Факторы риска наличия инфекции, устойчивой к карбапенемам:
•Предшествующая терапия карбапенемами
•Высокий уровень устойчивости к карбапенемам Kl.pneumoniae в отделении
•Колонизация кишечника пациента карбапенем-устойчивыми энтеробактериями
•Длительное нахождение в ОРИТ
•Перевод из другого стационара
•Две и более госпитализации в предшествующие 12 месяцев
•Яковлев С.В., Суворова М.П., Быков А.О., 2020
•Программа СКАТ, 2018
•Bassetti M. et al., 2018
•Burillo A. et al., 2019
•Белобородов В.Б. с соавт., 2020
Ведение пациентов с пневмонией, «не отвечающей» на лечение:
•Перевод больного на более высокий уровень лечения
•Тщательный анализ анамнестических, эпидемиологических, клинических данных
•Анализ факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями
•Микробиологическое исследование
•Пересмотр тактики антибактериальной терапии
•Целенаправленный диагностический поиск для исключения легочных и внелегочных причин ухудшения состояния пациента
Современная классификация инфекционных респираторных осложнений
•Вентилятор-ассоциированное состояние (VAC) - > 2 суток стабильного или ежедневно снижающегося минимального значения ПДКВ или FiO2 c последующей потребностью в повышении ПДКВ > 3 см вод.ст. или FiO2
>20% в течение > 2 суток
•Вентилятор-ассоциированное состояние, вызванное инфекцией (IVAC) - VAC + температура < 36°С или >38°С, L < 4 или >12×109/л + антибиотикотерапия одним или несколькими препаратами > 4 суток за двое суток до или после развития VAC, исключая первые 2 суток ИВЛ
•Возможная пневмония (gradual (possible) VAP) – IVAC + >25 нейтрофилов в п/зр в мокроте или БАЛ или положительная культура патогенного микроорганизма
•Вероятная пневмония (probable VAP?) – IVAC + >25 нейтрофилов в п/зр в мокроте или БАЛ и положительная полу- или количественная культура патогенного микроорганизма
Роль микробиологической диагностики чрезвычайно высока!!!
Арсенал методов микробиологической диагностики включает:
-«классическую» бактериологию
-серологические методы
-молекулярно-биологические методики
-масс-спектрометрию
-ПЦР- диагностику
ПЦР – методика позволяет в короткие сроки определить возбудителя и механизм(ы) резистентности даже у «предлеченных» пациентов.
- … |
Она эффективна только в случае |
|
знания локального |
|
микробиологического пейзажа и не |
|
заменяет полностью «классические» |
|
методики, позволяющие оценить |
|
МПК и чувствительность к АМП. |
Пришло время внедрения в практику технологий определения карбапенемаз!
Мы пришли к тому, что без знания типа карбапенемаз выбор терапии станет сложным и неопределенным!!
ПЦР-диагностика возбудителей инфекции – позволяет выявлять ДНК микроорганизмов
В соответствии с Приказом МЗ РФ № 804н от 07.112017 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (вступил в силу 01.01.2018г) молекулярно-генетические методы введены в
качестве базового диагностического метода для выявления MRSA, а также генов приобретенных карбапенемаз и БЛРС.
Показания:
-необходимость определения антибиоткорезистентности у возбудителей ИСМП, верификация госпитальных штаммов;
-исследование вспышек ИСМП;
-контроль за циркуляцией международных эпидемических клонов в пределах территории/субъекта РФ.
Материал для исследования : мокрота, моча, мазки/соскобы из дыхательных путей, ЖКТ и урогенитального тракта; фекалии, аспираты, экссудаты, бактериальные культуры.
Время получения результата анализа – 3 часа с момента поступления биоматериала и выделения нуклеиновых кислот + высокая чувствительность методики.
Преимущества:
-не требует манипуляций с живыми бактериями → сниженный риск контаминации, распространения и циркуляции микроорганизмов внутри ЛПУ;
-высокая скорость получения результата;
-стандартизованность и технологичность исследования.
Можно ли контролировать проблему антибиотикорезистентности?
Разработка новых антибиотиков и ингибиторов карбапенемаз - ????
Мы не можем предотвратить процесс формирования антибиотикорезистентности
Но, мы можем:
-работать в команде с эпидемиологами, микробиологами, генетиками, иммунологами, клиническими фармакологами
-выстроить систему инфекционного контроля, основанную на знании локальной микробиологической ситуации, механизмов резистентности возбудителей инфекции - ИСМП должны стать проблемой профилактики, а не лечения!
-внедрять протоколы АМТ(прежде всего локальные)
-разумно использовать «старые» и «новые» антибиотики , чтобы снизить вероятность селекции и распространения резистентных штаммов
дальше?..
Глобальный кризис резистентности к противомикробным препаратам привел к широкому назначению клинически непроверенных антибактериальных режимов.
Самое важное на данном этапе заключается в том, чтобы АМП должны назначаться только тем, кому они абсолютно необходимы.
Необходимо продолжать разработку новых диагностических средств, противомикробных препаратов и подходов к управлению инфекциями.
Для того, чтобы избежать повторения истории, необходимо четкое понимание того, как мы можем назначать старые и новые антибиотики для лечения инфекции и предотвращения эволюции, отбора и распространения резистентности бактериях.
Один из подходов – назначение комбинации антибиотиков, эффективность которой - вред или польза (особенно в сочетании с колистином) – до сих пор активно обсуждается.
GAVIN BARLOW (UNIVERSITY OF YORK, UK) Exploiting antibiotic combinations to overcome resistance https://www.id-hub.com/ 2018/11/09/exploiting-antibiotic-combinations-overcome-resistance/
Заключение
Внебольничные вирусные пневмонии в период эпидемиологического подъема заболеваемости представляют реальную угрозу здоровью населения.
Особенностью течения тяжелых острых вирусных пневмоний является повреждение других органов и систем с развитием полиорганной дисфункции.
Эффективная антимикробная терапия в условиях полирезистентной флоры возможна только при своевременной качественной идентификации возбудителя.
Управление АМТ у тяжелых пациентов с полиорганной недостаточностью включает в себя: быструю идентификацию возбудителя; индивидуальный подход к лечению инфекций, своевременную смену антибиотиков.
При проведении интенсивной терапии пациентов с тяжелой бактериально- вирусной инфекцией необходим междисциплинарный подход (инфекционист, бактериолог, интенсивист), включающий в себя постоянный микробиологический контроль и мониторинг резистентности к АМП.