφος — «дым, чад».

Паратиф А

Возбудитель: S. paratyphi А ИП: 8-10 дней

Чаще протекает в среднетяжелой форме, в начальном периоде характеризуется гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, кашлем, насморком (напоминает ОРЗ). Сыпь появляется на 4-7 день (раньше, чем у брюшного тифа). Сыпь розеолезная, могут быть макулопопулезные элементы (как при кори), могут быть петехии. Сыпь более обильна, чем при брюшном тифе.

Паратиф В

Возбудитель: S. paratyphi В (сальмонелла Schotmuelleri)

ИП: 5-10 дней Отличительны симптомы гастроэнтерита, возникающие с первых дней болезни. Далее

присоединяются лихорадка, экзантема (розеолы, обильные по количеству), температура носит волнообразный характер с большими суточными размахами. Основной метод диагностики – посев крови на желчный бульон или среду Рапопорт или обнаружение АТ в РНГА.

Какая-то прикольная метода:

Эпидемиология:

ИИ при паратифах: больной или бактерионоситель.

После перенесенного паратифа может быть бактерионосительство 3-6 мес.

Возбудитель выделяется с калом и мочой, устойчивы во внешней среде (выживают в молоке 18-20 °C до 10 сут, в почве — несколько месяцев)

Пути передачи: вода, пищевые продукты, мухи, инфицированные предметы Патогенез:

Проникают в кишечник, внедряются в пейеровы бляшки тонкой кишки, идут в региональные мезентериальные ЛУ и вызывают лимфаденит (фаза первичной региональной инфекции). Из лимфоузлов попадают в кровь (бактериемия, соответствует началу клиники). Циркулирующие в крови бактерии частично погибают и высвобождают эндотоксин (интоксикационный синдром). Далее бактерии попадают в паренхиматозные органы и образуют брюшнотифозные гранулемы.

Вкишке при этом происходят свои изменения: мозговидное набухание лимфоидных образований – некротизация – отторжение некротизированных масс – чистые язвы – заживление язв.

Патогенез паратифа А, В и брюшного тифа принципиальных различий не имеет.

При паратифах чаще, чем при брюшном тифе, поражается толстая кишка и в меньшей степени выражены деструктивные процессы в лимфатическом аппарате кишечника. Паратиф А Чаще протекает в виде тифоподобной или катаральной форме. С первых дней высокая

температура, головная боль, слабость, адинамия, нарушение сна, мышечные и суставные боли.

У 50% пациентов лихорадка длится более 2х недель.

Вначале заболевания гиперемия лица, инъекция склер. Сыпь на 4-7 день, может быть розеолезной, розеолезно-папулезной, кореподобной, петехиальной.

Язык сухой, покрыт белым налетом посередине, кончик и края чистые красные, со следами отпечатков зубов.

Нередко встречается тошнота, рвота, боли в животе (гастроэнтерит)

Среднетяжелое течение чаще всего. Могут быть рецедивы.

В крови лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Паратиф В ИП 3-21 дня.

С первых дней болезни головная боль, слабость, расстройства сна, мышечные и суставные боли, длительность лихорадки от 7 до 21 дня и более. иногда возникают внезапные глубокие, нередко повторные, температурные ремиссии, сопровождающиеся потоотделением.

Свойственны обильные высыпания на 3-4 день на животе, груди, спине, ногах, руках, бывает на лице. Сыпь крупная розеолезная полиморфная, с папулезным характером. Характерны брадикардия и тенденция к снижению АД.

Характерны также явления гастроэнтерита.

Стул частый, жидкий, каловые массы иногда содержат примесь слизи. Боли в животе локализуются в правой подвздошной области. Значительная частота симптомов поражения желудочно-кишечного тракта при паратифе В нередко является основанием для ошибочного диагностирования аппендицита и направления больных в хирургический стационар Тяжесть паратифа В может быть различной: от стертых и абортивных форм до очень

тяжелых, но в целом он протекает легче, чем паратиф А и брюшной тиф. После перенесенного паратифа В формируется стойкий иммунитет. Летальность при паратифах в 2,7 раза меньше чем при брюшном тифе. Рецидивирование при паратифе В встречается не так уж и редко, хотя и несколько реже, чем при брюшном тифе и паратифе А.

Осложнения:

Кишечные кровотечения, перфоративный перитонит, ИТШ. Диагностика:

Клиника, эпиданамнез. Бактериология (высев крови на желчный бульон или Рапопорт), можно ПЦР, РНГА (титр 1:200 и выше)

Лечение:

Госпитализация. Постельный режим весь период лихорадки и еще 8-12 дней после. Прием пищи часто малыми порциями на пару и протертую. Потребление достаточного количества жидкости 1.5-2.5 л.

Левомицетин 500 мг х4 раза в сутки весь лихорадочный период, далее снижаем дозировку и кратность (500 мг х3 раза – 250 мг х4 раза в день). После нормализации температуры еще 10 дней аб-терапия. При рвоте или бессознательном состоянии парентерально вводим.

При неэффективности левомицетина можно использовать ампициллин, рифампицин, ципрофлоксацин.

Вообще, первоначальный выбор антимикробной терапия зависит от антибиотикочувствительности бактерий брюшного тифа и паратифов в районах постоянного проживания заболевших или мест их пребывания во время путешествий. И к препаратам выбора относят цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны.

Выписывают больных не ранее 21-го дня нормальной температуры после 3-кратного бактериологического исследования кала и мочи.

Диспансерное наблюдение 3 месяца Профилактика:

Соблюдение правил личной гигиены, выполнение санитарно-гигиенических требований, особенно на пищевых предприятиях, в продуктовых магазинах, столовых, ресторанах, буфетах; контроль за источниками водоснабжения; борьба с мухами; изоляция больных, выявление бактерионосителей и отстранение их от работ на пищевых производствах. Медицинское наблюдение за контактными 21 день с ежедневной термометрией, однократное бактериологическое исследование кала и мочи.

Специфическая вакцинопрофилактика по эпидемическим показаниям, лицам из групп риска, на неблагополучных по тифу территориях — населению с 7-летнего возраста инактивированными вакцинами.

12. Вирусные диареи. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Вирусные диареи — группа острых инфекционных заболеваний, проявляющихся симптомами интоксикации, преимущественным поражением верхних отделов желудочнокишечного тракта (гастроэнтерит, энтерит) и нередко — катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.

Этиология

Наибольший удельный вес – рота- и норовирусы.

Эпидемиология

Источник инфекции – больные с манифестной или бессимптомной формами заболевания;

Механизм передачи – фекально-оральный;

Пути передачи – пищевой, водный и контактно-бытовой; воздушно-капельный (при аденовирусной и энтеровирусной инфекциях); Наиболее восприимчивы – иммунокомпрометированные лица, дети от 6 месяцев до 5 лет; Сезонность – холодное время года (декабрь-февраль).

Патогенез

Поражение наиболее дифференцированных и функционально активных клеток цилиндрического эпителия (в межкриптовых зонах тонкой кишки) энтеротропными вирусами → дистрофия и дегенерация инфицированных энтероцитов → замещение их низкодифференцированными клетками кубического типа → нарушение мембранного пищеварения и всасывания → мальдигестия и мальабсорбция → накопление ↑ количества дисахаридов и других, не ферментированных окончательно веществ, в просвете кишки → развитие осмотической гипоферментативной (гиперосмолярной) диареи.

Энтеротропные вирусные инфекции относятся к числу самоограничивающихся заболеваний. Это связано с высокой избирательностью вируса и отсутствием у него способности репродуцироваться в низкодифференцированных клетках кубического типа.

В желудке и толстом кишечнике морфологических изменений обычно не возникает. Исключение составляет астровирусная инфекция: при ней у 1/3 больных наблюдаются признаки катарального воспаления СО не только тонкой, но и толстой кишки.

Классификация

1.По нозологическому принципу

2.По клиническим вариантам течения: гастритический, гастроэнтеритический, энтеритический, гастроэнтероколитический (астровирусная инфекция)

3.По тяжести течения: легкие, средней тяжести, тяжелое

4.По наличию осложнений: неосложненное/осложненное течение

Клиническая картина

Инкубационный период средний 1-2 дня (мин 12 ч – макс 7 сут).

Продромальный (редко): недомогание, снижение аппетита, озноб, дискомфорт в животе, катаральные явления со стороны ВДП.

Разгар (острое начало): на фоне нарастающей слабости, субфебрилитета возникают тошнота, рвота, урчание и боли в животе. Диарейный синдром от 1 до 20 раз в сутки

соблюдение диеты с исключением легкоусвояемых углеводов, молока и грубой клетчатки в течение 2-4 недель.

Профилактика

Неспецифическая: санитарный надзор за работой предприятий пищевой промышленности и общественного питания, водоснабжением, сбором и обезвреживанием нечистот. Санитарное просвещение, привитие населения, гигиенические навыки.

Специфическая: вакцины Ротатек - живая пероральная пентавалентная вакцина (трехкратно с интервалом в 4-8 недель) и Ротарикс - моновалентная человеческая живая аттенуированная вакцина от ротовирусной инфекции

13. Грипп. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Грипп- острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами гриппа, передающееся воздушно-капельным путем, поражающее эпителий респираторного тракта и эндотелий сосудов. Характеризуется наличием синдрома общей инфекционной интоксикации, преобладающего над синдромами поражения респираторного тракта, фебрильной лихорадкой постоянного типа, трахеитом (ведущий синдром), пневмонией, геморрагическим синдромом. При отсутствии своевременного лечения быстро развиваются осложнения и неотложные состояния, что может приводить к летальному исходу.

Этиология:

●Возбудитель – вирусы гриппа – семейство Orthomyxoviridae (ортомиковирусы);

●содержат одноцепочечную РНК;

●Вирус гриппа состоит из поверхностных (изменчивы) и внутренних (постоянны)

АГ:

●внутренний АГ (включает РНК и S-антиген (нуклеопротеид – постоянен – определяет тип вируса (А, В или С)));

●М-антиген (белково-липидная внутренняя мембрана);

●поверхностный АГ (V-антиген) (наружная оболочка) – содержит гемагглютинин (H), нейраминидазу (N) – изменчивы и определяют разные штаммы одного типа вируса:

■H – обеспечивает способность вируса присоединяться к клетке;

■N – отвечает за проникновение в клетку и за выход из клетки после размножения.

Вирус гриппа А:

●вызывает заболевание средней или тяжёлой степени тяжести, вызывает появление пандемий и тяжёлых эпидемий;

●поражает как человека, так и некоторых животных (лошадь, свинья, хорек, птицы);

●у вирусов гриппа А 2 разновидности антигенной изменчивости, связанной с изменением антигенных свойств H и N:

○«антигенный дрейф» — незначительные изменения антигенной структуры, возникающие в пределах подтипа и приводящие к появлению нового сероварианта вируса;

○«антигенный шифт (сдвиг)» — резкое изменение антигенной структуры, приводящее к появлению новых подтипов, которые вызывают распространение эпидемии и пандемию.

Вирусы гриппа В и С:

●по вирулентности и эпидемиологической значимости они уступают вирусам гриппа А;

●не изменяют своей антигенной структуры;

●вирусы гриппа В выделяются только от людей;

●по антигенным свойствам H и N вируса В можно разделить на 5 подтипов;

●изменчивость вируса гриппа В носит более постепенный и медленный характер, что объясняет эпидемиологические особенности вируса гриппа В (эпидемии возникают 1 раз в 3-4 года);

●эпидемиологический анамнез (зимне-весеннее время, чаще февраль-март, контакт

сбольным за 6-48 часов до заболевания);

●Опорные симптомы:

○острое начало;

○симптомы интоксикации (ломота в мышцах и суставах, ретроорбитальные боли) и постоянная фебрильная лихорадка,

○Трахеит

○Симптомы интоксикации и лихорадки преобладают над симптомами поражения респираторного тракта

●лабораторно-инструментальные методы:

○КАК: нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз, СОЭ не увеличена; при бактериальных осложнениях — лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, СОЭ увеличена.

○NB! На Rg часто не находят патологических изменений – при развитии вирусной пневмонии поражается в первую очередь интерстициальная ткань, поэтому изменения также могут отсутствовать, возможно локальное усиление лёгочного рисунка, чаще в прикорневых отделах, редко инфильтративные изменения.

○КТ ОГК: феномен «матового» стекла.

Этиологическая диагностика:

●Real Time PCR мазков из ротоглотки – на выявление генетического материала вирусов гриппа, а также их типирование;

●NB! ПЦР – золотой стандарт диагностики

●РИФ – выявление АГ вируса гриппа в мазках из ротоглотки;

●Методы ретроспективной серологической диагностики:

●реакции связывания комплемента (РСК), торможения гемагглютинации (РТГА) — берутся парные сыворотки с интервалом 7-14 дней, диагностически значимым считается нарастание титров АТ в 4 и более раз.

●скрининговый метод (в амбулаторно-поликлиническом звене, а также в приёмных покоях стационаров):

●одностадийный иммунохроматографический метод – для выявления специфических АГ вирусов гриппа А и В в мазках из ротоглотки, который позволяет за несколько минут ответить на вопрос — грипп у пациента или другое ОРВИ.

●для прямого выделения вируса используют культуры клеток (куриные эмбрионы, MDCK — на сегодняшний день используется в основном в научных целях)

Дифференциальная диагностика

●другие ОРВИ;

●гриппоподобный вариант преджелтушного периода острого вирусного гепатита А (при отсутствии катаральных явлений);

●респираторный микоплазмоз и хламидиоз;

●Ку-лихорадка;

●аденовирусная инфекция;

●коронавирусные заболевания;

●бактериальные внебольничные пневмонии (пневмококковая, гемофильная, стафилококковая, эшерихиозная и т.д.).

Лечение

1.Госпитализация – по клиническим и эпидемиологическим показаниям:

●клинические показания: тяжёлое состояние больных; наличие осложнений; развитие неотложных состояний; отягощённый преморбидный фон — возраст больных (дети первого года жизни, лица старше 65 лет); при развитии пневмонии

●эпидемиологические показания: больные из организованных и закрытых коллективов при невозможности их изоляции по месту жительства; больные, за которыми невозможно организовать постоянное медицинское наблюдение.

2.лечение на дому – при лёгкой и среднетяжёлой формах при отсутствии осложнений;

3.режим: при лёгкой степени – палатный, при средней степени – полупостельный, при тяжёлой и фульминантной форме — постельный;

4. диета – основной вариант стандартной диеты (ОВД), при тяжёлом течении гриппа, особенно при сохранении выраженного астенического синдрома, применяется высокобелковая диета (ВБД).

5. Этиотропная терапия:

NB! Лечение начинают, не дожидаясь лабораторного подтверждения, независимо от сведений о вакцинации против гриппа и степени тяжести болезни.

NB! Наибольший эффект достигается при выдаче препаратов в первые 12 часов от начала заболевания. При отсутствии возможности начать лечение в ранние сроки, его начинают на любом этапе разгара болезни.

•ОСЕЛЬТАМИВИР (Тамифлю® — ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В)

– принимается внутрь, по 75 мг 2 раза в день 5 дней;

•ЗАНАМИВИР (Реленза® — ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В) – принимается по 2 ингаляции, каждая по 5 мг, 2 раза в сутки 5 дней.

•В последние годы появился препарат нового поколения — балоксавира марбоксил (Ксофлюза®). Он ингибирует кэп-зависимую эндонуклеазу, которая необходима для активной репликации, что сокращает продолжительность болезни и уменьшает тяжесть ее проявлений. Принимается однократно, при назначении в первые двое суток от начала заболевания за один день нормализуется температура тела, а катаральные явления купируются на вторые сутки

•Антибактериальная терапия:

●NB! при гриппе лёгкой и средней степени тяжести с неосложненным течением противопоказана; показания к назначению а/б при гриппе:

●грипп в сочетании с микоплазменной, хламидийной и бактериальной инфекцией;

●бактериальные осложнения гриппа;

●активация хронической бактериальной инфекции на фоне течения гриппа;

●наличие хронических очагов инфекции;

●грипп тяжёлой степени тяжести, гриппозная пневмония.

6. Патогенетическая терапия:

●дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия):

●при лёгкой и среднетяжёлой степени – пероральные средства;

●при тяжёлой и крайне тяжёлой — внутривенно.

●НПВС – при повышении температуры более 38 °С:

●парацетамол (перорально по 1-2 таблетки (500–1000 мг) до 4 раз в сутки, максимальная суточная — 4000 мг);

●ибупрофен (перорально по 200–400 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-10 дней, максимальная суточная доза — 1200 мг).

●NB! АСК не используется, так как может приводить к развитию геморрагического синдрома.

●местные сосудосуживающие средства – при выраженных явлениях ринита:

●нафазолин интраназально (в каждый носовой ход) по 1-3 капли 0,05-0,1% раствора 3-4 раза в сутки (также применяются ксилометазолин или оксиметазолин);

●противокашлевые средства – назначают больным в первые дни заболевания, когда кашель непродуктивный, сухой, болезненный, мучительный (декстрометорфан, бутамират);

●отхаркивающие средства – при появлении мокроты для улучшения её отхождения посредством стимуляции кашлевого рефлекса:

●собственно отхаркивающие средства — пертуссин;

●улучшающие реологические свойств мокроты — муколитики (АЦЦ).

●бронхолитики – при синдроме бронхоспазма (теофиллин, эуфиллин).

Критерии выписки:

• реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления, при нормальных контрольных результатах общих клинических анализов крови и мочи, ЭКГ, но не ранее, чем через 3 дня после установления нормальной температуры тела и не ранее 7 дней от начала заболевания. При наличии остаточных явлений пациентам назначают реабилитационные мероприятия.

Профилактика

Специфическая профилактика:

●Для специфической профилактики гриппа в настоящее время ВОЗ рекомендует использовать квадривалентные вакцины, содержащие в своем составе четыре актуальных штамма вирусов гриппа: А/H1N1pdm09, A/H3N2 и двух линий вирусов гриппа В (линия Yamagata и линия Victoria).

●NB!! В 2024 году в РФ доступны российские инактивированные вакцины: Ультрикс Квадри®, ФЛЮ-М, Совигрипп, Гриппол плюс (она есть не везде, основные – первые три). Защищают от актуальных штаммов вируса гриппа - А(H1N1); А(H3N2); B(линия Victoria); B(линия Yamagata).

○прививочная компания начинается в конце августа;

○обычно иммунитет формируется от 2 до 4 недель после введения препаратов;

○охват прививками против гриппа в группах риска должен быть не менее 75%;

●Химиопрофилактика этиотропными препаратами (при наличии контакта): например, осельтамивир применяется в дозировке по 75 мг 1 раз в сутки в течение 7–10–14 дней после контакта с инфицированным, в зависимости от ситуации. Прием препарата нужно начинать не позднее, чем в первые два дня после контакта.

●Может проводиться и плановая химиопрофилактика: во время сезонной эпидемии гриппа — по 75 мг 1 раз в сутки в течение 6 недель.

Неспецифическая профилактика:

●Изоляция больного в отдельном помещении,

●Частое проветривание,

●Проведение влажной уборки с использованием бытовых моющих и дезинфицирующих средств,

●Кипячение и обработка посуды больного,

●Тщательное мытье рук с мылом после каждого контакта с больным,

●Ношение медицинских масок,

●Проведение текущей и заключительной дезинфекции

ДОП. Про вакцины:

виды применяемых вакцин:

•живые, содержащие ослабленные вирусы;

•инактивированные, которые не содержат живых вирусов;

•расщеплённые, содержат частицы разрушенного вируса, поверхностные и внутренние белки;

•субъединичные, содержат высокоочищенные поверхностные антигены вируса гриппа —гемагглютинин и нейраминидазу.

Про состав русских вакцин:

В современных вакцинах присутствуют антигены актуальных штаммов вируса гриппа (высокоочищенные поверхностные белки гемагглютинин и нейраминидаза), именно они образуют наиболее эффективные для защиты от гриппа антитела. Для повышения эффективности и безопасности вакцинации в состав некоторых вакцин включают адъюванты. Например, в вакцине Гриппол плюс в качестве адъюванта используется Полиоксидоний, обеспечивающий более выраженный иммунный ответ, чем сам антиген и снижающий белковую нагрузку на организм. В вакцине Совигрипп используется адъювант Совидон – он обладает иммуномодулирующим, а также мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием, из-за чего эффект от прививки повышается и уменьшается количество случаев ОРЗ. В некоторых вакцинах также содержится консервант в минимальной концентрации, необходимый для предотвращения заражения препарата.

14. Парагрипп. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Парагрипп — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами парагриппа I-IV типов, которые избирательно поражают эпителий дыхательных путей (преимущественно гортани). Клинически характеризуется синдромами общей инфекционной интоксикации,

лихорадкой, ларингитом. У детей часто может осложняться стенозирующим ларинготрахеитом («ложным крупом»), бронхообструктивным синдромом.

Этиология:

●Возбудитель парагриппа – семейство Paramyxoviridae, подсемейство Paramyxovirinae, род Respirovirus (вирусы парагриппа человека 1-го и 3-го типов) и род Rubulavurus (вирусы парагриппа человека типа 2, 4а и 4в);

●РНК-содержащие вирусы;

●вирусы нестойки во внешней среде, полная их инактивация происходит после 30минутного прогревания при температуре 50°С.

Эпидемиология:

●источник инфекции — человек с любой формой заболевания;

●механизм передачи — воздушно-капельный: путь передачи — аэрозольный;

●сезонность – подъём заболеваемости в зимне-весенний период.

Патогенез:

●Входные ворота – слизистые оболочки респираторного тракта (особенно носа и гортани), где возникают выраженные воспалительные изменения;

●Репродукция вируса в клетках эпителия дыхательных путей → разрушение клеток → синдром поражения респираторного тракта (преимущественно гортани);

●Всасывание продуктов распада → токсинемия → выделение БАВ → синдромы общей инфекционной интоксикации и лихорадки.

Клинические проявления:

●инкубационный период – от 2 до 7 дней, чаще 3-4 дня;

●у большинства больных парагрипп протекает как кратковременное заболевание (не более 3-6 дней), без выраженной общей интоксикации;

●начало постепенное или подострое (острое начало редко);

●сначала появляется синдром поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит) (ПРЕОБЛАДАЕТ), через несколько дней присоединяются явления общей интоксикации (умеренная) и лихорадка (чаще острая субфебрильная постоянного типа, наличие фебрильной температуры может указывать на наличие осложнений);

●у детей может возникнуть острый ларингит с синдромом стеноза гортани («ложный круп»).

Диагностика:

●преимущественно детский и подростковый возраст;

●контакт с больным парагриппом за 2-7 дней до начала заболевания;

●подострое или постепенное начало с синдромов поражения респираторного тракта;

●невыраженные проявления синдрома общей инфекционной интоксикации;

●острая или подострая субфебрильная лихорадка постоянного типа;

●преобладание явлений ларингита (у детей с развитием «ложного крупа»);

●затяжное течение заболевания;

●в анализах периферической крови — нормоцитоз или умеренная лейкопения, СОЭ не увеличена; при осложнениях — нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ;

Этиологическая диагностика:

•мультиплексная ПЦР («ОРВИ-скрин»), когда в одном мазке из ротоглотки одновременно выявляют генетический материал РСВ, метапневмовируса, вирусов парагриппа 1-го, 2-го, 3-го, 4-го типов, коронавирусов, риновирусов, аденовирусов группы В, С, Е, бокавирусов;

•РИФ;

•ИФА – определяют содержание специфических АТ классов IgM (в остром периоде) и/или нарастание специфических IgG (в динамике).

Дифференциальная диагностика:

●грипп и другие ОРВИ;

●дифтерия гортани;

●опухоли гортани.

Лечение:

●госпитализация – по показаниям:

• эпидемиологические – лица, проживающие в общежитиях, и дети из закрытых учреждений (дома ребёнка и др.);

• клинические – осложнённые формы парагриппа.

●этиотропная терапия недостаточно разработана.

Терапия проводятся по тем же принципам, что и при других ОРВИ:

Патогенетическая терапия. Дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия) назначается в зависимости от степени тяжести пациента. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как парацетамол (перорально по 1–2 таблетки (500–1000 мг) до 4 раз в сутки, максимальная суточная — 4000 мг) или ибупрофен (перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней, максимальная суточная доза — 1200 мг) применяют при повышении температуры более 38 °С. При выраженных явлениях ринита рекомендуется местное применение сосудосуживающих средств. Противокашлевые средства назначают больным в первые дни заболевания, когда кашель непродуктивный, сухой, болезненный, мучительный (декстрометорфан, бутамират). Отхаркивающие средства назначают при появлении мокроты для улучшения ее отхождения посредством стимуляции кашлевого рефлекса (собственно отхаркивающие средства — пертуссин) и/или улучшение реологических свойств мокроты — муколитики (АЦЦ). Одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств за счет подавления кашлевого рефлекса может способствовать застою мокроты.

Критерии выписки: выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления, но не ранее 3-го дня нормальной температуры тела.

Диспансерное наблюдение: не проводится. Прогноз: благоприятный.

Профилактика: Специфическая профилактика: не разработана; неспецифическая профилактика: как и при других ОРВИ, осуществляется в соответствии с санитарноэпидемиологическими правилами «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций».

15. Аденовирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Аденовирусная инфекция – острое вирусное заболевание, характеризующиеся лихорадкой, общей интоксикацией, поражением респираторного тракта (фарингит, ринит, бронхит, пневмония), глаз (конъюнктивит) и лимфоидной ткани (тонзиллит, лимфаденопатия). При генерализованных формах отмечается увеличение печени, селезёнки, экзантема.

Этиология: Возбудители – семейство Adenoviridae, род Mastadenovirus. ДНК-

содержащие вирусы.

Устойчивы к воздействию факторов внешней среды: инактивируются и разрушаются при высокой температуре, погибают под воздействием УФО и хлорсодержащих препаратов. Эпидемиология: Источник инфекции — человек, продолжительность выделения вирусов в среднем в течение 7-12 дней, иногда до 25-го дня болезни, с фекалиями — более 1,5 месяцев; Механизм передачи — воздушно-капельный (основной), фекально-оральный;

Сезонность – повышение заболеваемости в холодное время года, осенью и весной, для фарингоконъюнктивальной лихорадки характерен летний подъём заболеваемости; Группы риска – восприимчивость высокая у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, в первые 2 года жизни протекает в тяжёлых формах, возможен летальный исход. Патогенез: Входные ворота — слизистые оболочки ВДП, реже — конъюнктивы и эпителий кишечника; Для аденовирусов характерны: • эпителиотропность (поражают эпителий респираторного тракта, кишечника и конъюнктивы): • лимфотропность (поражают лимфоидную ткань миндалин, лимфатических узлов) – ведёт к развитию генерализованной лимфаденопатии (тонзиллит, мезаденит). • цитотоксичность; - «ползучий» характер аденовирусной инфекции – постепенное вовлечение в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта;

Поражение также эндотелия сосудов, что обусловливает экссудативный тип воспаления слизистых оболочек и склонность к выпадению фибрина;

NB! В случаях латентной формы заболевания возбудитель локализуется в лимфоидных клетках; Иммунитет – типоспецифический, продолжительный.

Клинические проявления: Инкубационный период – от 4 до 14 дней (чаще 5-7 суток); Чаще постепенное начало; Классификация клинических форм:

●типичная (манифестная) форма:

●респираторные (фарингит, ринофарингит, ринофарингобронхит, пневмония) варианты;

●глазные (конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит) варианты;

●абдоминальные (аденовирусный энтерит, аденовирусный гастроэнтерит, аденовирусный мезаденит) варианты.

●атипичная (стёртая и латентная) форма.

●смешанные (ринофаринготонзиллит, фарингоконъюнктивальная лихорадка) формы.

●редкие (цистит, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) формы.

●генерализованные формы.

Стёртая форма: состояние пациента удовлетворительное; СОИИ не выражен; симптомы органных поражений выражены слабо.

Латентная форма: клинические проявления заболевания отсутствуют; наблюдается нарастание титров специфических АТ в парных сыворотках в 4 и более раз. Фарингоконъюнктивальная лихорадка:

●триада симптомов: лихорадка, конъюнктивит и фарингит;

●острое начало — с повышения температуры тела до 39°С и более;

●СОИИ выражен значительно (снижение аппетита, вялость, головная боль, рвота);

●лихорадка сохраняется в течение 3-7 суток, СОИИ более длительно. Генерализованная форма:

●поражение 3 и более систем органов (в том числе дыхательной системы);

●генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, реже селезёнки и/или экзантема (мелкопятнистая, реже макуло-папулёзная);

●выздоровление (без присоединения осложнений) наблюдается к 14-му дню (может

затягиваться до 3-4 нед) заболевания. Аденовирусная инфекция у детей:

●чаще наблюдается в возрасте 6-12 месяцев;

●постепенное начало, дети становятся беспокойными;

●температура тела субфебрильная (1-5 дней), у новорождённых мб нормальной даже при тяж формах;

●респираторные синдромы резко выражены;

●конъюнктивит и полиаденит бывают редко;

●характерно развитие диареи.

Диагностика: Опорные диагностические критерии аденовирусного заболевания:

●эпидемиологические — эпидемический сезон (осень, весна), указание на контакт с больным похожими симптомами;

●клинические:

-начало постепенное (реже — подострое или острое);

-сначала появляются синдромы поражения респираторного тракта (чаще фарингит);

-выраженность общей интоксикации не соответствует выраженности органных поражений;

-лихорадка острая субфебрильная, в разгаре заболевания — фебрильная, постоянного типа, иногда со второй и даже третьей лихорадочными волнами;

-«ползучий» характер поражения респираторного тракта;

-часто конъюнктивит, тонзиллит, лимфаденопатия;

-затяжное течение заболевания с рецидивами.

● этиологическая диагностика:

-РИФ, ИФА – обнаружение АГ вируса в мазках из носо- и ротоглотки; в фекалиях (ИФА) (при абдоминальных формах);

-«ОРВИ-скрин» - в одном мазке из ротоглотки одновременно выявляют генетический материал многих респираторных вирусов, в том числе и аденовирусов;

-«ОКИ-скрин» - где наряду с генетическим материалом Shigella spp., E. coli (EIEC),

Salmonella spp.., Rotavirus A, Astrovirus выявляют и ДНК аденовируса; ● серологические методы:

-РСК – исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 7-14 дней, диагностическим является нарастание титра АТ в 4 и более раз;

-ИФА – выявление специфические АТ классов IgM и нарастание специфических IgG

(в динамике заболевания).

Дифференциальная диагностика: При респираторных формах — с гриппом и др ОРЗ; При наличии тонзиллита — с ангиной, дифтерией, инфекционным мононуклеозом; При аденовирусном мезадените — с аппендицитом; При аденовирусной пневмонии — с пневмониями др этиологии; При экзантеме — с краснухой, псевдотуберкулёзом.

Лечение: Этиотропная терапия: • умифеновир; • нуклеозидные аналоги (рибавирин); • специфические (противоаденовирусные) иммуноглобулины. • при развитии глазных форм заболевания – глазные капли Офтальмоферон®, которые закапывают по 4- 6 раз в конъюнктивальный мешок 3-5 дней.

Критерии выписки: полное клиническое выздоровление, нормализация лабораторных показателей, но не ранее 3-го дня нормальной температуры тела. Диспансерное наблюдение: не проводится.

Прогноз: в большинстве случаев благоприятный.

Профилактика: Специфическая профилактика (вакцина) – не разработана; неспецифическая профилактика: как и при других ОРВИ; экстренная профилактика (при контакте) – умифеновир.

16. Вирусный гепатит А. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Вирусный гепатит А — острое вирусное заболевание человека с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя. Антропоноз.

Этиология: РНК вирус, сем. пикорнавирусы, род Hepatovirus. Обладает высокой иммуногенностью и слабым цитопатогенным действием. Реплицируется в цитоплазме. Не проходит через плаценту и грудное молоко.

Устойчив в окр. среде, при комнатной температуре живет несколько недель, инактивация кипячением в теч 5 минут, автоклавированем, УФ, дезинфектантами.

Эпидемиология: ИИ - человек с любой формой заболевания, МП - фекально-оральный, пути - водный, пищевой, контактно-бытовой (парентеральный механизм имеет второе значение). Восприимчивость всеобщая, дети до года почти не болеют тк есть АТ матери. Иммунитет стойкий.

Патогенез: проникновение → репликация в гепатоцитах, специфическая сенсибилизация лимфоцитов → натуральные киллеры лизируют инфицированные гепатоциты → иммуноопосредованный АТзависмимыый цитолиз гепатоцитов → элиминация возбудителя (с появлением желтухи).

Хронизации нет. Молниеносные формы могут быть на фоне хрон.алкогольного гепатита, СД, ожирения, др.заболеваний печени.

Классификация (по лк):

1.По выраженности: желтушный, безжелтушный, стертый, субклинический

2.По длительности: острое (до 3х мес), затяжное, с рецидивами.

3.Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминантная.

4.Осложнения: функциональные и воспалительные заболевания ЖВП, печеночная кома.

5.Исходы: выздоровление, затянувшаяся реконвалесценция.

Клиника:

1) Инкубационный период: 7-50 дней (чаще 15-30).

2)Преджелтушный (продромальный): 4-7 дней, гриппоподный, диспепсический, астеновегетативный варианты течения. При осмотре есть увеличение печени.

3)Желтушный (разгар): 2 недели, желутшность склер, СО ротоглотки, а затем кожи. Желтуха максимально нарастает за неделю (как мы помним к этому моменту общее состояние улучшается - нормализация температуры и симптомов). Объективно – увеличение, изменение эластичности и повышение чувствительности края печени; склонность к брадикардии и гипотонии, лейкопения, нейтропения, лимфо- и моноцитоз, норма или замедление СОЭ. Увеличение общего билирубина за счет прямого, АЛТ, тимоловой пробы, снижение протромбинового индекса.

Первый признак окончания желтушного периода – нормальная окраска кала и мочи, склеры дольше всех остаются желтушными.

4)Реконвалесценции: нормализуются показатели крови и общее состояние,

гепатомегалия и утомляемость могут сохраняться еще на протяжении 3х недель.

Вариантов течения в вопросе нет, но напишу на всякий случай:

–холестатический (длительная желтуха)

–фульминантный

–безжелтушный

–субклинический (самочувствие норма, может быть легкая гиперферментемия).

Диагностика:

1)ИФА - определение анти-HAV-IgM (появляются со 2й недели до 3-6 мес), анти-HAV- IgG (начинаются появляться через 2-3 недели и достигают максимума через 4-6 месяцев, в небольших титрах есть пожизненно – или после инфекции или после вакцинации).

2)Определение HA-Ag в кале – возможно в конце инкуб.периода, используют в дет.садах.

3)Выявление РНК вируса методом ПЦР в сыворотке и кале.

4)КАК – лейкопения, реже - N, еще реже - лейкоцитоз; характерен лимфоцитоз, иногда - моноцитоз.

5)БАК – увел. АЛТ, АСТ, коэф. де Ритиса менее 1, гипербилирубинемия, высокие значения тимоловой пробы.

6)ОАМ – желчные пигменты.

7)Ну и конечно данные анамнеза и клиники.

Диф.диагностика:

Вперджелтушном периоде с гриппом и другими ОРВИ+различные гастроэнтериты.

Впериод желтухи с другими гепатитами, пигментными гепатозами, др. заболеваниями с желтухой (инф.мононуклеоз, лептоспироз, иерсиниоз, малярия, некоторые гельминтозы, гемор.лихорадки).

Лечение:

–ранняя госпитализация (но можно и дома есть есть условия и возможен динамический клинический и лабораторный контроль)

–диета №5 (больше углеводов и меньше белка)

–постельный режим в период разгара

–при средне- и тяжелых формах дезинтоксикация, сорбенты (микроциллюлоза), ферменты, 5% альбумин или плазма, гепасол, экстракорпоральная детоксикация

–при холестазе - преп. УДХК

Прогноз благоприятный.

Профилактика: вакцинация “Хаврикс”, “Аваксим” и др. (при проф. риске, при выезде в неблагополучные районы) В очаге и контактным рекомендуют экстренную иммуноглобулинпрофилактику не позднее 10 дня от контакта.

17. Вирусный гепатит Е. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Вирусный гепатит Е — острая вирусная зооантропонозная инфекционная болезнь с преимущественно фекально-оральном механизмом передачи, характеризующаяся преобладанием водного пути передачи возбудителя, острым циклическим течением и

Эпидемиология. Крупные вспышки гепатита Е регистрируются в странах тропического и субтропического поясов. В странах с умеренным климатом вспышки ГЕ регистрируются в южных регионах этих стран. Источник инфекции — больной человек с различными формами заболевания. Вирус гепатита Е обнаруживается у животных (свиней, кабанов, крыс, птиц и др.), и доказанным фактом является возможность инфицирования человека от животных. Вирус гепатита Е передается, в основном, фекально-оральным путем через питьевую воду, загрязненную фекалиями.

Могут быть и другие пути передачи, в том числе: передача при потреблении в пищу продуктов, полученных от инфицированных животных, употребление в пищу сырых или неприготовленных моллюсков; зоонозная передача от животного человеку; переливание инфицированных компонентов крови; вертикальная передача от беременной женщины плоду.

Патогенез и патоморфология. Патогенез изучен недостаточно. Морфологические изменения в печени аналогичны таковым при ГА. При тяжелых формах развивается массивный некроз гепатоцитов, сопровождающийся развитием гемолиза и острой печеночной недостаточности. Особенно часто это наблюдается у беременных III триместра.

Симптомы и течение. Инкубационный период составляет от трех до восьми недель при средней продолжительности 40 дней. Инфекция с клиническими проявлениями наиболее часто наблюдается у молодых людей в возрасте 15–40 лет. В начальном периоде пациентов чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Продолжительность начального периода составляет 5–6 дней. С появлением желтухи синдром общей интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от гепатита А. В неосложненных случаях желтушный период длится 2–3 недели.

У женщин во второй половине беременности гепатит Е может приобретать злокачественное течение по фульминантному типу. Быстро развивается острая печеночная энцефалопатия и ДВС-синдром за счет массивного некроза печени. При таком состоянии часто наблюдается самопроизвольное прерывание беременности, которое сопровождается ухудшением состояния больных. Случаи хронической инфекции гепатита Е регистрируются у людей с ослабленным иммунитетом. Зарегистрированы также случаи реактивации инфекции гепатита Е у людей с иммунодефицитом.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Опорные диагностические признаки ГЕ: эпидемиологические (пребывание в регионах тропического и субтропического пояса, возможный водный путь передачи, возраст от 20 до 40 лет, работа на свиноферме), клинические (желтуха, боли и болезненность в правом подреберье, тошнота, рвота, повышенная температура в период разгара болезни и отсутствие улучшения после появления желтухи). Этиологическая верификация: выявление анти-HEV IgM (анти-HEV IgG появляются гораздо позже и свидетельствуют о перенесенном заболевании). Дифференциальная диагностика проводится как при ГА. Лечение. Лечебные мероприятия такие же, как при гепатите А. В соответствии с СанПин 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» больные или подозрительные на заболевание вирусным гепатитом А или Е подлежат госпитализации в инфекционное отделение. В отдельных случаях допускается лечение больного с лабораторно подвержденным диагнозом на дому. Применение противовирусных препаратов системного действия для лечения пациентов с ГА не рекомендуется. Основу лечения составляет базисная терапия (щадящий режим и диета). Дезинтоксикационная терапия проводится по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования симптрома интоксикации. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, за исключением беременных женщин.

Выписка и диспансерное наблюдение проводятся как при ГА. Профилактика. Противоэпидемические и санитарно-гигиенические

18. Вирусный гепатит В. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. Исходы.

Вирусный гепатит В — вирусная антропонозная инфекционная болезнь с гемоконтактным и вертикальным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией.

Этиология

Вирус гепатита В (HBV) — ДНК-содержащий вирус. Характеризуется преимущественной тропностью к гепатоцитам.

Нуклеотид построен из молекул сердцевинного (core) антигена (НВсАg), наружную оболочку вируса образует поверхностный антиген («австралийский») — HВsAg. Кроме этих антигенов в состав HBV входят антиген инфекционности (HBeAg), регуляторный

HBxAg.

В организме человека вирус может существовать в двух состояниях: активного размножения (репликации) или спокойном (интегративном), когда геном вируса встраивается в геном ядра гепатоцита.

Вирус обладает высокой вариабельностью. HBV имеет высокую устойчивость к факторам внешней среды, к воздействию различных химических и физических факторов, но уступает в этом вирусу гепатита А.

Эпидемиология

Единственный источник HBV — человек с различными формами заболевания.

Вирус обнаруживается практически во всех биологических средах организма. Основным патогенным фактором является кровь. Достаточно 0,0001 мл инфицированной крови, чтобы произошло заражение HBV-инфекцией.

Механизм заражения гепатита В — парентеральный, реализуемый различными путями. Выделяют естественные и искусственные пути передачи. Естественные пути — половой, вертикальный и контактно-бытовой. Вертикальное инфицирование в основном, происходит в период родов от матерей носителей HВsAg.

Искусственные пути передачи — различные манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов.

Патогенез

Вирус гепатита В гематогенно попадает в печень (гепатотропность) и размножается в гепатоцитах.

Разрушение гепатоцитов опосредуется Т-лимфоцитами. Гепатоциты погибают в результате развивающегося иммунного процесса под влиянием Т-киллеров, распознающих гепатоциты с экспонированными на клеточной мембране вирусными антигенами, как чужеродные. Антигенемия (избыток HBs-антигена в крови) приводит к образованию большого количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК - HBsантигены и антитела к ним). Иммунные комплексы оседают в стенках сосудов, почечных клубочках и суставах, в результате чего происходит иммунокомплексное повреждение тканей. При этом возникают симптомы "сывороточной болезни" или "болезни иммунных комплексов" - васкулит, гломерулонефрит, артриты.

Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного действия на гепатоциты. Основная роль в патогенезе развития заболевания принадлежит иммуноопосредованному механизму поражения гепатоцитов.

При адекватном иммунном ответе будет наблюдаться тяжелое течение болезни, но результатом этого является более полная элиминация вируса. При слабом иммунном ответе развивается легкое или стертое течение заболевания. При легкой или стертой форме вероятность развития хронического процесса значительно выше, чем при тяжелых формах острого вирусного гепатита В. После перенесенного острого гепатита В развивается стойкий длительный иммунитет.

Парентеральный путь передачи возбудителя обеспечивает его гематогенный занос в печень. Вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты. Их цитолиз осуществляется иммуноопосредованно, главным образом, за счет реакции со стороны клеточного звена иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты.

Установлено, что при ГВ усиливается продукция гамма-интерферона, который активизирует систему HLA. В результате происходит экспрессия молекул гистосовместимости 1-го класса в совокупности с пептидными антигенами на мембране гепатоцитов, которые распознаются нативными цитотоксическими Т-лимфоцитами. Последние пролиферируют и образуют клоны антиген-специфических киллеров, поражающих вирусинфицированные гепатоциты. В меньшей степени происходит экспрессия молекул гистосовместимости 2-го класса с последующей пролиферацией Т- хелперов 1-го типа, которые активируют бактерицидность и цитотоксичность макрофагов. Последние, в свою очередь, поглощают остатки некротизированных интралобулярных и перипортальных гепатоцитов.

Воснове цитолиза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток.

Врезультате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных радикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их рН, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переаминирова-ния и дезаминирования аминокислот. Наиболее ранним проявлениемцитоли-тического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланин-, аспартатаминотрансфераза (АлАТ, АсАТ) и др.

Классификация По типу:

1. Типичная (манифестная (желтушная))

2. Атипичная:

2.1. Безжелтушная; 2.2. Стертая;

2.3. Субклиническая (латентная); 2.4. Бессимптомная (инаппарантная).

По тяжести:

1. Легкая;

2. Средней тяжести;

3. Тяжелая

4. Фульминантная (молниеносная)

По длительности течения:

1. Острое циклическое (длительность болезни до 3 месяцев); 2. Затяжное прогредиентное (длительность болезни до 6 месяцев); 3. Хроническое (более 6 месяцев)

По характеру:

1. Гладкое

2. Негладкое:

- с осложнениями - с наслоением вторичной инфекции

- с обострением хронических заболеваний

Клиническая картина Инкубационный период острого вирусного гепатита В может колебаться от 42 до 180

дней, в среднем составляет 60–120 дней. Заболевание начинается постепенно. Начальный (преджелтушный) период. Продолжительность начального периода болезни 7–14 дней.

У большинства преджелтушный период начинается по смешанному варианту. Повышение температуры тела при остром гепатите не характерно. Довольно часто началом заболевания может быть усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы. Желтушный период продолжается 3–4 недели и характеризуется выраженностью клинических симптомов. Желтуха нарастает в течение 1,5–2 недель. Улучшения после появления желтухи не наблюдается. Сохраняется слабость, снижение аппетита. Часто отмечается зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Желтушный период при гепатите В, в отличие от гепатита А, характеризуется длительным течением. Нормализация активности аминотрансфераз при легкой форме наступает к 30–35-му дню болезни, при среднетяжелой — к 40–50-му, при тяжелой форме — к 60–65-му дню.

Период реконвалесценции.

Определяющим фактором в проявлении клинических симптомов хронического вирусного гепатита В является продолжающаяся репликативная активность возбудителя.

Первыми симптомами заболевания могут быть жалобы больных астеновегетативный синдром (быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, снижение работоспособности, чувство усталости). У части больных первыми проявлениями заболевания диспепсический синдром (являются ухудшение аппетита, непереносимость жирной пищи, ощущение горечи во рту, чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота). Часто единственным признаком хронического гепатита является гепатомегалия.

Показателями прогрессирования хронического гепатита являются характеристика и частота обострений, которые могут быть вызваны различными факторами (сопутствующими заболеваниями, нарушением диеты). Обострение хронического гепатита может быть как с выраженными клиническими признаками, так и без них — «биохимическое обострение». Признаком «биохимического обострения» является повышение активности АЛТ при отсутствии клинических признаков.

Осложнения

острая и подострая дистрофия печени с развитием печеночной энцефалопатии и печеночной комы

Прогноз

Прогноз для жизни в целом благоприятный, летальность составляет менее 1%. Выздоровление - самый частый исход ОГВ, наступает в сроки от 1 до 6 мес после выписки из стационара более чем у 90% реконвалесцентов. При ВГВ может быть затяжное (до 6 мес) течение и формирование хронического (более 6 мес) течения.

Диагностика Опорные диагностические признаки гепатита В.

Эпидемиологические — какие-либо медицинские или немедицинские манипуляции за 45– 180 дней до заболевания, сексуальный анамнез (половая ориентация, количество половых партнеров, использование барьерных методов контрацепции).

Клинические — для клинически манифестного острого гепатита В характерны постепенное начало, длительный преджелтушный период по смешанному или артралгическому варианту, отсутствие улучшения самочувствия после появления желтухи.

Этиологическая верификация основывается на определении маркеров гепатита В методом ИФА в сыворотке крови.

HBsAg свидетельствует об инфицировании человека HBV. Он обнаруживается в сыворотке крови спустя 4–6 недель после заражения и сохраняется в крови вплоть до периода реконвалесценции.

Циркуляция HBsAg в крови более 6 месяцев указывает на возможную хронизацию заболевания.

Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) начинают обнаруживаться в крови спустя 3–4 месяца после исчезновения HBsAg. Анти-HBs рассматривают как критерий развития постинфекционного защитного иммунитета и выздоровления после острого гепатита В.

Антитела HBc IgM появляются при остром гепатите В еще до желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3–5 месяцев. Анти-HBc IgM являются маркером активного размножения вируса и указывают на остроту процесса. Циркуляция этих антител в крови более 6 месяцев характерна для развития хронического гепатита. Анти-HBc IgG обычно обнаруживаются несколько позже и указывают на окончание репликации вируса. Они могут сохраняться продолжительное время.

HBeAg (антиген инфекционности) свидетельствует о высокой репликативной активности вируса.

В крови этот антиген определяется чуть позже HBsAg. Циркуляция в крови HBеAg более 6 месяцев указывает на развитие хронического вирусного гепатита В. Антитела к HBeAg антигену (анти-НВе) появляются сразу после его исчезновения.

ДНК HBV при острой форме заболевания определяется в сыворотке крови методом ПЦР. Появляется одновременно с HBsAg. Длительная циркуляция в крови ДНК HBV более 6 месяцев и ее высокое содержание свидетельствуют об угрозе хронизации заболевания.

При подозрении на хронический гепатит также проводится обследование на маркеры HBV, при этом в сыворотке крови наиболее часто выявляются HBsAg, анти-HBc суммарные, ДНК HBV. Одним из важнейших критериев подтверждения диагноза хронического вирусного гепатита является наличие фиброза печени. В амбулаторнополиклинических условиях для выявления наличия фиброза применяется метод эластографии печени с использованием аппарата «Фиброскан». При выполнении ФГДС можно выявить признаки варикозного расширения вен пищевода.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острой формы гепатита В проводится с теми же заболеваниями, что и при гепатите А.

Дифференциальную диагностику в преджелтушном периоде ВГВ проводят с такими заболеваниями, как ревматизм, полиартрит, глистные инвазии желчевыводящих путей. В каждом конкретном случае учитывают эпидемиологический анамнез, не свойственное другим заболеваниям сочетание диспепсического синдрома с артралгиями, увеличением печени, гиперферментемией, появлением HBsAg в сыворотке крови. В желтушном периоде дифференциальную диагностику необходимо проводить с ВГА ВГС, ВГD, ВГЕ дебютом аутоиммунного гепатита, в ряде случаев с токсическими (в том числе алкогольным), лекарственными гепатитами, подпеченочной желтухой (желчнокаменная болезнь, опухоли желчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны)

Лечение

Госпитализация пациентов с острой или хронической формой гепатита В проводится по клиническим показаниям (СП 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»).

Патогенетическая терапия одинаковая с патогенетической терапией среднетяжелых и тяжелых форм гепатита А.

В связи с тем что 90-95% больных ОГВ выздоравливают, необходимость специфического противовирусного лечения у преобладающего большинства больных отсутствует. Однако при тяжелой форме ОГВ с развитием печеночной комы может быть назначена противовирусная терапия аналогами нуклеозидов.

Этиотропная противовирусная терапия острого гепатита В показана пациентам при угрозе развития острой печеночной недостаточности. С этой целью используются аналоги нуклеозидов (ламивудин 100 мг в сутки, тенофовир 300 мг в сутки, энтекавир 0,5 мг в сутки, телбивудин 600 мг в сутки), курс не менее 3 недель после исчезновения HBsAg.

Использование препаратов интерферона для лечения острого гепатита В противопоказано.

–высокая генетическая гетерогенность (разнородность);

–выраженные мутационные способности;

–циркуляция у одного больного нескольких мутантных штаммов;

–возможность репликации вне печени;

–изменения тканевого тропизма в зависимости от штамма вируса.

Известно 6 генотипов и более 100 субтипов вируса гепатита С. В мире преобладают генотипы 1а, 1b, 2а, 2с, 3а — 90%.

ВРоссии — 1b, 2а, 3а, реже — 1а, 2b, 2с;

ВСанктПетербурге — 3а, 1b, встречаются — 1а, 2а.

Период полужизни вируса в крови в среднем 3,5 часа, что способствует формированию низкой концентрация его в периферической крови.

Вирус неустойчив к факторам внешней среды, умирает при температуре +60 °С в течение 30 минут, +100 °С — за 2 минуты.

Эпидемиология.

Источник инфекции - больные с активным ГС и латентные больные — носители вируса. Механизмы передачи – парентеральный, трансплацентарный и контактный. Пути передачи – трансфузионный (через инфицированную кровь и ее компоненты), половой (через сперму и влагалищные секреты). Вероятность трансплацентарного инфицирования возрастает при высокой вирусемии и при наличии у матери ВИЧинфекции. Инфицирование возможно при парентеральных манипуляциях в медицинских учреждениях (включая стоматологические и эндоскопические исследования и диагностические процедуры), при пирсинге, нанесении татуировок, при оказании некоторых парикмахерских услуг Основным фактором передачи возбудителя является кровь и компоненты крови, в

меньшей степени – другие биологические жидкости (сперма, вагинальный секрет, слюна и др.).

Группа риска:

●больные, имеющие гемотрансфузии в анамнезе,

●больные гемофилией,

●пациенты гемодиализных центров,

●медицинские работники,

●наркоманы, использующие парентеральный путь введения наркотиков,

●лица, имеющие сексуальные контакты со многими партнерами.

Патогенез.

Вирус → гепатоцит → репликация без интеграции в геном кл. → гепатит Патогенез поражения органов - прямое цитопатическое действие вируса + вызванные им иммунологические реакции.

Вирус → иммунокомпетентная кл. (Т-лимф) → репликация → ↓ Т-лимф + развитие аутоиммунных реакций.

Вирус ускользает из-под иммунного надзора вследствие перманентного изменения Ag стры и наличия в орг-ме больного одновременно множества его Ag вариантов → ХГС Вирус накопляется вне печени → источник реинфицирования гепатоцитов.

При длительном течении заболевания, более 5–7 лет, существенное значение в патогенезе приобретают иммуноопосредованные и аутоиммунные процессы. Факторами, влияющими на прогрессирование гепатита С со стороны макроорганизма, являются возраст инфицирования, избыточная масса тела, наличие стеатоза печени.

Классификация

Все вирусные гепатиты имеют единую номенклатуру и классификацию клинических проявлений и исходов.

По этиологии выделяют — гепатит А, гепатит В, гепатит D, гепатит С, гепатит Е и недифференцированный гепатит.

По клиническим симптомам:

—субклинические(бессимптомные) формы;

—клинически выраженные формы

●стертые,

●безжелтушные,

Средний интервал от начала болезни до появления анти-HCV у больных = 15 нед (4–32 нед), после переливания инфицированной крови = 22 нед (10–30 нед).

Персистенция анти-HCV у перенесших ГС составляет в среднем 4 года. Анти-HCV у больных ХГС выявляются пожизненно.

2. определение РНК HCV в сыворотке крови методом ПЦР (на 7–21-й день от момента инфицирования)

Наличие РНК HCV указывает на активность процесса, но не на форму заболевания (острая или хроническая).

При ОГС время определения РНК HCV и пик АЛТ совпадают, а анти-HCV начинают определяться лишь через 20–60 дней после максимального повышения активности АЛТ. Особенностью и отличием ХГС от ХГВ является отсутствие корреляции м/у активностью вирусн. репликации и выраженностью морфологич. изменений м/у уровнем вирусемии и выраженностью повышения показателей АЛТ Отсюда, при высокой вирусной активности могут быть слабые морфологические изменения в печени и наоборот.

Дифференциальная диагностика

Вначальный период вирусного гепатита должна проводиться:

– с гриппом (ОРЗ);

– с острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит);

– с полиатритом ревматической или иной природы.

Вжелтушный период:

–с другими инфекциями, при которых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез, сальмонеллез, инфекционный мононуклеоз и др.);

–с неспецифическим реактивным гепатитом при соматической патологии (коллагенозы, болезни эндокринных желез, ожоги, послеоперационные состояния, злокачественные опухоли различной локализации и др.);

— надпеченочной (гемолитической) и подпеченочной (механической) желтухами. Хроническую форму гепатита С дифференцируют прежде всего с ХГВ.

Лечение.

Лечение в остром периоде ГС проводится с учетом тяжести болезни по тем же принципам, что ГА и ОГВ.

Патогенетическая терапия щадящая, т.к. ЛС метаболизируются в печени.

При легком течении охранительный режим + диета + обильное питье до 2 л/сут + витамины При среднетяжелом течении

охранительный режим + диета + обильное питье до 2 л/сут + витамины + ферментные препараты (креон, мезим форте) + дезинтоксикационная терапия (в/в кап 5% р-р глю с инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы) + 20–30 мл рибоксина + 5–10 мл 5% р-р вит С 2 р/сут. При тяжелом течении при ↓ показателей протромбинового индекса назначается дополнительно 5% раствор

альбумина и свежезамороженная плазма. При отсутствии улучшения - ГКС

При наличии холестаза - производные адеметионина (гептрал) и урсодеоксихолевая кислота В настоящее время стандартом лечения ХВГС является комбинированная

противовирусная терапия (ПВТ) препаратами пегилированного интерферона и рибавирина.

Длительность терапии может составлять от 24 до 72 недель в зависимости от генотипа вируса гепатита С.

Критерием эффективности лечения в настоящее время является отсутствие виремии (неопределяемый уровень РНК через 6 месяцев и более после завершения лечения) стойкая биохимическая ремиссия (нормализация уровня АЛТ в течение длительного времени после ПВТ).

Ингибиторы неструктурных белков ГС (препараты прямого противовирусного действия –

ПППД): ▪ «золотой» стандарт – эффективность терапии ПППД до 95-97%; ▪ ВИКЕЙРА ПАК – первая в РФ безинтерфероновая схема – апрель 2015:

-Омбитасвир (ингибитор NS5a);

-Паритапревир (ингибитор NS3/4a);

-Дасабувир (ненуклеотидный ингибитор NS5b).

▪ МАВИРЕТ (глекапревир/пибрентасвир) – предназначен для лечения всех известных генотипов HCV (апрель 2018).

Прогноз при гепатите С, учитывая высокий процент хронизации 85–90%, в целом неблагоприятный.

Наблюдение после ОГС осуществляется в течение 12 месяцев (первое через 10 дней после выписки, затем через 3, 6, 9 и 12 месяцев) с контролем трансаминаз. При отсутствии признаков хронизации осуществляется снятие с учета.

Профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических норм. Специфической профилактики не разработано

20. Вирусный гепатит Д. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. Исходы.

Гепатит D (гепатит дельта, гепатит В с дельта-агентом) — инфекционное вирусное заболевание с гемоконтактным механизмом заражения, вызываемое дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HBsAg вируса гепатита В.

Протекает в виде 2 клинических форм (ко-инфекция (одновременное инфицирование гепатитом B и D) и суперинфекция (инфицирование гепатитом D носителя гепатита В)) и характеризуется более тяжёлым течением, чем другие вирусные гепатиты.

Этиология:

○ Возбудитель — дефектный РНК-геномный вирус рода Deltavirus, выделяемый только от пациентов, инфицированных вирусом гепатита В;

Внешняя оболочка образована поверхностным антигеном вируса гепатита B (HBsAg). Репликация HDV происходит в ядре зараженного гепатоцита. Вирус гепатита D не может участвовать в развитии гепатитной инфекции без одновременной репликации вируса гепатита В. Взаимосвязь HBV и HDV определяется использованием HBsAg для формирования внешней оболочки HDV, а также ингибированием репликации HBV в присутствии HDV в течение острой инфекции.

антигены HDV:

●внутренний АГ – HDVAg;

●внешний АГ – HBsAg (принадлежит HBV).

Эпидемиология:

●источник инфекции — человек, больной различными формами гепатита D, особенно хронической;

●механизм передачи – гемоконтактный (пути передачи те же, что и при гепатите В,

но при сексуальном контакте он передаётся реже, чем гепатит В);

Патогенез:

При коинфекции: двухволновое течение острой формы коинфекции Вначале развивается острый ВГ-В, после чего становится возможным размножение,

накопление и прямое цитопатическое действие дельта-агента. Кроме того, HDV запускает иммуноопосредованный механизм цитолиза, что ведет к развитию более выраженного цитолиза.

•HDVAg и RNA HDV – в первые 2 недели заболевания;

•HDV IgM и HDV IgG – с 5-й по 9-ю недели заболевания

Суперинфекция (наслоение ОГД на хроническую HBV-инфекцию (манифестную или субклиническую) приводит к тяжелому прогрессирующему течению.

Развивается массивный некроз печени или быстропрогрессирующий цирроз. Исходы суперинфекции B+D всегда неблагоприятны.

Клиника:

Коинфекция:

инкубационный период (1,5-6 месяцев) преджелтушный период: (около 5 дней)

●выраженная лихорадка, нехарактерная для ВГВ

●боли в правом подреберье

●мигрирующие боли в крупных суставах

желтушный период (двухволновой: первая за счет ВГВ, вторая – через 2-4 недели - ВГД)

●субфебрильная температура

●сохраняющиеся боли в правом подреберье

●уртикарные высыпания

●гепатоспленомегалия

●отечно-асцитический синдром

При ко-инфекции в подавляющем большинстве случаев (95 %) заболевание имеет циклическое, со спонтанным выздоровлением, течение и элиминацией как маркеров ВГВ, так и ВГD, которое обычно не отличимо от острого гепатита В.

одновременное острое течение двух инфекций (ко-инфекция) увеличивает риск развития тяжелой и фульминантной форм заболевания, с летальностью до 13 %. Хронический ВГD в исходе ко-инфекции развивается у 2–5 % больных Суперинфекция:

короткий инкубационный период (1-2 месяца) преджелтушный период (3-5 дней)

●острое начало, у половины температура выше 38 градусов.

●астеновегетативные и диспепсические симптомы

●отчетливые боли в правом подреберье

●артралгии

●Через 2-3 дня моча становится тёмной, кал ахоличен

●увеличивается печень и селезёнка Желтушный период:

●состояние больных ухудшается, нарастает интоксикация, температура тела повышена ещё 3-4 дня

●сохраняются артралгии, постоянные боли в правом подреберье

●при тяжелом течении, нарастанием симптомов отечно-асцитического и

геморрагического синдромов При прогрессировании болезни в одних случаях развивается фульминантный гепатит с ОПЭ и летальным исходом

В других — хронический гепатит, нередко с быстро формирующимся циррозом печени. Летальность при суперинфекции достигает 5–20 %.

Диагностика:

коинфекция

●с первых дней желтухи в сыворотке крови обнаруживают - НВsАg, анти-НВV IgМ в высоком титре, НВе-антиген, НDАg и /или анти-дельтаIgМ.

●Через 1-3 недели от начала желтушного периода - анти-HD IgG. Методом ПЦР -

РНК VDV суперинфекция

●в периоде продромы и с первых дней желтушного периода выявляют НВsAg, HBcAg или анти-HBe, анти-дельта IgM. (анти-HBc IgM отсутствуют)

●немного позднее(через 1-2 недели) – анти-дельта IgG. PHK HDV обнаруживают в крови больных с продромального периода и при развитии хронической инфекции постоянно тестируют кровь изолированно или наряду с ДНК HBV.

При тяжёлом течении гепатита дельта нередко из крови исчезают поверхностный антиген и ДНК ВГВ, но определяется РНК инфекции дельта

Дифференциальная диагностика: по аналогии с ГА и ГВ. Лечение:

○острый гепатит D – такой же комплекс лечебных мероприятий, как при остром ГА или ГВ;

○хронический гепатит D – противовирусная терапия по показаниям:

●наличие активной репликации HDV (выявление HDV-RNA в сыворотке крови);

●повышенный уровень АЛТ;

●морфологическое подтверждение хронического гепатита.

Основной препарат – пегилированный интерферон-α (ПИФН α-2а 180 мкг/кг, ПИФН α-2b 1,5 мкг/кг) – 1 раз в неделю п/к (в/м) на протяжении 1 года (48 недель).

Исходы:

○при острой коинфекции – аналогичны таковым при остром гепатите В;

○при острой суперинфекции вероятность хронизации очень высокая, в связи с наличием предшествующего хронического ГВ, летальность до 20%.

Профилактика: Плановая вакцинация против гепатита В эффективна и в отношении дельта-инфекции.

21. Хронические вирусные гепатиты. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

22. Лептоспироз. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Лептоспироз — острое инфекционное зоонозное заболевание, вызываемое различными сероварами лептоспир, характеризуемый острым началом, синдромами интоксикации, генерализованным васкулитом (капилляритом) с поражением мышечной ткани, в том числе миокарда, почек, печени, ЦНС. Осложняется тромбогеморрагическим синдромом, респираторным дистресс-синдромом (РДС), острой почечной недостаточностью и, как правило, синдромом полиорганной недостаточности (СПОН). По-другому называют: болезнь Вейля-Васильева, водная лихорадка, инфекционная желтуха, болотная лихорадка, собачья лихорадка, болезнь свинопасов.

Этиология: возбудители относятся к патогенным лептоспирам Leptospira interrogans, Основной таксон – серовар, их 230. Самые актуальные это: L. icterohaemoragica, L. pomona L. canicola, L. grippotyphosa, L. australis (A и B) и другие. Самые тяжелые формы заболевания вызывает L. Icterohaemoragica (прям сочетает два характерных признака в виде желтухи и геморрагий с васкулитом).

Лептоспиры представляют собой тонкие спирохеты размером 24 мкм, тело имеет до 40 завитков. Концы клеток утончены и загнуты под углом. Почти не окрашивается, работает только импрегнация серебром, как и бледная трепонема, прекрасно визуализируется в темном поле.

Культивируется на жидких средах с белком и кровью, углеводики не любят. Наиболее широко используются питательные среды Терских, Фервоорта-Вольфа (это среды с кроличьей сывороткой и витаминами В, они тоже в фаворе), а также Эллиса, альбуминовая среда ГНКИ (это среды с жирными кислотами и альбумином). Кому интересно: культуры с первых используются для РМА, а вторых для ПЦР. Важно при заборе материала переносить в среду очень быстро, без влаги не живет.

Устойчивость: Лептоспиры являются строгими аэробами и гидрофилами, при рН 7,0–7,4 сохраняются во влажной почве до 270 дней, в водной — до 30 дней, на пищевых продуктах — до нескольких дней. При высушивании, прямом воздействии солнечного света и УФ, повышении температуры до 50 °С лептоспиры погибают в течение 1 часа, при кипячении — немедленно, быстро инактивируются дезинфектантами, высоко чувствительны практически ко всем группам антибиотиков.

Эпидемиология: Лептоспироз является природно-очаговой инфекцией. Носители – грызуны и сх-животные, они выделяют лептоспир с мочой и калом, инфекция течет хронически и поражает почки. Передается ф-о механизмом, в основном водным путем, болезнью свинопасов называется, так как часто передается сельхоз-рабочим через повреждения кожи контактно. Не передается от человека человеку. Сезонность летнеосенняя.

Патогенез:

1)Попадание возбудителя в организм через кожу и слизистые, первичный аффект отсутствует, возбудитель локализуется в лимфатических узлах. Первая волна бактериемии: возбудитель выходит из лу и гематогенно диссеминирует практически во все системы и органы (печень, мышечная ткань, в том числе миокард, легкие, почки, ЦНС и др.), локализуясь в эндотелии микрососудов, а также нефротелии. Там лептоспиры размножаются. Это инкубационный период, он длится 4-14 дней.

2)Размножение лептоспир в эндотелии и нефротелии (вторая фаза заболевания) завершается гибелью последних и второй «волной» бактериемии, эндотоксинемии. Эта фаза сопровождается тяжелыми нарушениями микроциркуляции вследствие генерализованного микроваскулита или капиллярита, синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и ДВС-синдрома. Манифестация заболевания происходит остро. Фаза длится около 7 дней.

3)Третья фаза лептоспироза характеризуется максимальными проявлениями поражения различных систем органов, прогрессирующей анемией (гемолиз) и тромбоцитопенией, а в крайне тяжелых случаях — с проявлениями ИТШ и тромбогеморрагического синдрома. Тут могут быть летальные исходы.

4)Фаза «нестерильной» стадии иммунного ответа (3–4-я недели заболевания), характеризуется появлением в крови специфических противолептоспирозных антител (при отсутствии в анамнезе перенесенного ранее лептоспироза или при отсутствии поствакцинального иммунитета) при сохраняющихся, как правило, разрешающихся, клинических проявлениях заболевания и лептоспирурии

5) Фаза стерильного иммунитета (5–6-я недели заболевания), характеризует период реконвалесценции. Тут могут быть рецидивы по инфекционно-аллергическому механизму.

Классификация:

А)по форме: желтушная (часто тяжелая, осложненная), безжелтушная Б)по тяжести: легкая, средняя, тяжелая

В) по характеру течения — острое без рецидивов, острое с рецидивом (рецидивами), острое с осложнениями, затяжное с осложнениями течение, по видам осложнений — инфекционно-токсический шок, тромбогеморрагический синдром, кровотечения, РДС и острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, миокардит, анемия, астеновегетативный синдром Клиника: начинается остро (про СВО) с длительного озноба и повышения температуры

тела до фебрильных, пиретическая, лихорадка ремитирующая или постоянная, симптомы интоксикации — общая слабость и апатичность, снижение аппетита, головная боль, миалгии с локализацией в крупных массивах мышечной ткани (мышцы груди, бедер, ягодиц, поясничной области, икроножные мышцы). !При пальпации мышцы пипец болят.

«Симптом капюшона» — одутловатость и гиперемия кожи лица, шеи и области ключиц. Со 2–3-х суток болезни отмечается усиление головной боли, инъекция сосудов склер, темный цвет мочи, боль в поясничной области, олигурия, а также субиктеричность или иктеричность склер и кожи. У трети больных возможно появление экзантемы пятнистопапулезного характера (кореподобный, краснушный, скарлатиноподобный характер). С 4- х суток желтуха становится выраженной, яркой, приобретая к 5–6-м суткам болезни «лимонный» оттенок (желтуха «анемичной» кожи). Нарастают общемозговые симптомы, может быть менингизм, головная боль становится разлитой, распирающего характера, появляются феномены гиперестезии (световой, звуковой, тактильной). На 5–6-е сутки болезни характерно появление признаков геморрагического синдрома геморрагическая точечная энантема, склеральные кровоизлияния, вплоть до симптома «кроличьих глаз», петехиальная геморрагическая сыпь на коже, появляется на 3 - 5-й день б-ни и держится 1 - 7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей.

При тяжелых и осложненных желтушных формах к 5–6-м суткам заболевания в отсутствие адекватного лечения выявляются гемодинамические признаки ИТШ, острой дыхательной недостаточности в виде РДС и геморрагического отека легких, реже — пневмонии, признаки прогрессирования ДВС-синдрома, кровотечений и другие признаки полиорганной недостаточности. Как правило, к концу 4-х — началу 5-х суток болезни при тяжелом иктерогеморрагическом лептоспирозе тяжесть состояния больных и прогноз определяются выраженными признаками ИТШ и развившегося СПОН. https://sudact.ru/law/klinicheskie-rekomendatsii-leptospiroz-u-detei-utv-minzdravom/prilozhenie- g/ - здесь чудесно расписаны те же симптомы в соответствии со степеними тяжести, рекомендую (не хотела вставлять тонну картинок, но в целом может заменить всё вышенаписанное)

Диагностика:

○КАК: анемия, прогрессирующая тромбоцитопения, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, вплоть до юных форм, ↑↑↑ СОЭ (до 40-60 мм/ч);

○ОАМ: умеренная протеинурия, ↓ относительной плотности мочи, резко выраженные патологические изменения осадка — эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, обилие слизи;

○Б/х крови: при желтушных формах — ↑↑↑ билирубина (300-500 мкмоль/л и выше) (как ПБ, так и НБ) на фоне незначительного повышения активности АЛТ, АСТ (в 1,5-3 раза выше N), ПТИ на уровне 75-80% → дифференциальная диагностика лептоспироза и вирусных гепатитов (прежде всего ВГА и ВГВ);

○признаки поражения мышечной ткани (скелетной мускулатуры, миокарда) – ↑ в 2-3 раза активности АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ;

○признаки прогрессирования ОПН – олигоурия/анурия, ↑ содержания в крови креатинина, мочевины, калия;

○признаки ДВС-синдрома – изменения коагулограммы.

Ликвор при лептоспирозном менингите: характерны невысокий (от нескольких сотен до 1,5– 2 тыс. клеток в 1 мкл) лимфоцитарный, реже — смешанный, плеоцитоз, отсутствие воспалительной диссоциации ЦСЖ, незначительное повышение содержания белка — не более 1 г/л, нормальная величина «глюкозного коэффициента» Для получения гемокультуры лептоспир у больного в течение 1–3-х суток болезни, лучше

на высоте лихорадки, берут 6–10 проб крови в количестве 8–10 мл каждая (всего 60–100 мл крови!) и засевают отдельными порциями в пробирки со средой Ферворта–Вольфа. РМА с исследованием парных сывороток с 2–3-недельными интервалами между заборами крови, начиная с 7–10-х суток болезни. При наличии клинических проявлений диагностическим считается титр 1 : 40 и выше, в сомнительных клинических случаях требуется наличие динамики изменения титра антител в 4 и более раз в повторных исследованиях крови (парные сыворотки).

Лечение:

○ госпитализация в ОРИТ при тяжёлых желтушных формах (инфекционные или многопрофильные стационары);

NB! Больные лептоспирозом не представляют опасности для окружающих.

○режим – постельный (в периоде разгара заболевания и всего лихорадочного периода);

○вид и режим питания – в зависимости от состояния и ведущего патологического процесса; Основным методом лечения является возможно раннее назначение антибиотиков.

Используется также введение специфического иммуноглобулина. При лечении больных тяжелыми формами лептоспироза, осложненными острой почечной недостаточностью, большое значение приобретает патогенетическая терапия. Наиболее эффективными антибиотиками являются пенициллины, при непереносимости их можно использовать антибиотики тетрациклиновой группы. Наиболее эффективно лечение, начатое до 4-го дня от начала болезни. Назначают пенициллин в дозе 6—12 млн ЕД/сут., при тяжелых формах, протекающих с менингеальным синдромом, дозу увеличивают до 16—20 млн ЕД/сут. В начале лечения пенициллином в течение первых 4—6 ч может развиться реакция Яриша—Герксгеймера. Из тетрациклинов наиболее эффективным является доксициклин, который назначают в дозе по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней. Препарат дают перорально. При выраженной общей интоксикации и появлении геморрагического синдрома антибиотики комбинируют с кортикостероидными препаратами (преднизолон по 40—60 мг с постепенным снижением дозы в течение 8—10 дней). Противолептоспирозный иммуноглобулин (гамма-глобулин) вводят после предварительной десенсибилизации. В первый день вводят 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина под кожу, при отсутствии аллергической реакции через 30 мин под кожу вводят 1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и еще через 30 минут — 10 мл неразведенного иммуноглобулина внутримышечно. На 2-й и 3-й дни лечения вводят по 5 мл (при тяжелых формах по 10 мл) неразведенного иммуноглобулина внутримышечно. Введение иммуноглобулина является лишь дополнением антибиотикотерапии. При развитии острой почечной недостаточности проводят комплекс соответствующих лечебных мероприятий.

Основными направлениями комплексной патогенетической терапии являются: антигипоксическая терапия, в том числе респираторная; противошоковая терапия; коррекция водноэлектролитных нарушений; лечение острой почечной недостаточности; дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия; терапия ДВС- и геморрагического синдромов; профилактика и терапия острых стресс-поражений ЖКТ и др.

23. Иерсиниозы (кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез). Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, прогноз, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Псевдотуберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое Y. pseudotuberculosis, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся полиморфизмом клинических симптомов с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата и выраженной интоксикацией.

Кишечный иерсиниоз – инфекционное заболевание, вызываемое Y. enterocolitica, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся выраженным синдромом интоксикации, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и возможностью вовлечения в патологический процесс различных органов и систем.

Этиология

Y. pseudotuberculosis и Y. Enterocolitica.

Грамотрицательная, не образующая спор палочковидная бактерия, длина 0,8 – 2 мкм и ширина 0,5 – 0,8 мкм. Есть 3 – 5 жгутиков.

Неприхотливы: рост на мясо-пептонных средах.

Микроб устойчив во внешней среде, хорошо переносит низкие температуры, при которых способен к размножению. В почве и воде сохраняется несколько месяцев и лет, в несколько нед. - 2 мес. При кипячении погибает через несколько секунд. Дезинфицирующие растворы убивают возбудителя в течение 1 мин, УФО – через 25 – 30 мин.

Сезонность: чаще холодное время года -> миграция грызунов в продуктовые хранилища. Гетеротрофы, факультативные анаэробы, психрофилы (размножаются при 0-4 градуса). Вирулентные штаммы - плазмида вирулентности PYV -> V, W - АГ вирулентности. Есть О- соматический АГ и Н- жгутиковый АГ. Спор и капсул не образует.

Энтеротоксигенность Y. enterocolitica связана с продукцией большого количества термостабильного энтеротоксина.

Эпидемиология Иерсиниоз и псевдотуберкулез – зооантропоноз. Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой.

Источники инфекции: грызуны, домашние животные - свиньи, коровы, козы, овцы (кстати, у них зараженное молоко и мясо) ((собаки и кошки оооочень редко)) -> выделение иерсиний с экскрементами.

Фактор передачи – вода и овощные блюда. (инфицирование овощей через корневую систему -> при хранении в прохладном месте -> размножение иерсиний и их накопление. Резервуар: почва, растения, вода (обсемененные экскрементами) и больные животные. Восприимчивость: всеобщая, но чаще дети 3-5 лет.

Кишечный иерсиниоз - чаще домашние животные (свиньи, коровы, овцы, козы) Псевдотуберкулез - мышевидные грызуны.

ØТоксикобактериемический вариант (экзантематозном, артритическом, желтушном (иерсиниозный гепатит), менингеальном, гриппоподобном и смешанном вариантах)

Øсептический вариант;

u Бессимтомное течение (реконвалесцентный вариант);