Афанасьев ХирСтом (3-е издание, 2019)

Источник KingMed.info

Рис. 9.12. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. В области левой поднижнечелюстной железы определяется конкремент

Рис. 9.13. Рентгенограмма в проекции дна полости рта. В правой подъязычной области определяется камень

Обнаружить тени конкрементов на обзорных рентгеновских снимках удается не всегда. Нередко тень камня накладывается на кости лицевого скелета. Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтрастными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. По данным И.Ф. Ромачёвой (1973), В.А. Балоде (1974), рентгенонеконтрастные слюнные камни встречаются в 11% случаев.

Для улучшения диагностики СКБ В.Г. Гинзбург предложил использовать сиалографию. Для сиалографии применяют водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (омнипак♠, тразограф♠ и др.), так как они меньше травмируют железу. Сиалография дает возможность выявить рентгенонеконтрастные слюнные камни, которые на сиалограммах выглядят как дефекты наполнения протока.

341

Источник KingMed.info

Эхосиалография основана на разной степени поглощения и отражения ультразвуковых волн разными тканями. Камень отражает ультразвуковые волны, создавая картину акустической тени или звуковой дорожки, по ширине которой можно судить о его размере.

Для определения функционального состояния слюнной железы применяют сиалометрию - количественное измерение слюны, выделяемой в течение определенного времени. Для сбора слюны используют капсулы Лешли-Ющенко-Красногорского, иглы-канюли Т.Б. Андреевой или катетеры, диаметр которых должен быть таким, чтобы он с небольшим усилием входил в устье протока.

В норме результаты сиалометрии составляют для околоушной железы 1-2 мл, для поднижнечелюстной - 1-4 мл слюны, полученной за 20 мин. У пациентов с СКБ этот показатель значительно снижен.

Функциональное состояние железы можно также оценить с помощью сцинтиграфии. Сущность метода заключается в измерении времени поглощения слюнной железой радиофармпрепарата (технеция-99m - 99mTc) из крови. Чем выше функциональная активность слюнной железы, тем меньше это время.

Цитологическое исследование слюны используют для оценки отдаленных результатов лечения и возможного прогнозирования исхода заболевания. При расположении камня в железе на цитограммах преобладают нейтрофильные лейкоциты, частично в состоянии некробиологического разрушения, большое количество эритроцитов в секрете. Цилиндрический эпителий представлен скоплениями и отдельными экземплярами, клетки плоского эпителия обнаруживаются в умеренном количестве. При расположении камня в протоке клеточный состав секрета значительно скуднее, отсутствует цилиндрический эпителий, больше отмечается клеток плоского эпителия. При обострении процесса, независимо от локализации конкрементов, количество клеточных элементов увеличивается. Данные цитологического исследования секрета железы необходимо сопоставлять с результатами других методов исследований.

Компьютерную сиалотомографию используют для выявления и установления пространственного расположения слюнного камня, что необходимо при выборе метода лечения. Также компьютерная сиалотомография позволяет выявить рентгенонеконтрастные камни. Современные компьютерные томографы позволяют смоделировать трехмерную модель тканей заданной плотности.

Дифференциальную диагностику СКБ необходимо проводить с некалькулезными острыми и хроническими сиаладенитами, новообразованиями слюнных желёз, кистами, лимфаденитом, остеомой нижней челюсти. Характерный анамнез и данные объективного обследования позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.

9.7.5. Лечение

Лечение заключается не только в удалении конкремента, но и в создании условий, предотвращающих рецидив камнеобразования.

Расположение слюнного камня во внутрижелезистых протоках часто является причиной, по которой врачи удаляют слюнную железу вместе с камнями.

Удаление слюнной железы, особенно околоушной, - довольно сложная задача и связана с риском возникновения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого, язычного и подъязычного нервов, оставление камня в культе протока или в окружающих тканях. Плохо перевязанная культя протока может в дальнейшем служить источником инфицирования.

342

Источник KingMed.info

Известно, что слюнные железы играют важную роль в организме человека как орган экзокринной и эндокринной секреции. После удаления одной из крупных слюнных желёз ее функция не восстанавливается за счет остальных. Именно поэтому экстирпация слюнной железы у пациентов с СКБ нежелательна.

Консервативный метод лечения пациентов с СКБ малоэффективен и используется в основном при расположении камня небольших размеров вблизи устья протока. С этой целью больным назначают вещества, стимулирующие слюноотделение. При этом мелкие камни могут быть выброшены током слюны в полость рта. Назначение слюногонных препаратов целесообразно сочетать с предварительным бужированием протока.

Удаление камней из поднижнечелюстного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях. Удаление камней из внутрижелезистых отделов околоушного протока и экстирпацию поднижнечелюстной слюнной железы проводят в условиях стационара.

При расположении камня в переднем и среднем отделах околоушного протока он может быть удален внутриротовым доступом с помощью проведения линейного или языкообразного разреза и выкраивания лоскута, окаймляющего устье протока по методу АфанасьеваСтародубцева.

При расположении камня в дистальных отделах околоушного протока возможно его удаление внутриротовым доступом с помощью кюретажной ложки, вводимой до переднего края околоушной слюнной железы после рассечения протока.

В случае расположения конкремента в околоушной железе его удаляют внеротовым способом с помощью откидывания кожно-жирового лоскута по методу Ковтуновича-Клементова.

При расположении слюнного камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока его удаляют внутриротовым доступом с помощью разреза, проведенного в подъязычной области. После удаления камня целесообразно формирование нового устья протока для лучшего отхождения секрета в последующем.

Удалять слюнную железу необходимо только в случаях частого рецидивирования заболевания и отсутствия возможности хирургического удаления камня.

9.7.6. Осложнения после хирургического лечения

Во время и после хирургического лечения больных возможно развитие ряда осложнений.

Наружные слюнные свищи обычно развиваются после удаления камня наружным доступом из околоушной железы. Они представляют определенные трудности для хирурга. Для их закрытия предложен ряд операций. Ветви лицевого нерва могут повреждаться при вмешательстве на околоушной слюнной железе. Нарушение проводимости в них может быть стойким при пересечении нерва и временным - при его сдавлении отёчными тканями.

При удалении поднижнечелюстной слюнной железы может повредиться краевая ветвь лицевого нерва, что приводит к потере тонуса треугольной мышцы нижней губы.

Повреждение язычного или подъязычного нервов может возникнуть при удалении поднижнечелюстной слюнной железы или во время удаления слюнного камня доступом через челюстно-язычный желобок. При этом может развиться стойкая потеря чувствительности половины языка или парез его мышц.

Рубцовые сужения протоков нередко возникают после удаления камня. Часто они образуются в тех случаях, когда удаление проводится в период обострения СКБ. Для профилактики рубцового

343

Источник KingMed.info

сужения протока после удаления камня рекомендуют создание нового устья. При формировании рубцового сужения в протоке необходимо провести пластическую операцию по созданию нового устья протока кзади от места сужения. Если это не удается сделать, показано удаление слюнной железы.

Хирургическое лечение пациентов с СКБ травматично, после удаления камня возможны осложнения. Часто возникающие рецидивы вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях. Эти проблемы, а также отсутствие эффективных консервативных методов лечения больных привели к разработке экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ), или дистанционной литотрипсии (ДЛТ), которая в последние годы стала альтернативой традиционным методам лечения больных СКБ.

Сущность ДЛТ заключается в том, что камень подвергается дроблению с помощью ударных волн. Лечение с применением ДЛТ можно проводить, если камень расположен во внутрижелезистом отделе поднижнечелюстного протока и во всех отделах околоушного. Обязательные условия для ДЛТ - наличие хорошего оттока секрета из железы (отсутствие стриктуры протока перед камнем) или возможности его создания хирургическим путем. Ограничений для использования ДЛТ в зависимости от размеров камня нет.

Для дробления слюнных камней используют аппараты-литотриптеры «Minilith», «Modulith SLX», «Piezolith» и др.

Рецидивы камнеобразования могут встречаться как после самостоятельного отхождения слюнного камня, так и после их удаления хирургическим способом или с помощью ДЛТ. Причинами рецидива могут быть склонность организма к камнеобразованию и оставление осколков камня в протоке после хирургического вмешательства или дробления. В этих случаях рекомендуют удаление слюнной железы.

9.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Повреждения СЖ наблюдаются редко. Они возникают при хирургических вмешательствах на лице и в полости рта, таких как вскрытие флегмоны околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областей, операции на ветви и мыщелковом отростке челюсти, удаление опухоли СЖ, удаление слюнного камня и др. В практике стоматолога может быть повреждение поднижнечелюстного протока при обработке зуба. Также повреждения слюнных желёз отмечаются в случаях огнестрельного и неогнестрельного ранений лица.

Клинические проявления травмы слюнных желёз разнообразны и зависят от характера ранящего оружия, протяженности (проток, паренхима) и локализации (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная области) повреждения.

9.8.1. Слюнной свищ

Различают слюнные свищи:

•наружные, при которых слюна вытекает через отверстие на коже;

•внутренние, когда их устья открываются на поверхности слизистой оболочки полости рта.

Внутренний слюнной свищ расстройств не вызывает и не требует лечения. Наружный слюнной свищ вызывает жалобы из-за смачивания и мацерации слюной кожи, возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно припухание СЖ. Внутренние свищи поднижнечелюстной железы располагаются по ходу ее протока в полости рта. Наружные свищи этой железы локализуются в поднижнечелюстной области.

344

Источник KingMed.info

Чаще образуются наружные свищи околоушной СЖ.

Все свищи подразделяют на полные и неполные (рис. 9.14). Полные свищи образуются в результате разрыва протока, при этом вся слюна выделяется через свищ (рис. 9.15). Неполные свищи возникают при ранении стенки протока. В этом случае сохраняется частичный отток слюны естественным путем, через устье протока.

Особенность слюнных свищей - отсутствие в области их расположения выбухающих грануляций и воспалительной инфильтрации кожи.

Рис. 9.14. Варианты слюнных свищей: а - полные; б - неполные (по Ромачёвой И.Ф.)

Рис. 9.15. Полный слюнной свищ правой околоушной железы

Диагноз слюнного свища и его характер устанавливают на основании жалоб больного (слюнотечение при приеме пищи), зондирования свища и введения в проток железы через устье окрашенной жидкости. Наиболее полное представление о свище можно получить после сиалографии. При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ, вытекает через устье протока в полость рта, и наоборот, при введении в устье протока - выделяется через свищ. При полных слюнных свищах введение контрастного вещества в устье протока не сопровождается

345

Источник KingMed.info

выделением его из свищевого хода; при введении контрастного вещества в свищевой ход вытекания его из устья протока также не наблюдают.

9.8.2. Сужение (стриктура) протока

При рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного протоков больные жалуются на припухание и распирающую боль в области СЖ во время еды, которые медленно проходят. Этот симптом связан с задержкой слюны, образующейся во время еды. Чем больше сужен проток, тем дольше держится припухлость железы.

При осмотре в области соответствующей СЖ определяется безболезненное припухание мягкой консистенции, которое исчезает после еды. Если заболевание длится несколько лет, железа уплотняется и определяется постоянно. С течением времени проток за суженным участком расширяется и пальпируется в виде уплотненного тяжа. При сужении устья его обнаруживают после массирования железы по выбуханию слизистой оболочки и капле выделяющегося секрета.

Сужение протока на протяжении выявляют при зондировании.

Наиболее полную картину стриктуры выявляют на сиалограмме, на которой выводной проток кпереди от стриктуры определяется неизмененным, а за ним - равномерно расширенным.

9.8.3. Заращение слюнного протока

При заращении слюнного протока вследствие травмы больной вначале испытывает распирающую боль в области слюнной железы во время еды. Железа припухает, становится напряженной, плотной. Через 3-4 ч, иногда и больше, боль постепенно стихает. Спустя 1-3 мес боль становится менее интенсивной, припухание железы во время еды - менее выраженным. При пальпации железа увеличена, уплотнена. Из устья протока слюна не выделяется даже при массировании железы. В дальнейшем железа перестает функционировать. При сиалографии можно заполнить лишь периферический отрезок протока, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить место заращения.

9.8.4. Травматическая киста слюнной железы (слюнная опухоль)

Больные предъявляют жалобы на припухлость в области слюнной железы, которая появляется на 1-2-й неделе после ее травмы. В процессе лечения больному неоднократно проводят пункцию образовавшейся слюнной опухоли, но успех от лечения временный. Спустя несколько месяцев киста определяется постоянно. Этот или подобный анамнез позволяет правильно определить происхождение кисты. При осмотре, пальпации и дополнительном обследовании клинические признаки кисты сходны с таковыми при кистах слюнных желёз любого происхождения: киста мягкая и безболезненная, границы ее относительно четкие. На коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить рубцы - след перенесенной травмы или операции. При пункции кисты получают прозрачную, тягучую жидкость (слюну). При сиалографии можно установить дефект наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием.

9.8.5. Лечение повреждений слюнных желёз

При резаных ранах периферических отделов железы проводят их послойное ушивание - наложение швов на железу, фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Между швами на 3-4 дня оставляют дренаж. При этом в период заживления раны применяют средства, подавляющие секрецию слюны. Для сближения краев раны можно использовать наложение пластиночных швов. Возможно пластическое закрытие раны и позже - в период ее гранулирования.

346

Источник KingMed.info

При первичной хирургической обработке огнестрельных ран лица во избежание повреждения протоков железы и ветвей лицевого нерва следует проводить экономное иссечение тканей. При обнаружении ранения околоушного протока необходимо тщательно сшивать его концы, при этом швы накладывают таким образом, чтобы не нарушить его просвет. Используют предварительное введение в проток полиэтиленового катетера, который оставляют в протоке на 12 дней после операции, или проводят бужирование.

Лечение слюнных свищей проводят консервативными и хирургическими методами.

К консервативным методам относят прижигание свищевого хода различными кислотами (хромовой, соляной, молочной, раствором йода♠). Больным со значительными рубцовыми изменениями вокруг свища рекомендуют рентгенотерапию в сочетании с электрокоагуляцией свищевого хода. Эти мероприятия сочетают с назначением 6-8 капель 0,1% раствора атропина или настойки белладонны♠ за 30 мин до еды, что вызывает уменьшение секреции слюны. Это лечение бывает успешным при неполных свищах.

Хирургические методы. Неполные свищи, расположенные как в области околоушного протока, так и в зоне мелких протоков железы, могут быть устранены путем создания механического препятствия для оттока слюны через свищ. При этом создаются условия для оттока слюны естественным путем - через околоушной проток.

Наиболее распространена методика К.П. Сапожкова, заключающаяся в иссечении свищевого хода и наложении на подкожную клетчатку кисетного шва.

Метод А.А. Лимберга (1943) заключается в иссечении свищевого хода с последующим закрытием раны перемещением встречных треугольных лоскутов и созданием условий для временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны. Это же вмешательство может оказаться эффективным и при полных свищах долевых и дольковых протоков железы, когда слюна выделяется в свищевой ход в незначительном количестве лишь из небольшой дольки железы. По методу Г.А. Васильева (рис. 9.16) из рубцовых тканей выделяют оставшуюся часть околоушного протока и подшивают ее к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут выкраивают основанием кпереди и проводят через вертикальный разрез, сделанный у переднего края жевательной мышцы.

Помимо названных методов, возможно иссечение свища вместе с долькой железы, с которой он связан. При полных свищах наиболее полноценной является операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока. Операция заключается в сшивании концов протока над введенной в проток тефлоновой трубочкой.

При заращении и сужении протоков показано их бужирование специальными слюнными зондами разных размеров. Если бужирование не дает эффекта, прибегают к хирургическому устранению стриктуры.

347

Источник KingMed.info

Рис. 9.16. Пластическое восстановление околоушного протока по Г.А. Васильеву: а - выделение протока; б - формирование языкообразного лоскута; в - лоскут подшит к протоку; г - рана ушита

9.9. КИСТЫ И ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Кисты СЖ относят к опухолеподобным образованиям. Различают кисты малых СЖ, подъязычной, поднижнечелюстной и околоушной СЖ.

9.9.1. Этиология и патогенез

Кисты СЖ могут быть ретенционными (возникающими из-за нарушения проходимости протока вследствие травмы железы и последующего развития воспалительного процесса)

и врожденными. Только обтурация протока не приводит к образованию кисты, но при этом наблюдается атрофия железы. В случае ретенционных кист наблюдается разрастание междольковой соединительной ткани, облитерация выводных протоков, атрофия и слизистая дегенерация паренхимы. Врожденные кисты - следствие дисонтогенетических нарушений паренхимы, развиваются из дивертикулов протоков или аберрированных участков железистой ткани.

9.9.2. Кисты малых слюнных желёз

Кисты малых слюнных желёз обычно локализуются на нижней губе, реже - в области верхней губы, щеки, твердого и мягкого нёба. Киста имеет тонкую капсулу и содержит тягучую, желтоватого цвета жидкость.

Клиническая картина. В результате травмы в области нижней губы появляется мягкоэластичной консистенции образование округлой формы, которое постепенно увеличивается и мешает при еде и разговоре. Стенка кисты может прорываться, после чего из нее истекает вязкое содержимое, и киста на какоето время исчезает, однако затем появляется вновь. Если киста достигает больших размеров, она имеет голубоватый оттенок.

348

Источник KingMed.info

Лечение ретенционной кисты - только хирургическое. Кисту иссекают полностью двумя полуовальными сходящимися разрезами. Выделение оболочки проводят очень осторожно, так как ее стенка очень тонкая и может порваться. В ране после иссечения кисты остаются гипертрофированные дольки малых слюнных желёз, которые также необходимо удалить для предупреждения рецидива кисты.

9.9.3. Киста подъязычной слюнной железы (ранула)

Киста подъязычной слюнной железы (ранула) развивается из дольки подъязычной СЖ. При больших размерах выпячивает слизистую оболочку подъязычной области и напоминает мешковидное образование дна полости рта у лягушки (рис. 9.17).

Клиническая картина. Если ранула не распространяется через щель в челюстно-подъязычной мышце в подподбородочную область, то изменений снаружи не определяют. В противном случае при осмотре можно обнаружить припухание мягких тканей в подподбородочной и поднижнечелюстной областях. В подъязычной области выявляется полушаровидной формы выбухание мягких тканей, покрытое голубовато-розовой слизистой оболочкой. Киста имеет мягкоэластичную консистенцию, при ее пункции получают слизистую, тягучую жидкость светлоили темно-коричневого цвета. Оболочка ранулы тонкая, состоит из соединительной ткани различной степени зрелости, пучки которой проникают в соединительнотканные прослойки долек подъязычной железы, что затрудняет выделение кисты.

Лечение ранулы - только хирургическое, периодическое отсасывание содержимого приводит к временному улучшению. Метод пластической цистотомии ранулы заключается в иссечении верхней стенки кисты с последующим сшиванием ее оболочки со слизистой оболочкой подъязычной области. Образовавшуюся полость тампонируют йодоформной турундой или временно прикрывают негигроскопическим материалом (например, силиконовой мембраной). Наилучшие результаты дает удаление ранулы вместе с подъязычной слюнной железой. Если ранула проникает в подподбородочную и поднижнечелюстную области, операцию проводят в два этапа: сначала удаляют ее наружную часть до челюстно-подязычной мышцы, а затем проводят пластическую цистотомию.

Рис. 9.17. Ранула

9.9.4. Кисты околоушной и поднижнечелюстной желёз

Кисты околоушной и поднижечелюстной желёз встречаются редко. Имеют тонкую фиброзную оболочку, соединенную с тканью железы.

349

Источник KingMed.info

Клиническая картина. В области околоушной или поднижнечелюстной слюнных желёз появляется безболезненная припухлость, которая медленно увеличивается, достигая больших размеров и нарушая конфигурацию лица. Кожа над ней в цвете не изменяется и свободно собирается в складку. При пальпации определяется мягкотканное образование округлой или овальной формы, эластичной консистенции, с наличием симптома флюктуации. В пунктате образования получают мутную, вязкую жидкость, иногда со слизью. После пункции образование исчезает, но в дальнейшем появляется вновь. На сиалограмме пораженной железы определяются дефект ее наполнения и смещение протоков.

Лечение кист - хирургическое. Кисту околоушной железы удаляют вместе с прилежащей паренхиматозной тканью. Кисту поднижнечелюстной железы удаляют вместе с ней.

Тестовые задания Выберите один правильный ответ.

1.К врожденным заболеваниям слюнных желёз относят: а) стриктуру протока; б) травматический стеноз протока;

в) наличие добавочной дольки; г) слюнную колику; д) дивертикул протока.

2.Формы хронического сиаладенита:

а) ацинарная, протоковая, интерстициальная; б) паренхиматозная, лимфоцитарная, интерстициальная; в) паренхиматозная, протоковая, лимфоидная; г) ранняя, поздняя, перемежающаяся;

д) паренхиматозная, протоковая, интерстициальная.

3.Сиалометрию используют для диагностики: а) конкремента; б) стеноза протока;

в) эктазии протока; г) ретенционной кисты;

д) функциональной активности железы.

4.Сиаладеноз развивается вследствие: а) закупорки выводного протока; б) эктазии околоушного протока;

в) образования ретенционной кисты; г) травмы слюнной железы;

350