Афанасьев ХирСтом (3-е издание, 2019)

Источник KingMed.info

ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Лечение заболеваний пародонта - одна из актуальных проблем стоматологии. Это определяется большой распространенностью заболеваний пародонта, трудностью их лечения и необходимостью осуществлять длительное и систематическое наблюдение за пациентами. Пародонтология как раздел стоматологии на современном этапе приобретает статус комплексной высокотехнологичной отрасли медицины.

Лечение заболеваний пародонта должно включать общую и местную терапию и может быть успешным только при условии комплексного использования разных методов. Выбор медикаментозной терапии, метода ортопедического лечения и оперативного вмешательства, а также определение их объема должны быть индивидуальными у каждого больного. Важное значение имеет согласованность действий всех специалистов, участвующих в лечении: пародонтолога, терапевта, хирурга, ортопеда, что обычно определяется в рамках консилиума.

Подробные сведения об этиопатогенезе, клинической картине и диагностике заболеваний пародонта изложены в соответствующих разделах терапевтической и ортопедической стоматологии. Там же рассмотрены вопросы консервативного лечения. В настоящей главе приведены основные хирургические методы лечения.

Выбор метода хирургического лечения заболеваний пародонта зависит:

•от распространенности процесса (локальный, генерализованный);

•выраженности резорбции костной ткани альвеолы;

•глубины пародонтальных карманов;

•подвижности зубов;

•длительности и стадии заболевания;

•возраста и соматического здоровья пациента.

Хороший длительный эффект проведенного лечения достигается только при активном участии пациента - соблюдении им индивидуальных рекомендаций по гигиене полости рта, питанию, образу жизни.

По выраженности дистрофически-воспалительных изменений в тканях пародонта выделяют четыре степени процесса (Киселев В.А., 1973):

I - незначительная резорбция кортикальной пластинки альвеолы, глубина пародонтальных карманов - 3-4 мм;

II - резорбция альвеолы на 1/3 корня зуба, глубина пародонтальных карманов - 4-5 мм; III - резорбция альвеолы на 1/2 корня зуба, глубина пародонтальных карманов - 5-8 мм;

IV - резорбция альвеолы более чем на 2/3 корня зуба, глубина пародонтальных карманов - более 8 мм.

Подвижность зубов прямо зависит от выраженности резорбции альвеолы. Различают три степени подвижности зубов:

I - подвижность зубов в вестибулооральном направлении;

II - сочетание подвижности в вестибулооральном и мезиодистальном направлениях;

371

Источник KingMed.info

III - дополнительно к подвижности зубов в указанных направлениях появляется подвижность по оси зуба.

Хирургическое лечение - один из разделов комплексного лечения, направленного на ликвидацию пародонтальных карманов, замедление дистрофически-воспалительного процесса в тканях пародонта, локализованного в области одного зуба или их группы. К основным хирургическим методам лечения относят:

•кюретаж;

•гингивотомию;

•гингивэктомию;

•лоскутные операции;

•лоскутные операции в сочетании с гингивоостеопластикой.

11.1. КЮРЕТАЖ

Кюретаж (от фр. curettage) - один из первых хирургических методов лечения дистрофическивоспалительного процесса пародонта. Он заключается в выскабливании пародонтального кармана в целях удаления грануляций и поддесневого зубного камня. Выскабливание проводят с помощью специального набора инструментов, включающего экскаваторы, кюреты, костные ложечки, рашпили, полиры различных размеров и др.

Кюретаж применяют при начальных стадиях дистрофически-воспалительного процесса пародонта, когда глубина пародонтальных карманов не превышает 4-5 мм.

Кюретаж противопоказан при глубоких карманах, истончении их стенок, костных карманах. Различают закрытый и открытый кюретаж пародонтальных карманов.

11.1.1. Закрытый кюретаж

Методика закрытого кюретажа требует определенной хирургической техники и надежного обезболивания. В данной ситуации процедура осуществляется без хирургического рассечения десны и включает следующие этапы:

•проведение местной анестезии;

•очистку пародонтальных карманов с помощью специальных инструментов без нарушения целостности десневой ткани;

•полировку корней зубов.

Как правило, с помощью закрытого кюретажа удается уменьшить глубину пародонтальных карманов или полностью закрыть карманы глубиной 3-4 мм.

11.1.2. Открытый кюретаж

Открытый кюретаж пародонтальных карманов предусматривает рассечение вершин межзубных сосочков и маргинальной десны без вертикальных разрезов. Затем отслаивают слизистонадкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной стороны альвеолярного отростка до дна карманов (рис. 11.1).

Под визуальным контролем острыми экскаваторами, крючками для снятия зубных отложений тщательно удаляют поддесневой зубной камень и грануляции, орошая при этом раневую

372

Источник KingMed.info

поверхность растворами антисептиков. Деэпителизацию проводят ножницами. После медикаментозной обработки раневой поверхности 3% раствором перекиси водорода♠ обработанные лоскуты укладывают на место и накладывают лечебную повязку.

Таким образом, открытый кюретаж показан при пародонтальных карманах глубиной не более 5 мм, отсутствии костных карманов, достаточной плотности десны. При открытом кюретаже в определенной последовательности выполняют ряд обязательных манипуляций:

•антисептическую медикаментозную обработку полости рта, операционного поля и местное обезболивание;

•удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений;

•кюретаж межзубных промежутков;

•выскабливание пародонтальных карманов со всех сторон, начиная с вестибулярной, и удаление грануляций;

•деэпителизацию наружной стенки кармана с удалением тяжей эпителия со стенок и дна пародонтальных карманов;

•полировку корня в целях удаления остатков камня и размягченного цемента;

•антисептическую обработку кармана и гемостаз;

•плотное прижатие десны к зубу и наложение десневой лечебной повязки.

В послеоперационном периоде необходимо соблюдать гигиену полости рта - полоскать растворами антисептиков, проводить бережную чистку зубов. За один сеанс рекомендуют обрабатывать не более 3-4 зубов. Интервал между сеансами должен составлять 2-3 дня. Повторное выполнение открытого кюретажа на одних и тех же зубах возможно лишь спустя 12 мес. При более частом кюретаже ткани дёсен истончаются, снижается их резистентность и создаются условия для гнойно-воспалительного процесса (Рыбаков А.И., 1971).

Рис. 11.1. Схема разреза при открытом кюретаже

11.2. ГИНГИВОТОМИЯ

Гингивотомия - рассечение десны в области пародонтального кармана. Операция показана при вертикальной резорбции костной ткани альвеолярного отростка, сопровождаемой образованием глубоких патологических карманов, а также при рецидивирующем пародонтальном абсцедировании.

373

Источник KingMed.info

Рассечение зубодесневого кармана проводят вертикальным, полулунным, горизонтальным или Т-образным разрезом; в последнем варианте горизонтальную часть разреза проводят у дна кармана (рис. 11.2).

Рис. 11.2. Схема разрезов при гингивотомии: а - полулунный; б - вертикальный; в - Т-образный; г - горизонтальный

Рассечением пародонтального кармана и разведением краев раны достигают хорошего обзора операционного поля и обеспечивают доступ к удалению поддесневого зубного камня, грануляций, эпителиальный тяж, некротический распад мягких и костных тканей.

Удаление патологического субстрата проводят острыми инструментами, после чего, так же как и при кюретаже, раневую поверхность подвергают медикаментозной обработке. Если гингивотомию проводят при абсцедировании, швы на рану не накладывают. В остальных случаях, особенно в области фронтальных зубов, следует наложить на рану 1-2 шва для лучшего косметического результата. Чаще гингивотомию выполняют при глубоких и узких пародонтальных карманах.

11.3. ГИНГИВЭКТОМИЯ

Гингивэктомия - иссечение участка десны в области пародонтальных карманов. Операция показана при гипертрофическом гингивите и фиброматозе дёсен, а также при заболеваниях пародонта с образованием локальной резорбции костной ткани (рис. 11.3). Оперативное вмешательство можно проводить в области нескольких зубов (рис. 11.4).

Рис. 11.3. Гипертрофический гингивит нижней челюсти

374

Источник KingMed.info

Рис. 11.4. Схема гингивэктомии в области нескольких зубов

Отступив от десневого края на необходимое расстояние, проводят два горизонтальных разреза с щёчной (вестибулярной) и нёбной (язычной) стороны. Иссеченную полоску десневого края удаляют, после чего с обнаженной части корня снимают зубные отложения. Оставшуюся часть десны очищают от грануляций, эпителия и тесно прижимают к поверхности корней зубов лечебной повязкой. Следует отметить, что гингивэктомия приводит к обнажению шеек зубов.

При формировании пародонтального кармана у корня одного многокорневого зуба можно иссечь треугольный лоскут десны на всю глубину кармана (рис. 11.5, 11.6).

Гингивэктомия может быть выполнена и при обострении воспалительного процесса, но при условии применения соответствующей медикаментозной терапии.

Рис. 11.5. Схема разреза при гингивэктомии у нёбного корня первого моляра

375

Источник KingMed.info

Рис. 11.6. Вид раны после гингивэктомии у нёбного корня первого моляра

11.4. ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ

Влитературе этот метод получил название операции Видмана-Неймана. Ее относят к наиболее радикальным хирургическим вмешательствам при множественных пародонтальных и костных карманах со значительной атрофией костной ткани альвеолярного отростка. Операцию проводят под местным обезболиванием одновременно в области 6-8 зубов. Суть операции сводится к формированию слизисто-надкостничных лоскутов и полному обнажению костных карманов. Первоначально проводят два вертикальных разреза от переходной складки до края десны, затем, отступив на 2-2,5 мм от края десны, проводят два горизонтальных или фестончатых разреза с наружной и внутренней поверхностей альвеолярного отростка (рис. 11.7, 11.8).

Врезультате проведения этих разрезов образуются два слизисто-надкостничных лоскута на питающей ножке, обращенной к основанию альвеолярного отростка (части). Оставшаяся часть десневого края подлежит удалению. Слизисто-надкостничные лоскуты распатором отслаивают от кости (рис. 11.9, 11.10).

Рис. 11.7. Схема вертикально-горизонтальных разрезов при лоскутной операции

376

Источник KingMed.info

Рис. 11.8. Схема вертикально-фестончатых разрезов при лоскутной операции

Рис. 11.9. Схема иссечения десневого края при лоскутной операции

377

Источник KingMed.info

Рис. 11.10. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута

Обнаженные корни зубов тщательно очищают от зубных отложений, а затем острой хирургической ложкой, пародонтологическими кюретами (Грейси) обрабатывают костные карманы, удаляя поверхностный слой измененной порозной костной ткани альвеолярного отростка. С внутренней поверхности лоскутов удаляют грануляции и эпителиальные тяжи. Можно выравнивать альвеолярный край челюсти шаровидным бором. Костную рану обрабатывают 3% раствором перекиси водорода♠, а затем промывают раствором фурацилина♠ или хлоргексидина. Слизистонадкостничные лоскуты укладывают па прежнее место и фиксируют швами в межзубных промежутках (рис. 11.11).

До операции, а иногда и в ходе вмешательства решают вопрос о необходимости удаления зубов. Удалению, как правило, подлежат зубы с подвижностью III степени, а также зубы, вокруг которых имеются глубокие костные карманы, вследствие чего они являются причиной частых обострений патологического процесса в тканях пародонта.

Лоскутная операция может быть проведена одновременно в области всего зубного ряда, а спустя 2-3 нед - на другой челюсти. Операцию заканчивают наложением десневой повязки на 6- 7 дней. Во избежание раздражения слизистой оболочки десны повязки следует менять через каждые 2-3 дня. Для повязок используют йодоформную марлю и различные лекарственные смеси, основой которых является смесь окиси цинка с гвоздичным маслом. Десневая повязка может быть приготовлена ех tеmроrе. Швы снимают на 6-7-й день после операции. В результате оперативного вмешательства обычно происходит стабилизация процесса, уплотняется десневой край, замедляется атрофия альвеолярного отростка и создаются необходимые условия для последующего ортопедического лечения.

При тяжелой (III-IV) степени дистрофически-воспалительного процесса пародонта, когда глубина пародонтальных карманов превышает 7-8 мм, целесообразно проведение лоскутной операции в

378

Источник KingMed.info

сочетании с гингивоостеопластикой (подсадкой в костные карманы различных костных, ауто-, ксено-, брефо-, аллогенных и аллопластических трансплантатов) и реконструкцией утраченной околозубной десневой ткани. Костная трансплантация позволяет не только закрепить зуб в лунке, но и способствует дальнейшей регенерации костной ткани собственными силами организма. Пластика десневой ткани ликвидирует косметические дефекты десны, снимает повышенную чувствительность корней зубов и препятствует рецидивному углублению пародонтальных карманов (рис. 11.12, 11.13).

Рис. 11.11. Фиксация слизисто-надкостничного лоскута при лоскутной операции

Рис. 11.12. Рентгенограмма: пародонтальный дефект у зуба 46 до операции

379

Источник KingMed.info

Рис. 11.13. Рентгенограмма: состояние костной ткани через 10 мес после операции Лоскутная операция при данной процедуре включает следующие этапы:

•местную анестезию;

•рассечение десны в области межзубных сосочков для облегчения доступа к основанию пародонтальных карманов (лоскутную операцию);

•очистку и обработку пародонтальных карманов;

•внесение в подготовленные костные карманы остеогенных препаратов для стимуляции роста костной ткани;

•трансплантацию на место утраченной десневой ткани фрагментов мягких тканей (участка надкостницы из твердого нёба);

•фиксацию слизисто-надкостничных лоскутов, ушивание десны.

При хирургическом лечении заболеваний пародонта с успехом применяют биопрепараты крови (обедненную тромбоцитами плазму - РРР, обогащенную тромбоцитами плазму - PRP), приготовленные из крови пациента. Ими заполняют костные карманы, смешивая с остеогенными материалами; их также используют в качестве трансплантата утраченных мягких околозубных тканей. Биопрепараты крови постепенно рассасываются, усиливая вокруг себя регенеративные процессы (рис. 11.14).

Хирургические вмешательства, сопровождаемые иссечением десневого края и удалением размягченных участков кости альвеолярного отростка, приводят к ретракции десны, обнажению шеек зубов и, по данным некоторых авторов, ускоряют атрофию альвеолярного отростка (рис.

11.15, 11.16).

380