СЛР_методичка

З. Запрокиньте голову назад, чтобы убедится, что дыхательные пути остаются открытыми.

И. Если необходимо, держать голову наклоненной, уложите ее щекой на ладонь согнутой руки пострадавшего.

К. Регулярно проверяйте наличие дыхания.

Рисунок 5. Последовательность придания устойчивого бокового положения.

Рисунок № 6. Устойчивое боковое положение.

Если пострадавший должен находится в данном положении в течение больше чем 30 минут, его поворачивают на другой бок, чтобы уменьшить давление на нижнюю руку.

4.1.2Попросите кого-нибудь или сами сходите за помощью/вызовите «скорую»

4.1.3Продолжайте проверять наличие дыхания

5.Если дыхание пострадавшего не адекватно необходимо попросить кого-

либо сходить за помощью, или, если вы один, вызовите «скорую помощь», и начинаете компрессию грудной клетки, как указано далее.

6.Компрессии грудной клетки. При компрессии грудной клетки кровоток обеспечивается за счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца.

6.1Проведение компрессий

6.1.1.Встаньте на колени с боку от пострадавшего

6.1.2.Основание ладони поместите на два поперечных пальца выше мечевидного отростка по средней линии тела пострадавшего (Рис. № 7)

13

Рисунок 7. Правильное расположение основания ладони на грудине

6.1.3.Основание второй ладони, поместите поверх первой

6.1.4.Сцепите пальцы рук в замок и убедитесь, что давление не будет приходиться на ребра пострадавшего. Не давите на верхний отдел брюшной полости или на окончание грудины.

6.1.5.Встаньте вертикально над грудной клеткой пострадавшего и давите на грудную клетку прямыми руками, глубина компрессий 4-5 см (1/3 поперечного размера грудной клетки пострадавшего) (Рис. 8)

Рисунок 8. Расположение спасателя относительно пострадавшего при проведении компрессий грудной клетки.

6.1.6.После каждой компрессии не отрывайте руки от грудной клетки, периодичность компрессий 100 в минуту (чуть меньше 2-х в 1 секунду)

6.1.7.Компрессии и интервалы между ними должны занимать примерно одинаковое количество времени

6.2Правила проведения компрессий:

6.2.1.Каждый раз, когда необходимо вновь приступить к компрессии, спасатель должен немедленно поместить руки "на центр грудины" пострадавшего [19]

6.2.2.Проводите компрессию с частотой около 100 в 1 мин. [20-22]

6.2.3.Обращайте внимание, на амплитуду давления на грудную клетку, которая должна составлять у взрослого пациента 4-5 см. [23, 24]

6.2.4.Дождитесь полного расправления грудной клетки после каждого сдавления [25, 26]

14

6.2.5.Время компрессии и декомпрессии должно быть примерно одинаковым.

6.2.6.Сократите перерывы во время компрессии грудной клетки до минимума.

7.Сочетайте компрессию грудной клетки и искусственное дыхание.

Нет научных работ направленных на изучение эффективности устройств, ограничивающих непосредственный контакт с пациентом во время СЛР; тем не менее, лабораторные исследования показали, что определенные фильтры или устройства с нереверсивным клапаном, предотвращают передачу бактерий от пациента спасателю во время дыхания рот-в-рот [27, 28].

В течение первых нескольких минут после неасфиксической остановки сердца содержание кислорода крови остается высоким, и оксигенация миокарда и мозга страдает скорее за счет снижения сердечного выброса, чем из-за недостатка легочной оксигенации.

Именно поэтому ИВЛ имеет меньшее значение, чем компрессия грудной клетки [29]

Рекомендуется производить искусственный выдох в течение одной секунды, его объем должен быть таковым, чтобы грудная клетка пострадавшего приподнялась как при вдохе, но старайтесь избегать быстрых форсированных вдуваний. Данные рекомендации применимы ко всем формам ИВЛ во время СЛР, включая дыхание рот-в-рот и использование ручного аппарата ИВЛ с подачей кислорода и без.

7.1.После 30 компрессий снова откройте дыхательные пути пострадавшего, запрокинув ему голову и приподняв подбородок.

7.2.Положив ладонь на лоб, большим и указательным пальцем сдавите мягкие ткани носа.

7.3.Откройте рот пациента, оставляя его подбородок приподнятым.

7.4.Сделайте нормальный вдох и плотно обхватите губами рот пациента, обеспечив герметичность.

7.5.Делайте равномерный выдох в рот пострадавшего в течение одной секунды, как при обычном дыхании, следя за движением его грудной клетки, это и будет (достаточное) искусственное дыхание.

7.6.Оставляя в прежнем положении голову пациента и несколько выпрямившись, проследите за движением грудной клетки пациента при выдохе (Рис. 9).

Рисунок 9. Проведение искусственной вентиляции легких.

15

7.7.Сделайте второй нормальный вдох и выдох в рот пациента (всего должно быть 2 вдувания). Затем сразу же поместите руки на грудину

пострадавшего, способом, описанным выше, и выполните еще 30 компрессий грудной клетки.

7.8Продолжайте осуществлять компрессию грудной клетки и искусственную вентиляцию в соотношении 30:2.

7.9Остановку для оценки состояния пациента можно сделать только когда он начнет дышать нормально; до этого момента не прерывайте реанимацию.

Если при Вашем первом вдувании грудная клетка пострадавшего не поднимается, как при обычном вдохе, тогда, прежде чем делать следующую попытку:

А. Осмотрите ротовую полость пациента и удалите все, что может препятствовать движению воздуха Б. Проверьте правильность запрокидывания головы и поднятия подбородка у пострадавшего

В. Не делайте больше двух выдохов в дыхательные пути пациента за один цикл и сразу возобновляйте компрессию.

Если вы проводите реанимацию не один, меняйтесь каждую одну-две минуты, во избежание переутомления. Постарайтесь сократить время «пересменки» спасателей до минимума.

16

Проверьте наличие сознания (реагирует или нет?)

Позовите на помощь

Освободите дыхательные пути

Отправьте кого-нибудь или сходите за АНД

Позвоните 112

(или по другому номеру национальной службы неотложной помощи)

СЛР 30:2

До подключения АНД

Анализ ритма АНД

1 Разряд

150-360 Дж двухфазный или 360 Дж однофазный

Продолжайте, пока пострадавший не начинает дышать нормально

Рисунок 10. Алгоритм применения автоматического наружного дефибриллятора

17

Алгоритм применения автоматического наружного дефибриллятора

(Рис. 10)

Прежде чем начать проведение дефибрилляции с помощью автоматического наружного дефибриллятора

А. Убедитесь, что вы, пострадавший и другие окружающие в безопасности. Если пациент без сознания, с нарушениями дыхания, отправьте кого-нибудь за автоматическим дефибриллятором, и вызовите скорую помощь. Начните базовые реанимационные мероприятия. При доставке дефибриллятора, включите дефибриллятор и подсоедините электроды. Если спасатель не один, сердечно-легочная реанимация не должна прерываться Б. Следуйте голосовым/визуальным инструкциям дефибриллятора

В. Убедитесь, что никто не касается пострадавшего, пока АНД анализирует ритм.

1.Если показана дефибрилляция

1.1Убедитесь, что никто не касается пострадавшего

1.2Нажмите кнопку разряда (полностью автоматический AНД сам произведет разряд)

1.3Продолжайте следовать голосовым/визуальным инструкциям дефибриллятора

2.Если дефибрилляция не показана

2.1Немедленно возобновляют СЛР, используя отношение 30 компрессий к 2 вдохам

2.2Продолжайте следовать голосовым/визуальным инструкциям дефибриллятора

3.Продолжайте следовать указаниям AНД до:

3.1.Прибытия квалифицированной помощи

3.2.Возобновления адекватного дыхания у пациента

3.3.Своего полного изнеможения

18

Глава 2. Педиатрический протокол проведения сердечно-легочной реанимации.

В современном Европейском протоколе проведения сердечно – легочной реанимации у детей сделан акцент на упрощение приемов, исходя из того, что многие дети не получают никакой реанимационной помощи из страха нанесения им при этом вреда. Этот страх поддерживается представлениями, что приемы реанимации у детей отличны от используемых во взрослой практике. Исходя из этого, во многих исследованиях прояснялся вопрос о возможности применения одинаковых методов реанимации у взрослых и детей. Реанимационная помощь, оказываемая на месте свидетелями происшествия, существенно увеличивает выживаемость [30, 31] и при моделировании ситуаций на молодых животных отчетливо показано, что проведение одной лишь компрессии грудной клетки или вентилирующего дыхания может быть намного полезнее, чем полное бездействие [32]. Таким образом, выживаемость можно увеличить путем обучения очевидцев происшествия применению приемов реанимации, даже если они не знакомы с особенностями реанимации у детей. Безусловно, существуют различия в лечении преимущественно кардиальной по происхождению у взрослых, и асфиксической у детей острой легочно-сердечной недостаточности [33], поэтому для применения в профессиональной практике рекомендован отдельный педиатрический алгоритм.

Соотношение компрессия-вентиляция

Для непрофессионалов, обученных только одной технике, подойдет соотношение 30 компрессий к 2 вентилирующим выдохам, то есть применение алгоритмов реанимации взрослых пациентов. Профессиональные спасатели, два и более в группе, должны использовать другое соотношение - (15:2), как наиболее рациональное для детей.

Профессиональные медики должны быть знакомы с особенностями техники реанимации детей. Соотношение 15:2 было признанно оптимальным в ходе исследований на животных, манекенах и математических моделях, с применением различных соотношений - от 5:1 до 15:2; результаты не вывели оптимального соотношения компрессия-вентиляция, но показали, что соотношение 5:1 наименее пригодно для использования [34, 35]. Поскольку не было выведено необходимости применения различных приемов реанимации для детей старше и младше 8 лет, соотношение 15:2 было выбрано в качестве самого логичного для групп профессиональных спасателей.

Зависимость от возраста ребенка

Признано нецелесообразным применение различных реанимационных техник для детей старше и младше 8 лет, как это было рекомендовано прежними руководствами, также сняты ограничения на применение автоматических наружных дефибрилляторов

(AНД). Причина разной тактики реанимации у взрослых и детей этиологическая;

для взрослых характерна первичная остановка сердца, в то время, как у детей она,

как правило, вторична. Признаком необходимости перехода к тактике реанимации, применяемой у взрослых, является наступление пубертатного периода, которое является самым логичным показателем завершения физиологического периода детства. Такой

19

подход облегчает распознавание, поскольку возраст на момент начала реанимации чаще всего неизвестен. При этом очевидно, что нет необходимости формального определения признаков пубертата, если спасатель видит перед собой ребенка, ему надо применять педиатрическую технику реанимацию. Если в раннем подростковом возрасте будет применена тактика детской реанимации, ущерба для здоровья это не принесет, поскольку исследованиями доказана общность этиологии легочно-сердечной недостаточности в детском и раннем подростковом возрасте [36]. Детским следует считать возраст от одного года до периода пубертата; возраст до 1 года следует считать младенческим, и в этом возрасте физиология существенно отличается.

Автоматические наружные дефибрилляторы

Данные публикаций с момента выхода Рекомендаций 2000 содержат сообщения о безопасном и успешном применении AНД у детей младше 8-ми лет [37, 38]. Более того, данные, полученные за последнее время, показывают, что AНД точно определяют аритмии у детей, и очень мала вероятность несвоевременного или неправильного нанесения разряда [39, 40]. Поэтому сейчас рекомендуется применение AНД у всех детей старше 1 года [41]. Но любой аппарат, который предполагает возможность применения при аритмиях у детей, должен пройти соответствующее тестирование.

Многие производители оснащают аппараты педиатрическими электродами и программами, которые предполагают подстройку разряда в диапазоне 50—75 Дж [42]. Такие аппараты рекомендуется применять у детей от 1 до 8 лет [43, 44]. При отсутствии аппарата, оснащенного подобной системой или возможности настройки вручную, у детей старше одного года возможно использование немодифицированной модели для взрослых [45]. Для детей до 1года использование AНД остается под вопросом, поскольку нет достаточного количества данных ни за, ни против такого использования.

Ручные (неавтоматические) дефибрилляторы

На Согласительной конференции 2005 года рекомендовано быстрое проведение дефибрилляции при наличии у детей фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии с отсутствием пульса (ЖТ). Тактика реанимации взрослых предполагает нанесение одного разряда с немедленным возобновлением СЛР без определения пульса и возвращения ритма сердечных сокращений. При использовании монофазного разряда рекомендуется применение первого разряда большей мощности, чем рекомендовалось ранее – 360, а не 200Дж. Идеальная мощность разряда в случае применения дефибриллятора у детей неизвестна, но моделирование на животных и небольшое количество педиатрических данных показывает, что мощность более 4 Дж/кг-1 дает хороший эффект дефибриллирования при небольших побочных эффектах [37, 44, 46, 47]. Биполярные разряды как минимум более эффективны и меньше нарушают работу миокарда [43, 44, 47-50]. Для упрощения техники процедуры и в соответствии с рекомендациями для взрослых пациентов мы рекомендуем применение у детей одного дефибриллирующего разряда (моноили бифазного) с дозой, не превышающей 4 Дж/кг.

20

Базовые реанимационные мероприятия у детей

Спасатели, обученные базовой реанимации взрослых и незнакомые с особенностями приемов реанимации детей, могут использовать технику реанимации взрослых с той разницей, что необходимо произвести в начале 5 искусственных вдохов до начала СЛР

Проверьте наличие сознания (реагирует или нет?)

Позовите на помощь

Восстановите проходимость дыхательных путей

Проверьте дыхание (адекватное или нет?)

Выполните 5 искусственных вдохов

Сознание все еще отсутствует (признаков кровообращения нет)

15 компрессий грудной клетки

2 искусственных вдоха

Рисунок 11. Алгоритм сердечно-легочной реанимации у детей

Через минуту вызовите реанимационную бригаду, затем продолжите реанимацию

21

Последовательность действий, рекомендуемая профессионалам детской реанимации:

1.Оцените, уровень сознания ребенка

А. Аккуратно потормошите ребенка и громко спросите: «С тобой все в порядке?» Б. Не теребите ребенка при подозрении на травму шейного отдела

позвоночника

1.1Если ребенок реагирует речью или движением

1.1.1.Оставьте ребенка в том положении, в котором вы его застали (чтобы не усугубить повреждения)

1.1.2.Оцените его состояние и вызовите помощь, если это необходимо

1.1.3.Периодически повторно оценивайте его состояние

1.2Если ребенок не реагирует, то

2.Громко позовите на помощь;

3.Восстановите проходимость дыхательных путей пострадавшего ребенка,

запрокинув его голову и подняв подбородок следующим образом:

3.1.Вначале, не изменяя положение ребенка, положите ладонь на его лоб и отклоните голову назад;

3.2.Одновременно поставьте палец в подбородочную ямку и поднимите челюсть. Не нажимайте на мягкие ткани ниже подбородка, это может закрыть воздушные пути;

3.3.Если отрыть воздушные пути не удается, используйте метод выведения челюсти. Взяв двумя пальцами обеих рук за углы нижней челюсти, приподнимите ее;

3.4.Проведение обоих приемов облегчается, если осторожно переложить ребенка на спину.

Если предполагается повреждение шейного отдела позвоночника, откройте дыхательные пути одним, лишь выведением нижней челюсти. Если этого недостаточно, постепенно, дозированными движениями отклоняйте голову назад до открытия дыхательных путей.

4.Проверьте адекватность самостоятельного дыхания ребенка (адекватно или нет?). Обеспечивая проходимость дыхательных путей, послушайте и попробуйте ощутить дыхание ребенка, приблизив к нему свою голову и следя за движением его грудной клетки. Выполните правило «трех П»

Присмотритесь движется ли грудная клетка. Прислушайтесь дышит ли ребенок.

Попытайтесь почувствовать его дыхание своей щекой.

Проводите оценку состояния дыхания визуально, на слух и осязанием в течение 10 сек

22