ФТИЗ 2024-2025

•клинический анализ крови и мочи;

•определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;

•определение содержания глюкозы крови;

•определение уровня креатинина и калия крови, расчет клиренса

креатинина (обязательно при повышенном уровне креатинина крови, у пожилых, пациентов с низким весом, пациентов с сахарным диабетом);

•определение уровня тиреотропного гормона перед назначением

тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората, аминосалициловой кислоты и протионамида;

•ЭКГ;

•осмотр офтальмологом перед назначением этамбутола, линезолида

•осмотр ЛОР-врачом и аудиограмма перед назначением аминогликозидов или полипептида;

•осмотр неврологом (скрининг периферической полинейропатии) перед назначением линезолида.

46.Химиотерапия туберкулеза: понятие и критерии выбора режима химиотерапии, этапы химиотерапии.

Большинство противотуберкулезных препаратов (ПТП) обладают бактериостатическим действием, то есть задерживают рост и размножение МБТ. Лишь некоторые препараты обладают бактерицидным действием (изониазид, рифампицин, стрептомицин,

некоторые фторхинолоны).

●Наиболее активные ПТП: изониазид (Н), рифампицин (R);

●ПТП средней активности: аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин); пиразинамид, протионамид, этамбутол, циклосерин, фторхинолоны;

●ПТП меньшей активности: ПАСК, тибон и др.

Виды лекарственной устойчивости МБТ Монорезистентность – устойчивость МБТ только к одному ПТП

Полирезистентность – устойчивость МБТ к 2 и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость МБТ к сочетанию изониазида и рифампицина, независимо от наличия устойчивости к другим ПТП

Пред-широкая лекарственная устойчивость –это устойчивость МБТ к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону;

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – это устойчивость МБТ к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону и, по крайней мере, к линезолиду или бедаквилину

Критерии выбора режима:

1.Результаты определения лекарственной устойчивости МБТ

2.Переносимость лекарственных препаратов

3.Наличие фоновых (ВИЧ) и сопутствующих заболеваний Режимы:

1.Первый (I) режим химиотерапии: МБТ(+) с установленной чувствительностью МБТ

кПТП или до получения результатов определения ЛЧ.

2.Второй (II) режим химиотерапии: МБТ (+) с устойчивостью к Н или к Н в сочетании с другим ПТП, но при сохранении чувствительности к R (моно- и полирезистентность).

3.Третий (III) режим химиотерапии: МБТ (-), отсутствие риска МЛУ

4.Четвертый (IV)

○Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии: МБТ(+), устойчивость к сочетанию Н + R (или только к R) при чувствительности к Fq и при неизвестной ЛЧ к другим ПТП (МЛУ), а также при наличии риска МЛУ

○Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии: МБТ(+),

устойчивость к сочетанию Н + R (или только к R) при чувствительности к Fq и при известной ЛЧ к другим ПТП (МЛУ)

5.Пятый(V)

● Пятый (V) стандартный режим химиотерапии: МБТ(+), устойчивость к Н+R (или только к R) и Fq при неизвестной ЛЧ к другим ПТП , а также при наличии риска ШЛУ;

●Пятый (V) индивидуализированный режим химиотерапии: МБТ(+),

установленная устойчивость к Н+R + Fq при известной ЛЧ к другим ПТП;

!!!!!Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения

лекарственной устойчивости возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска МЛУ!!!

Пациенты с риском МЛУ:

●заболевшие из достоверного контакта с пациентом с МЛУ;

●рецидив, повторное лечение, если ранее была ЛУ к H или R;

●два и более неэффективных курса ХТ с сохранением бактериовыделения и/или отрицательной динамикой;

●получающие лечение по I,II или III режимам ХТ при отрицательной клиникорентгенологической динамике после приема 90 суточных доз, а также при сохранении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения (пациентам с ВИЧ – независимо от количества принятых доз), при отсутствии других причин неэффективности лечения (сопутствующие заболевания,

побочные реакции на ПТП)

Пациенты с риском ШЛУ:

●заболевшие из достоверного контакта с пациентом с ШЛУ

●рецидив, повторное лечение, если ранее была ЛУ к H или R или Fq;

●пациенты, ранее получившие неэффективный курс химиотерапии туберкулеза (с сохранением бактериовыделения и/или отрицательной клиникорентгенологической динамикой процесса) по IV режиму химиотерапии;

●пациенты, получающие лечение по IV стандартному режиму терапии, при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после приема 90 суточных доз, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения, при отсутствии других причин неэффективности лечения (сопутствующие заболевания, побочные реакции на ПТП)

Врежиме химиотерапии предусматриваются две фазы:

Фаза интенсивной терапии с назначением 4 – 5 ПТП сроком 2 – 3 месяца (при необходимости эта фаза может быть пролонгирована).

Цель – уничтожение максимально возможного количества МБТ, устранение острых проявлений болезни, прекращение бактериовыделения, создание условий для закрытия полостей.

Фаза продолжения лечения с назначением 2 – 3 препаратов и сроком 4-6-12 и более месяцев.

Цель – воздействие на сохранившиеся МБТ, закрепление достигнутых результатов

Фазы лечения:

*Bq назначается на 6 месяцев

H - изониазид, R - рифампицин, Rb - рифабутин, Z - пиразинамид, E - этамбутол, S – стрептомицин, Km - канамицин, Аm - #амикацин, Cm - капреомицин, Lfx - левофлоксацин, Mfx - #моксифлоксацин, Sfx - спарфлоксацин, Pto - протионамид, Eto - этионамид, Bq - бедаквилин, Lzd - #линезолид, Imp - #имипенем+циластатин, Mp - #меропенем, Cs - циклосерин, Trd - теризидон, PAS - аминосалициловая кислота, Tpp - тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.

47. Коллапсотерапия у больных туберкулезом (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум): понятие, техника проведения, показания, противопоказания.

Искусственный пневмоторакс (ИП) представляет собой введение воздуха в плевральную полость при котором возникает коллапс пораженного легкого.

Показания:

Основное показание - деструктивный туберкулез при наличии эластичной свежей каверны без значительного фиброзного уплотнения пораженного легкого.

Срочным показанием к наложению ИП служит легочное кровотечение, если известно, в каком легком кровоточит сосуд.

Другие показания:

●МЛУ МБТ

●Непереносимость/повышенная чувствительность больных к ПТП

○Тяжелые сопутствующие заболевания;

○Беременность.

Методика:

Применяют иглу для наложения искусственного пневмоторакса или более длинную (10 см) иглу. Больного укладывают на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу живота обрабатывают 5% раствором спиртового йода. Брюшную стенку прокалывают на два попереч­ных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота, иглу прочищают мандреном. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединённую с аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса. При первой инсуффляции вводят 400-500 мл газа, через сутки — 400-500 мл, через 3-4 дня (в зависимости от скорости рассасывания воздуха) — 600-700 мл. В дальнейшем инсуффляции проводят 1 раз в 7-10 дней.

Подъём диафрагмы на 2 см уменьшает объём лёгких примерно на 700 мл. Оптимальным считают подъём купола диафрагмы до уровня IV ребра.

48. Хирургическое лечение туберкулеза легких: основные виды операций, показания.

Показания:

·Установление диагноза при невозможности исключить (подтвердить) диагноз туберкулеза другими методами диагностики;

·Ликвидация источника выделения МБТ при наличии полостей распада на фоне контролируемой химиотерапии;

·Ликвидация источника МБТ при туберкулемах на фоне контролируемой химиотерапии;

·Осложнения и последствия туберкулеза легких

=> часто применяют при: туберкулёмах, ФКТ, осложнения и последствия (лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, рубцовый стеноз главного или долевого бронха, бронхоэктазы с нагноением и др.)

=> реже при:цирроз легкого, туберкулезная эмпиема плевры, казеозно-некротическое поражение лимфатических узлов, казеозная пневмония Виды операций: радикальные и паллиативные

·Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. К ним относятся: сегментэктомия, лоб/билобэктомия, пневмонэктомия, плевроплевмонэктомия

·В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

1. Малые (сегментэктомия, краевая, клиновидная, прецизионная) выполняют при туберкулезе легких малой распространенности, каверне, туберкулеме.

2.Лоб/Билобэктомия. Часто выполняется у пациентов с кавернозным, фиброзно-кавернозным туберкулезом (очаги в одной доле), туберкулеме (распад и обсеменение в пределах одной доли) и циррозе доли легкого.

3.Пневмонэктомия. Выполняется у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом с диссеминацией или с хронической эмпиемой плевры.

Показанием также являются последствия казеозной пневмонии, рубцовый стеноз главного бронха с первичным или вторичным поражением легкого.

Торакопластика:

В настоящее время чаще применяются частичные, избирательные модификации верхней торакопластики. В случае же необходимости произвести полную или расширенную торакопластику операция разделяется на несколько этапов. Удаляют по 4-5 ребер в один этап с промежутком в 2-4 недели.

Торакостомия:

Заключается в резекции отрезков 2— 3 ребер с вскрытием полости плевры и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. Образованное таким образом в грудной стенке «окно» позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, облучения ее стенок лазером.

Операции на кавернах:

·Кавернотомия - вскрытие и открытое лечение каверны (при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопока­заны) -> ХТ тампонада –> торакомиопластика

·Кавернопластика - при хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом. Вскрытие каверны, выскабливание ее стенок, электрокоагуляция, обработка антисептиками, ушивании устьев дренирующих бронхов с последующим ушиванием полости в легком.

·Дренирование каверны - дренирование чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед другой операцией — резекцией, торакопластикой или кавернопластикой.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры: острая и хроническая эмпиема плевры

·Неэффективность традиционных методов лечения, в том числе закрытого дренирования плевральной полости;

·Эмпиема плевры с множественными осумкованиями

·Эмпиема плевры с признаками деструкции легочной ткани, в том числе с бронхоплевральными сообщениями.

Удаление лимфатических узлов:

При хронически текущем первичном туберкулёзе казеозно-некротические ЛУ в корне лёгкого и средостении часто являются источником интоксикации и распространения туберкулёзной инфекции.

Операции на бронхах:

·Пластика бронха - операция трансстернальной окклюзии главного бронха. Применяется как первый этап в лечении эмпиемы плевры с целью ликвидации бронхоплеврального свища и подготовки больного к заключительной плевропневмонэктомии

·Прошивание и пересечение бронха поражённой доли

·Резекция бронха с наложением бронхиального анастомоза (показана больным с посттуберкулёзным стенозом главного бронха, бронхолитом, бронхонодулярным свищом)

·!!Клапанная бронхоблокация - эндобронхиальное введение специального клапана, способствующее созданию гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха и полости деструкции.

Клапан – полый цилиндр, внутренне его отверстие имеет ровную круглую форму, наружное отверстие – в форме спадающихся лепестков. При вдохе лепестки закрыты – воздух в полость не проходит, при выдохе лепестки открыты – воздух отходит из очага поражения (каверны, свища из плевральной полости). Таким образом достигается закрытие полостей, уменьшение количества воздуха в плевральной полости, закрытие бронхо-плевральных свищей.

Показания при туберкулезе: Легочные кровотечения Спонтанный пневмоторакс Бронхоплевральные свищи

49. Лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам: понятие, виды (первичная и вторичная; моно- и полирезистентность, множественная и широкая лекарственная устойчивость).

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МБТ

- Естественные

Основное биологическое свойство микроба

-Индуцированные

·Неадекватные режимы химиотерапии (по количеству и дозам препаратов)

·Прерывистые курсы лечения

·Тест-терапия

ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ (ЛУ):

●Монорезистентность – устойчивость к 1 ПТП

●Полирезистентность – устойчивость к 2 и более ПТП, но не к изониазида+

рифампицина

●МНОЖЕСТВЕННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ (МЛУ) – устойчивость к

изониазида + рифампицина, независимо от наличия устойчивости к другим ПТП

●ПредШЛУ – это устойчивость к изониазиду + рифампицину + фторхинолону ИЛИ аминогликозиду (канамицин и/или амикацин и/или капреомицин) независимо от наличия устойчивости к другим ПТП;

●СУПЕРУСТОЙЧИВОСТЬ ИЛИ ШИРОКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ (ШЛУ) – устойчивость к сочетанию изониазида + рифампицина + фторхинолона

+ резервного аминогликозида (канамицин, амикацин, капреомицин)

одновременно;

Также выделяют виды устойчивости в соответствие с причиной развития этой устойчивости:

1.Первичная («начальная ЛУ») - определяется как устойчивость, обнаруженная у микобактерий, выделенных от пациента, никогда не принимавшего ПТП или получавшего такое лечение менее 1 месяца. В данном случае подразумевается,

что больной заразился лекарственно-устойчивым штаммом микобактерий.

2.Вторичная - определяется как устойчивость микобактерий, выявленных у

больного туберкулезом, получавшего лечение ПТП в течение 1 месяца и более.

!Если есть устойчивость к рифампицину, то в 70% будет и к изониазиду, но не наоборот

50. Консервативное (лекарственное) лечение легочного кровотечения.

Консервативные терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях.

При кровотечении у больного туберкулезом наряду с другими неотложными мероприятиями оправдано назначение ингибиторов фибринолиза как патогенетических средств, способствующих уменьшению протеолитических процессов и более быстрой репарации деструкции в легочной ткани. Наибольшее распространение получило введение 5% раствора аминокапроновой кислоты по 100 мл внутривенно капельно с переходом в последующие дни на пероральный прием по 5 г 4-6 раз в сутки или антипротеолитических ферментов - контрикал (трасилол) в дозе 40-60 тыс.ЕД, гордокс —

500 тыс.ЕД.

Излившаяся кровь, попавшая в дыхательные пути, может вызвать аспирационную пневмонию, поэтому при повышении температуры тела, развитии лейкоцитоза, появлении стойких хрипов обязательно проведение рентгеновского исследования. При обнаружении пневмонии необходимо провести лечение антибиотиками.

Медикаментозная терапия легочного кровотечения Медикаментозная гипотония: уровень систолического давления 80-90 мм.рт.ст. длительность поддержания не менее 2-х суток.

-Ганглиоблокаторы: Пентамин 5,0% 0,5-2,0 в/в струйно под контролем Нитраты: нитроглицерин 1,0 -1% в/в капельно. Или нитросорбид 0,01 × 3-4 раза в день -

Коррекция факторов свертывания и фибринолиза: СЗП, ингибиторы фибринолиза, активаторы тромбоцитарного звена: АКК 5,0% - 100, в/в к или лучше Транексамовая кислота: 250 мг х 2-3 раза в день в/в. Дицинон 12,5% 4,0 х 4 раза в день. - Эндобронхиальные методы: Санационные ФБС с ледяным физ.раствором 40-80 мл, АКК 10-15 мл, Дицинон 2,0 мл. -Лечение аспирационной пневмонии: Цефепим 1-2,0 г. в/в 2 раза + метронидазл 500,0 в в к х 3 раза в день 10 дней.

51. Структура и функции противотуберкулезного диспансера.

Борьба с туберкулезом в РФ носит государственный характер:

1.Регламентирована федеральными законами, постановлениями правительства и подзаконными актами.

2.Существует целая сеть государственных противотуберкулезных учреждений.

3.Финансирование работы противотуберкулезных учреждений и лечения больных туберкулезом – напрямую из бюджета.

Противотуберкулезные учреждения в РФ:

1.Противотуберкулезный диспансер (ПТД).

2.НИИ туберкулеза (фтизиопульмонологии).

3.Туберкулезные больницы.

4.Стационары противотуберкулезных диспансеров.

5.Туберкулезные санатории.

6.Санаторные ясли (детские сады).

7.Санаторные школы - интернаты.

Противотуберкулёзный диспансер — специализированное учреждение здравоохранения, организующее и осуществляющее противотуберкулёзную помощь населению на прикреплённой территории.

Структура ПТД:

●Амбулаторно - поликлинические отделения (взрослое и детское)

●Дневной стационар ( или процедурный кабинет)

●Лаборатории (клиническая и бактериологическая)

●Рентгенологическое отделение или кабинет

●Отделение или кабинет для внелегочного туберкулеза

●Кабинет иммунодиагностики

●Бронхоскопический кабинет

●Кабинет функциональной диагностики

●Аэрозольный кабинет

●Физиотерапевтический кабинет

●Кабинет эпидемиолога

Противотуберкулезные диспансеры в нашей стране разделены на 2 уровня:

1.Республиканский или областной диспансер.

2.Городской или районный диспансер.

Такое разделение этих лечебно-профилактических учреждений обусловлено

различием их функций.

Главной задачей Республиканского или областного диспансера является организационно-методическая работа, которая включает в себя следующие разделы:

1.Руководство работой противотуберкулезных учреждений (ПТУ) в своем регионе при осуществлении мероприятий по борьбе с туберкулезом.

2.Составление ежегодного коньюнктурного обзора эпидемиологической обстановки по туберкулезу на своей территории на основании анализа работы противотуберкулезных учреждений по следующим основным показателям:

●инфицированность — число лиц с положительной туберкулиновой пробой без активного туберкулеза, выраженное в процентах по отношению к населению обследуемого региона;

●заболеваемость — число впервые заболевших туберкулезомтв течение календарного года на данной территории и отнесенное на 100 000 жителей этой территории;

●болезненность — общее число больных туберкулезом, состоящих на учете в диспансере на конец года и в расчете на 100 000 населения;

●смертность от туберкулеза — число лиц, умерших от туберкулеза в течение календарного года, по отношению на 100 000 жителей данного региона.

3.Осуществление централизованного контроля правильности диагностики туберкулеза в районных диспансерах, эффективности лечения больных туберкулезом, организации профилактики и учета контингентов населения, подлежащих диспансерному наблюдению.

4.Совместная работа с ветеринарной службой области по предупреждению заражения туберкулезом работников сельского хозяйства от домашних животных.

5.Подготовка медицинских кадров путем организации специализированных курсов и семинаров.

6.Проведение областных конференций и совещаний по проблемам туберкулеза с

привлечением медицинских работников общелечебной сети. Функции ПТД:

1.Организация своевременного выявления больных туберкулезом

2.Организация полноценного лечения больных туберкулезом

3.Профилактика туберкулеза:

●вакцинация и ревакцинация БЦЖ;

●химиопрофилактика;

●санитарная профилактика;

4.Диспансерное наблюдение и учет:

●больные туберкулезом;

●здоровые лица с повышенным риском заболевания:

●контактные,

●переболевшие с остаточными изменениями,

●впервые инфицированные;

●лица с сомнительной активностью туберкулезных изменений;

5.Изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу

52.Группы диспансерного учета контингентов в ПТД.

0 группа: лица с подозрением на туберкулез - срок наблюдения до 4 недель

I группа: больные активной формой туберкулеза, получающие лечение по любому режиму ХТ - весь курс ХТ до исхода лечения

II группа: больные активной формой туберкулеза, у которых не проводится курс ХТ: