ФТИЗ 2024-2025

с бронхиальным оттенком, влажные среднепузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Вопросы

1.Сформулируйте вопросы по жалобам больной для уточнения диагноза.

2.Сформулируйте вопросы по анамнезу для уточнения диагноза.

3.Оцените физикальные данные.

4.Укажите, какие заболевания следует заподозрить при данной клинической картине.

5.Составьте план обследования для установления диагноза.

1.Сформулируйте вопросы по жалобам больной для уточнения диагноза:

●С чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо другое заболевание (простуда, переутомление и проч.)?

●В какой последовательности появлялись все признаки настоящего заболевания?

●С чем связываете ухудшение?

●Какие антибиотики принимали, в какой дозировке и сколько дней?

●В какое время суток повышалась температура? (чаще это вторая половина дня и вечер, со снижением температуры к ночи)

●Как часто поднималась температура, сколько раз в неделю?

●В какое время суток наблюдалась потливость? (чаще это ночные поты)

●Отмечали ли вы при кашле кровь?

●За последний месяц отмечали ли вы общую слабость, повышенную утомляемость? Например, с трудом заканчиваете работу, которую раньше выполняли легко?

●Отмечали ли вы понижение и отсутствие аппетита? (часто связано с подавлением желудочной секреции.)

●Отмечали ли вы у себя повышенную раздражительность, нарушение сна, неустойчивость настроения? (реакция центральной и вегетативной нервной системы)

2.Сформулируйте вопросы по анамнезу для уточнения диагноза:

●Болели ли вы в прошлом туберкулезом?

●Болели ли ваши родственники туберкулезом?

●Был ли контакт с больным туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)? (В случае наличия контакта с больными туберкулезом уточняются время, длительность и степень контактирования)

●Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например, из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, контактировал ли с больными туберкулезом или с подозрением на туберкулез?

●Когда в последний раз проходили флюорографическое обследование? Приглашали ли вас после флюорографии на дополнительное исследование?

●Какие у вас жилищные условия? Являетесь ли вы беженцем или мигрантом?

●Насколько вы материально обеспечены? Сколько раз в дель и чем питаетесь?

●Выезжали ли из страны за последние месяцы из страны? Если да, то куда?

●Как давно вы сдавали тест на ВИЧ и какой был результат?

●Получаете ли вы длительную глюкокоркостироидную или иммуносупрессивную терапию?

●Бывали ли вы местах лишения свободы или проживали с людьми, ранее находившимися в местах лишения свободы?

●Болели ли вы в последнее время инфекционными заболеваниями? Такими как корь, коклюш и грипп. (Они могут способствовать обострению туберкулеза или же провоцировать его развитие)

●Были ли у вас когда-нибудь такие заболевания, как экссудативный плеврит, рецидивирующий сухой плеврит, полиаденопатия, фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловая эритема, ириты или иридоциклиты? (Врач должен быть настороженным в отношении первичного туберкулеза)

●Есть ли у вас нарушения менструального цикла? Были ли недавно роды? Делали ли вы недавно аборт? (Жалобы могут быть связаны с влиянием на овариальноменструальный цикл специфической туберкулезной интоксикации. Аборты и роды способны провоцировать обострение затихшего туберкулезного процесса.)

●Есть ли у вас вредные привычки, такие как курение, злоупотребление алкоголем или употребление наркотических препаратов? (Курение и злоупотребление алкоголем, оказывая неблагоприятное влияние на деятельность различных органов и систем, способствуют возникновению туберкулеза.)

3.Оцените физикальные данные: Пульс в пределах референтных цифр, отстает в акте дыхания правая половина грудной клетки (в акте дыхания участвует в норме обе половины грудной клетки), укорочение перкуторного звука в верхних отделах правого легкого (в норме ясный легочный) и бронхиальное дыхание (норма-везикулярное дыхание), есть среднепузырчатые хрипы (в норме нет хрипов)

Физикальные данные говорят о наличии инфильтрата в верхних отделах правого легкого, отставание движения правой половины грудной клетки может свидетельствовать о снижении площади функционирующей легочной ткани, дыхание с бронхиальным оттенком и влажные среднепузырчатые хрипы могут говорить о возможном наличии полостей распада.

4.Укажите, какие заболевания следует заподозрить при данной клинической картине:

Инфильтративная форма туберкулеза, верхнедолевая неспецифическая пневмония, инфаркт легкого, эозинофильный инфильтрат, центральный рак легкого.

5.Составьте план обследования для установления диагноза:

●Клинический анализ крови (умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, повышение СОЭ);

●Биохимический анализ крови (Острофазовые белки умеренно повышены -сиаловые кислоты, фибриноген, СРБ. Диспротеинемия: снижение альбуминов, повышение α- 2 и Y-глобулинов.);

●Общий анализ мочи (чаще норма, но при выраженной интоксикации мугутпоявиться - белок, гиалиновые цилиндры);

●Рентгенография органов грудной клетки в 2х проекциях:

Основными рентгенологическими признаками, свидетельствующими в пользу туберкулезной этиологии инфильтрации в легких, являются:

Локализация тени в I, II, и VI сегментах легких. Негомогенная, очаговая структура инфильтрации.

Наличие связи с корнем легкого — лимфангит, «дорожка к корню». Наличие очагов в окружающей ткани.

Кроме того, нередко можно обнаружить очаги не только вокруг инфильтрата, но и по ходу «дорожки к корню».

Корни легких у большинства больных интактны, могут содержать кальцинаты. При данной клинической картине можем увидеть на рентгенограмме следующие виды инфильтратов: Облаковидный — инфильтрация негомогенной структуры, низкой интенсивности, с нечеткими контурами, и часто с полостями распада.

Лобит — поражение всей доли легкого, чаще верхней доли справа.

Инфильтрат имеет негомогенную структуру с наличием полостей распада, нижняя граница четкая за счет уплотнения междолевой плевры.

Перисциссурит — инфильтрация в основании верхней доли легкого, занимающая объем не более одной ее трети (в пределах 1–2 сегментов), треугольной формы, с четкой нижней границей по междолевой плевре и нечеткой верхней границей. Структура негомогенная, нередко с полостями распада.);

●Форма 50 (антитела к ВИЧ-инфекции 1-го и 2-го типа и антиген p24), RW, обследование на гепатиты (HbsAg, Anti-HCV);

●Микроскопическое исследование мокроты трехкратно (в данном случае ожидаем МБТ+);

●Туберкулиндиагностика (Проба Манту и Диаскинтест в данном случае оба положительные);

●Посев мокроты преимущественно на жидкие среды BACTEC;

●ПЦР мокроты с определением антибиотикочувствительности;

●Компьютерная томография органов грудной клетки (необходима для более четкой визуализации патологического процесса в легких);

●Фибробронхоскопия (выявляет чаще локальный эндобронхит, нередкопосттуберкулезные изменения, как результат предшествующего туберкулезного процесса первичного периода. Туберкулез бронхов в зоне поражения диагностируют в 5–10% случаев.). При наличии органической патологии видимых отделов бронхов выполняется эндобронхиальная биопсия изменённых отделов слизистой под визуальным контролем эндоскопическими щипцами или специальной щёточкой, также при выполнении ФБС можно взять смыв (аспират) с бронхов или произвести брохоальвеолярный лаваж, полученные материалы отправить на бактериоскопическое исследование, ПЦР с определением антибиотикочувствительности и на посев с преимущественным использованием жидких сред BACTEC.

32.Задача №11. Больной 53 лет получает основной курс лечения в противотуберкулёзном стационаре по поводу впервые выявленного инфильтративного туберкулёза S2 правого легкого. Инфильтрат 4×3 см овальной формы, средней интенсивности с небольшой зоной перифокального воспаления, несколькими очагами в окружающей ткани. Через 4 месяца-динамика незначительная: размеры фокуса уменьшилась до 3 см в диаметре, контуры стали четкими, структура гомогенная, МБТ(-). RM с 2ТЕ – р. 15 мм. Анализ крови - норма.

Вопросы

1.Укажите форму туберкулеза, образовавшуюся на фоне лечения. Туберкулёма S2 правого лёгкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)

По классификации (если что) – гомогенная казеома (истинная туберкулёма).

2.Обоснуйте диагноз.

На основании анамнеза заболевания: проведён курс лечения по поводу впервые выявленного инфильтративного туберкулёза S2 правого лёгкого.

На основании рентгенологических данных: первично инфильтрат 4×3 см овальной формы, средней интенсивности с небольшой зоной перифокального воспаления, несколькими очагами в окружающей ткани; через 4 месяца-динамика незначительная (неадекватная терапия), размеры фокуса уменьшились до 3 см в диаметре, контуры стали четкими, структура гомогенная На основании иммунологического обследования: реакция Манту – высокоположительная. 3. Объясните размеры пробы Манту

Высокоположительная проба Манту – следствие высокой общей резистентности организма (выраженного реактивного ответа на туберкулин)

4.Укажите возможные варианты течения. Различают 3 вида течения туберкулем § Стабильное в течение многих лет.

§ Прогрессирующее течение проявляется либо в виде увеличения туберкулемы в размерах, либо в появлении распада § Регрессирующее течение проявляется в уменьшении её в размерах, иногда вплоть до

очага, фрагментации на отдельные очаги или редко через опорожнение казеозных масс с последующим закрытием полости в рубец.

У данного пациента возможны: выздоровление при коррекции и адекватном соблюдении терапии; кавернизация.

5.Определите дальнейшую лечебную тактику.

Исходя из имеющихся данных, пациенту показано (диаметр туберкулёмы более 2 см, резистентность к химиотерапии в течение 4-6 месяцев, несколько очагов) хирургическое удаление туберкулёмы. Оптимальный вариант оперативного пособия – сегментэктомия S2 правого лёгкого

1)Определите осложнение туберкулеза, появившееся у больного. Спонтанный левосторонний пневмоторакс 2)Обоснуйте диагноз.

Диагноз выставлен на основании -данных анамнеза (страдает фиброзно - кавернозным туберкулезом легких в течение 8 лет)

-жалоб пациента (Внезапно после физической нагрузки возникли боли в левой половине грудной клетки, с нарастающей отдышкой, цианозом и тахикардией), -данных объективного осмотра (Состояние средней тяжести, левая половина грудной

клетки отстает в акте дыхания, перкуторно коробочный звук слева, аускультативно слева

– дыхание резко ослаблено, справа жесткое, границы сердца смещены вправо)

-данных инструментальных методов (рентгенологически – левое легкое коллабировано на 1/2 объема)

3)Укажите возможные причины данного осложнения.

В данном случае на фоне физической нагрузки произошел разрыв каверны (перфорация каверны), осложнившийся пневмотороксом Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную

полость, а во время выдоха клапан препятствует его выходу из полости плевры. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление, легкое на стороне пневмоторакса полностью коллабируется.

4)Определите возможные варианты (типы) данного осложнения. наружный - через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении с повреждением париетальной плевры внутренний - через висцеральную плевру при повреждении бронха или легочной ткани

закрытый - однократное попадание воздуха, нет сообщения полости плевры с атмосферой; открытый - циркуляция воздуха в плевральной полости, двухстороннее сообщение между

плевральной полостью и атмосферным воздухом; клапанный - свободный клапан, который пропускает воздух только в

плевральную полость, в результате этого происходит постоянное накопление воздуха в плевральной полости; напряженный - крайне запущенная форма клапанного, когда давление в плевральной

полости становится равным атмосферному (или даже выше его), в результате воздух уже не проникает в полость плевры, сопровождается выраженным смещением средостения с угрожающим жизни сдавлением органов.

5)Составьте план неотложных мероприятий при данном осложнении туберкулеза легких. После госпитализации всем больным назначалась интенсивная специфическая химиотерапия 4-5 препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин).

Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной. Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике.

Оксигенотерапия

33. Задача №8. У мужчины 43 лет при профилактическом флюорографическом обследовании органов грудной клетки в S1, S2 правого легкого выявлены немногочисленные тени размером от 5 до 10 мм средней интенсивности с нечеткими контурами на фоне усиленного легочного рисунка. Направлен в ПТД. При обследовании: состояние удовлетворительное, незначительная болезненность при пальпации мышц в области верхушки правого легкого, перкуторный тон легочный, дыхание везикулярное. В гемограмме: лейкоциты – 9,1×10 /л, пал. – 5%, сегм. – 58%, лимф. – 25%, мон. – 10%, СОЭ – 27 мм/ч. В мокроте МБТ (-) методом простой бактериоскопии.

Вопросы

1.Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания. Основной: Очаговый туберкулез S1-2 левого легкого, МБТ-

2.Обоснуйте диагноз.

На основаниях данных рентгена: в S1, S2 правого легкого выявлены немногочисленные тени размером от 5 до 10 мм средней интенсивности с нечеткими контурами на фоне усиленного легочного рисунка.

На основании КАК: лейкоциты – 9,1×10 /л, СОЭ – 27 мм/ч.

На основании объективного осмотра: незначительная болезненность при пальпации мышц в области верхушки правого легкого

Вмокроте МБТ (-) методом простой бактериоскопии

3.Составьте план дальнейшего обследования для уточнения активности имеющегося

патологического процесса. Критерии активности:

Наличие симптомов интоксикации

Данные анамнеза (тубконтакт или перенесенный в прошлом туберкулез)

Данные флюорографии прошлых лет

Изменения в анализах крови (признаки воспаления, острофазовые тесты) и мокроты

Диаскин-тест

Тест-терапия противотуберкулезными препаратами

- Определение аденозиндезаминазы (АДА) в сыворотке – высокоспецифичный метод 4. Определите тактику и сроки лечения.

До получения данных об устойчивости МБТ к химиопрепаратам проводится лечение по схеме лекарственно чувствительного ТБ (так как у нашего пациента нет данных за контакт с ТБ ранее, проводимой терапии и приверженности к ней.)

лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственночувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** для полного подавления микробной популяции – минимум 60 доз в фазу инициации.

При выявлении чувствительности к антибиотикам следовать режимам.

5. Укажите возможные исходы Благоприятный – кальцификация очагов, выздоровление

Неблагоприятный – прогрессирование, диссиминация

34. Задача №13. Больной 51 года, страдает туберкулезом в течение 10 лет. Течение заболевания волнообразное. Госпитализирован в стационар в связи с очередным обострением процесса. Жалобы на повышение температуры до 37,5-38 по вечерам, слабость, потливость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при небольшой физической нагрузке, два дня назад было кровохарканье. Состояние средней тяжести,

больной истощен. При осмотре отмечается западение над- и подключичных ямок справа, в верхних отделах правого легкого бронхиальное дыхание, влажные разнокалиберные хрипы. В гемограмме: лейкоциты – 13,1×10 /л, пал. – 8%, сегм. – 62%, лимф. – 18%, мон.

– 11%, эоз. -1%, СОЭ – 47 мм/ч. В мокроте определяется кровь. КУМ (+) методом простой бактериоскопии. По результатам ПЦР выявлена устойчивость к рифампицину и изониазиду. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа в верхней доле на фоне выраженного фиброза определяется крупная полость, наружной стенкой которой является плевра. В окружающей ткани - участки инфильтрации, мелкие полости. В нижних долях обоих легких - множественные экссудативные очаги.

Вопросы

1.Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, инфильтрации и обсеменения, МБТ (+), МЛУ.

Осложнение: кровохарканье *примечание: до 50мл крови – уже кровохарканье

2.Обоснуйте диагноз.

На основании

●Данных анамнеза (волнообразное течение ТБ в течение 10 лет)

●Клинических данных (жалобы, осмотр)

●Лабораторных данных: МБТ (+), ПЦР (+), КАК (Лцоз, Лфпения, ускорение СОЭ)

●Данных рентгенологической картины: справа в верхней доле на фоне фиброза определяется крупная полость, наружной стенкой которой является плевра. В окружающей ткани - участки инфильтрации, мелкие полости. В нижних долях обоих легких - множественные экссудативные очаги.

3. Укажите варианты течения данной формы заболевания.

1.Быстропрогрессирующий ФКТ. Давность заболевания 2-3 года. Выраженная интоксикация, бронхолегочная диссеминация, образование новых каверн, массивное бактериовыделение.

2.Медленно-прогрессирующий ФКТ. Периоды стабилизации 2-3 года с последующим формированием новых каверн и поражением новых сегментов легких. В период обострения массивное выделение МБТ, бронхогенное обсеменение

3.ФКТЛ с осложнениями. Характеризуется прогрессированием процесса, в

результате чего развиваются как острые (кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, аспирационная пневмония), так и хронические осложнения (легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов и др.)

4.«Разрушенное» лёгкое. Характеризуется наличием гигантской CV, казеозным некрозом и выраженной интоксикацией, массивным бактериовыделением.

4.Определите тактику и сроки лечения. Стационарное

Предупреждение легочного кровотечения: Этамзилат, Транексамовая кислота.

ХТ: МЛУ-режим ХТ 5 ПТП (кроме рифампицина и изониазида). Фаза интенсивной терапии – 8 мес, фаза продолжения лечения - 12-18 мес.

5.Укажите возможные осложнения.

Плеврит, эмфизема, пневмония, эмпиема плевры, пневмоторакс, легочное кровотечение, амилоидоз, бронхоэктазы, формирование хронического легочного сердца (легочно-сердечная недостаточность).

35. Задача №35. Больной 42 лет страдает фиброзно - кавернозным туберкулезом легких в течение 7 лет. Течение заболевания волнообразное. При очередном обострении процесса дважды отмечалось кровохарканье, которое было купировано консервативными методами лечения. После физической нагрузки внезапно появилось выделение крови при кашле одномоментно более 500 мл, с нарастающей инспираторной одышкой, цианозом и тахикардией. Состояние тяжелое. Теряет сознание.

Вопросы

1. Укажите степень легочного кровотечения.

Степень легочного кровотечения – 3 степень (профузное). – по данным из презентации кафедры.

2.Поставьте диагноз синдрома, появившегося на фоне легочного кровотечения. Асфиксия На основании данных о массивной кровопотере, нарастающей инспираторной одышки,

цианозе, тахикардии, нарушении сознания.

Над ответом стоит порассуждать, как минимум упомянуть про гиповолемический шок. Вариант с асфиксией обосновывается в основном цианозом, при шоке он был бы бледен.

3.Объясните механизм данного осложнения легочного кровотечения.

Механизм: обтурационная (аспирационная) асфиксия развилась вследствие попадания крови в дыхательные пути. Из-за чего развивается острая дыхательная недостаточность. 4. Определите тактику врача при данном осложнении туберкулеза легких.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полное ограничение приема пищи и жидкости пациентом.

Транспортировка пациента в позе Фоулера (лежа с поднятым изголовьем на 15 градусов) или полусидя ( с целью эффективного откашливания мокроты и крови) в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Ингаляция увлажненного О2.

При транспортировке необходим контроль АД. При АД выше 140/90 – снижение АД приемом антигипертензивных средств быстрого действия (каптоприл, нифедипин). При снижении систолического АД ниже 80 мм рт. Ст. – проведение противошоковой терапии и коррекция волемических нарушений.

Все исследования проводятся у постели больного.

Обеспечение проходимости дыхательных путей – интубация трахеи.

Начала консервативной гемостатической терапии, включая управляемую гипотензию: Рекомбинантный активированный фактов VII (эптаког-альфа – препараты НовоСэвен, Коагил VII).

Гемо- и плазмотрансфузия – по показаниям. УПРАВЛЯЕМАЯ ГИПОТОНИЯ

Вводим пациенту 1 мл пентамина + 20 мл 0,9% NaCl в течение 2-3 минут. Параллельно на второй руке измеряем АД. При достижении АД 90/60 мм рт. ст. – прекратить в/в вливание. Измерение АД затем каждые 6 часов.

Фибробронхоскопия - санация дыхательных путей и выявление источника кровотечения. Бонхиальный лаваж пораженного бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), временная окклюзия бронха силиконовым баллономобтуратором, тампоном, установка клапанного бронхоблокатора должны быть выполнены в первую очередь.

Ригидная бронхоскопия в сравнении с ФБС позволяет более эффективно произвести санацию бронхов и предоставляет возможность коагулировать видимый источник кровотечения и выполнить окклюзию кровоточащего бронха.

В случае неэффективности вышеперечисленных методик, необходима двухпросветная интубация трахеи для защиты и вентиляции контралатерального лёгкого Эндоваскулярная эмболизация:

Если по данным бронхиальной ангиографии не обнаруживается кровоточащий сосуд, должна быть выполнена ангиография артерий малого круга.

Эмболизация бронхиальных артерий (ЭБА) должна выполняться только после коррекции гемодинамики и изоляции непораженного легкого от аспирации крови.

Хирургическое вмешательство в показано в следующих случаях:

1 Отсутствует техническая возможность выполнить эндобронхиальную абляцию, а эндоскопический гемостаз невыполним или неэффективен; 2 Кровотечение и аспирация продолжаются, несмотря на выполненную эмболизацию; 3 Отказ от эмболизации;

4 При точно установленном источнике кровотечения, его резектабельности и функциональной операбельности пациента; По возможности необходимо избегать хирургического вмешательства в течение

первых 48 часов с начала кровотечения. ТО, ЧТО ДАВАЛИ НА ЗАНЯТИЯХ Консервативное лечение:

1.Разгрузка малого круга кровообращения

-жгуты на нижние конечности

-управляемая гипотония (ганглиоблокаторы): пентамин, арфонад, нитропруссид натрия

-применение эуфиллина, атропина, камфоры

-управляемая гипотензия:

Вводим пациенту 1 мл пентамина + 20 мл 0,9% NaCl в течение 2-3 минут. Параллельно на второй руке измеряем АД. При достижении АД 90/60 мм рт. ст. – прекратить в/в вливание. Измерение АД затем каждые 6 часов.

2.Повышение активности свертывающей системы крови:

-Этамзилат (дицинон) 12,5% - 2,0 мл в/в или в/м

-викасол 1% - 1,0 в/м

-фибриноген 2-4 г в/в капельно

3.Снижение активности фибринолитической системы крови (ингибиторы фибринолиза):

-аминокапроновая кислота 5% - 100,0 мл в/в капельно

-контрикал, трасилол, гордокс 10-20 тыс ед на 200,0 мл NaCl в/в капельно

4.Укрепление стенок сосудов: аскорбиновая кислота Инструментальные и хирургические методы лечения:

1. Лечебный пневмоторакс или пневмоперитонеум Используется пневмотораксный аппарат. Воздух нагнетается в плевральную полость.

Способствует уменьшению эластического растяжения легкого, стенки полости сближаются, что приводит к уменьшению диаметра кровоточащего сосуда и уменьшению кровотечения.

2.Бронхоскопия:

2.1.Временная окклюзия бронха поролоновой или коллагеновой губкой

2.2.Клапанная бронхообляция

Эндобронхиальное введение специального клапана, способствующего созданию гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха.

Клапан представляет собой полый цилиндр, внутреннее отверстие которого имеет ровную округлую форму, а наружное отверстие – в форме лепестков. При вдохе лепестки закрыты, из-за чего воздух не проходит. При выдохе – открыты – воздух выходит из очага поражения (каверны). Данный способ приводит к закрытию полостей.

1.Лечебная окклюзия сосудов (сразу после бронхиальной ангиографии)

2.Резекция легкого

5.Укажите другие возможные осложнения легочного кровотечения у больного туберкулезом.

• Гемоаспирационная пневмония

•Ателектаз

•Казеозная пневмония

•Бронхогенное обсеменение

+геморрагическая анемия, коллапс, шок, ОНМК, ДВС-синдром, гемоторакс

36. Задача №28. Больная 45 лет поступила в стационар с жалобами на субфебрильную температуру, слабость, ночную потливость, похудание, сухой кашель. В течение 1 месяца лечилась амбулаторно по поводу бронхита без эффекта. При обследовании в легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. В крови: лейкоциты – 9,3х10 /л, пал. – 6%,сегм. – 65%, лимф. – 19%, мон. – 10%, СОЭ – 32 мм ч. В мокроте МБТ (-) методом бактериоскопии. Проба с АТР – р. – 10 мм. Рентгенологически – очаговая диссеминация в верхних отделах (I, II, III межреберья) обоих легких. Очаги неправильной формы, разных размеров, одинаковой средне – низкой интенсивности с нечеткими контурами и с тенденцией к слиянию. Корни не увеличены, с включениями кальция.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз.

Миллиардный туберкул легких 2. Обоснуйте диагноз.

Жалобы: интоксикационный синдром, сухой кашель; МБТ - (нет распада); Рентген (с. Диссеминация); умеренно выраженная проба манту; неярко выраженный моноцитоз и лейкоцито, СОЭ повышено.

3.Составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.

Обследование глазного дна (туберкулезные бугорки можно обнаружить)

Анализ высвобождения гамма интерферона: точно можно сказать заражен человек бактерией туберкулеза/нет

БАК: фибриноген (повышен пот метастатических порадениях легких)

4.Проведите дифференциальную диагностику.

Метастатическое поражение легких: начало постепенное, выраженная одышка, ухудшение общего состояния и снижение веса; повышен фибриноген, МБТ -, туберкулинодиагностика -, рентген - мелкоузелковая диссеминация, поражение нижних отделов легких.

Двусторонняя очаговая пневмония: о. Начало, острофазовые белки повышены, положительная манту, тест-терапия АБ широкого спектра - эффективна, очаговоподобные диссеминации в средне-нижних отделах, ассиметрично расположены

Пневмоконтозы: проф. анамнез, 50+ лет, медленно прогрессирует одышка и кашель, данные биопсии легких и вглу, нормергическая чувствительность к туберкулину, рентген - Легочный рисунок малого калибра усилен. Узелки располагаются преимущественно в кортикальных зонах.

Альвеолиты: Профанамнез; Острое начало, с кашлем и одышкой, могут быть боли в нижних отделах грудной клетки; Общее состояние тяжелое, т.к. одышка сочетается с интоксикацией; Лабораторные показатели крови могут быть острофазовыми, но не всегда; МБТ не обнаруживаются; Бронхоскопия чаще выявляет диффузный эндобронхит; Биопсия очень важна;о чаговоподобные изменения в средне-нижних отделах легких, мелкой и средней величины, распространенных узелково-сетчатых затенений.

Коллагенозы: постепенное начало, о. Воспалительный процесс по крови, чувствительность к туберкулину снижается, бронхоскопия/торакоскопия с биопсией -> верификация, тотальная диссеминация.

Застойное легкое: заболевания ССС в анамнезе, признаки ХСН, нет МБТ в мокроте, кровь и манту - норма.

5.Определите тактику и сроки лечения.

ПТП в максимальных дозах для этого возраста, в соответствии с лекарственной устойчивостью 6-9 месяцев.

37. Задача №50. Больная 35 лет. Обратилась к врачу терапевту поликлиники с жалобами на повышение температуры до 38 , кашель с мокротой в течение 3 дней, однократное кровохарканье накануне. При активном расспросе выяснено, что в течение 1 месяца отмечала утомляемость, периодически субфебрилитет в вечернее время, небольшой сухой кашель. За медицинской помощью не обращалась. Объективно: в подключичной области справа укорочение перкуторного звука, при аускультации там же ослабленное дыхание и немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. В гемограмме:

лейкоциты – 10,1×10 /л, пал. – 7%, сегм. – 59%, лимф. – 23%, мон. – 11%, СОЭ – 38 мм/ч.

В анализах мокроты однократно МБТ (-) методом бактериоскопии. Рентгенологически: в верхней доле правого легкого определяется обширная негомогенная инфильтрация с нечеткими контурами, с деструкцией в центре до 1,5см. Единичные очаги в окружающей ткани. Корни интактны. Начата терапия антибиотиками неспецифического ряда.

Вопросы

Вопросы 1. Определите заболевания, требующие дифференциальной диагностики в данном

случае. Крупозная пневмония, эозинофильный инфильтрат (аллергоанамнез, острое начало, эозинофилия в крови, на Rg гомогенная тень малой интенсивности, влажные

хрипы в легких бывает редко), периферический рак (начало чаще незаметное, нет влажных хрипов, анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях, на Rgхарактер тени единичная интенсивная)

2. Составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.

-тщательный сбор анамнеза и уточнение контакта с туберкулезным больным (факторы риска инфицирования туберкулезом, сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом, сведения о ранее перенесенном туберкулезе, наличие контакта с больным туберкулезом, неудовлетворительные материально - бытовые условия, вредные условия производства, вредные привычки, сведения о переносимости ПТП и других медикаментов, прохождение и результаты предыдущих ФГ-осмотров)

-общий анализ кровинорма или снижение показателей красной крови: анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ;

-бактериоскопия мокроты, мочи на КУБ: обнаруживаются КУБ (1+, 2+,3+);

-выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК МБТ и чувствительность к рифампицину;

-бактериологическое исследование патологического материала, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры) – обнаруживаются рост единичных или колоний МБТ;

-исследование функции внешнего дыхания – снижение вентиляционной способности легких;

-биохимический анализ крови – гипо, диспротеинемия, увеличение мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, гипогликемия, гипергликемия;

-МСКТ ОГК

-ЭКГ

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4.Поставьте предварительный диагноз. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распа и обсеменения. МБТ (-) методом бактериоскопии. Осложнение: Кровохарканье.

5.Обоснуйте диагноз.

На основании анамнеза заболевания и жалоб пациентки (повышение температуры до 38 , кашель с мокротой в течение 3 дней, однократное кровохарканье накануне. При активном расспросе выяснено, что в течение 2 месяцев отмечала утомляемость, периодически субфебрилитет в вечернее время, небольшой кашель), данных объективного осмотра (в подключичной области справа укорочение перкуторного звука, при аускультации там же ослабленное дыхание и немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы), данных клинико-лабораторных исследования (В гемограмме: лейкоциты – 10,1×10 /л, пал. – 7%, сегм. – 59%, лимф. – 23%, мон. – 11%, СОЭ – 38 мм/ч. Рентгенологически: в верхней доле правого легкого определяется обширная негомогенная инфильтрация с нечеткими