Афанасьев ХирСтом (3-е издание, 2019)

Источник KingMed.info

ГЛАВА 9. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

9.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Слюнные железы (СЖ) - особая группа секреторных органов. Они выполняют секреторную, рекреторную, экскреторную и инкреторную функции, оказывая большое влияние на состояние организма в целом и в частности на пищеварительную и половую системы, органы полости рта и др.

У человека имеется три пары больших слюнных желёз и множество малых. К большим СЖ относят:

•околоушные (glandulae parotidea);

•поднижнечелюстные (glandulae submandibularis);

•подъязычные (glandulae sublingualis).

Слюнные железы выделяют в полость рта секрет, называемый слюной, составляющий за сутки от 0,5 до 1,5 л и более.

В процессе пищеварения слюна увлажняет пищу, формируя пищевой комок. Слюна содержит такие ферменты, как амилаза, гиалуронидаза, липаза, эстераза, ДНКаза, РНКаза, расщепляющие углеводы, белки, жиры и нуклеиновые кислоты. Секрет слюнных желёз обеспечивает защитнотрофические функции:

•смыв остатков пищи;

•формирование барьера из муцина и антител типа А;

•поддержание pH ротовой полости;

•защиту эмали зубов;

•обеспечение местного неспецифического гуморального и клеточного иммунитета;

•разрушение вирусов за счет ферментативных систем.

Кроме того, слюнные железы обладают инкреторной функцией, синтезируют гормоны и гормоноподобные вещества, среди которых имеют значение фактор роста нервов, паротин, инсулиноподобный белок, эпидермальный фактор роста и др.

Околоушная железа - самая крупная, серозная, ее проток открывается в полости рта устьем в области сосочка на уровне моляров верхней челюсти.

Поднижнечелюстная железа - смешанная (серозно-слизистая), расположена в поднижнечелюстном треугольнике; в полости рта открывается на вершине слюнного сосочка, в области уздечки языка.

Подъязычная железа - смешанная, расположена в подъязычной области между внутренней поверхностью нижней челюсти и боковой стенкой языка; открывается на уровне устья поднижнечелюстного протока.

К малым слюнным железам относят губные, щёчные, язычные, нёбные и резцовые, которые расположены в соответствующих участках подслизистого слоя. На долю их секрета приходится 31% всей суточной слюны.

9.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

321

Источник KingMed.info

По МКБ-10 болезни слюнных желёз отнесены к классу К11 и включают следующие нозологические формы.

•К11.0. Атрофия слюнной железы.

•К11.1. Гипертрофия слюнной железы.

•К11.2. Сиаладенит (исключены эпидемический паротит - В26 и увеопаротидная лихорадка Хирфорда - Д86.8).

•К11.3. Абсцесс слюнной железы.

•К11.4. Свищ слюнной железы (исключен врожденный свищ слюнной железы - Q38.4).

•К11.5. Сиалолитиаз (камни слюнной железы или протока).

•К11.6. Мукоцеле слюнной железы.

•К11.7. Нарушения секреции слюнных желёз (исключена сухость полости рта БДУ - R68.2).

•К11.8. Другие болезни слюнных желёз (исключен синдром сухости - М35.0).

•К11.9. Болезнь слюнной железы неуточненная.

МКБ-10 для заболеваний слюнных желёз на территории РФ практически не используют в связи с ее недостаточной адаптированностью к клинической практике. Так, например, атрофия и гипертрофия слюнных желёз, а также различные варианты нарушения их секреции - не болезни, а только симптомы, выявляющиеся при различных заболеваниях слюнных желёз.

Исключенные из МКБ-10 такие заболевания слюнных желёз, как лихорадка Хирфорда, синдром Шегрена, синдром Кюттнера и др., требующие обязательного проведения диспансерного наблюдения и лечения стоматологом или стоматологом-хирургом, хотя и имеют некоторые этиологические признаки, не связанные со слюнными железами.

В связи с вышеизложенным в РФ используют классификацию заболеваний и повреждений слюнных желёз, предложенную И.Ф. Ромачёвой и В.В. Афанасьевым (2012).

•Пороки развития слюнных желёз:

◊пороки развития протоков (эктазия, сужение или стеноз);

◊дистопия (гетеротопия) слюнных желёз;

◊аплазия слюнных желёз.

•Повреждения слюнных желёз:

◊слюнной свищ;

◊сужение (стриктура) протока;

◊заращение слюнного протока;

◊травматическая киста слюнной железы «слюнная опухоль».

•Сиаладенозы (реактивно-дистрофические изменения слюнных желёз):

◊развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний - сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы и др.);

◊выявляемые у больных с психосоматическими заболеваниями;

322

Источник KingMed.info

◊связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, гепатит, язвенная болезнь желудка и др.);

◊связанные с заболеваниями мочеполовой сферы (различные нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, хронический простатит, поликистоз яичников, терминальная стадия хронической почечной недостаточности и др.);

◊диагностируемые у пациентов с заболеваниями крови (лейкоз, лимфогранулематоз и др.);

◊аллергические;

◊аутоиммунные;

◊синдромы (Шегрена , Микулича , Кюттнера , Хирфорда , аутоиммунной офтальмопатии, метаболический и др.).

•Сиаладениты:

◊острые:

—вирусные (эпидемический паротит, вирус гриппа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, аденовирус, вирус герпеса и др.);

—бактериальные (на фоне пневмонии, тифа, дизентерии, кори и др.);

—послеоперационные;

◊хронические:

—интерстициальный;

—паренхиматозный;

—протоковый (сиалодохит);

◊лимфогенные:

—лимфаденит околоушной железы (ложный паротит Герценберга);

—лимфогенный паротит;

◊травматические;

◊специфические:

—актиномикоз;

—туберкулёз;

—сифилис.

•Слюннокаменная болезнь:

◊околоушной железы;

◊поднижнечелюстной железы;

◊малой слюнной железы.

•Кисты слюнных желёз:

◊больших слюнных желёз;

323

Источник KingMed.info

◊малых слюнных желёз (ретенционные);

◊ранула.

•Опухоли слюнных желёз:

◊доброкачественные;

◊злокачественные.

9.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Для диагностики заболеваний слюнных желёз используют общие, частные и специальные методы исследования.

Общие методы исследования включают опрос, осмотр, пальпацию, исследование крови, мочи, рентгенографию и др.

При опросе следует выяснить наличие сухости в полости рта, боли или припухания слюнных желёз, связанные с приемом пищи или переохлаждением, время появления новообразования и скорость его роста.

Осмотр и пальпация позволяют определить состояние кожи и наличие припухлости в области железы, ее консистенцию, состояние слизистых оболочек губ, преддверия и полости рта, устьев выводных протоков, характер и количество выделяющегося секрета.

Частные методы исследования следующие.

•Зондирование слюнных протоков - для установления их сужения или заращения, наличия конкремента. Для зондирования применяют специальные зонды с затупленным концом.

•Рентгенография области СЖ - проводят для выявления слюнного камня, инородного тела в протоках или петрификатов. Для исследования околоушной железы снимки делают в передней прямой проекции черепа, для исследования поднижнечелюстной железы - в боковой проекции и в проекции для исследования дна полости рта.

•Сиалография (рентгенография слюнных желёз с их искусственным контрастированием) - позволяет судить о состоянии протоков и паренхимы железы. В качестве контрастного вещества, вводимого в железу, используют масляные или водорастворимые препараты.

•Сиалометрия - применяют для исследования функций слюнных желёз. Для этого используют капсулы Лешли-Ющенко-Красногорского или специальные канюли Т.Б. Андреевой. Слюну собирают в течение 20 мин и определяют ее количество. В норме это количество составляет 1-2 мл секрета из околоушной и 1-4 мл - из поднижнечелюстной СЖ. Секрецию малых слюнных желёз исследуют, подсчитывая их количество на нижней губе. В норме функционируют 18-21 малая слюнная железа.

•Качественный анализ секрета: цвет, прозрачность, наличие видимых включений - определяют визуально. Для определения рН слюны используют рН-метр. Вязкость определяют на вискозиметре, количество электролитов (натрия, калия, кальция) - на спектрофотометре.

•Цитологическое исследование капли слюны - проводят на предметном стекле после окрашивания по Романовскому-Гимзе. В норме в секрете слюнных желёз обнаруживают единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия выводных протоков, единичные лейкоциты и лимфоциты.

Специальные методы исследования используют для уточнения формы и стадии заболевания.

324

Источник KingMed.info

•Компьютерная сиалотомография - позволяет получить анатомо-топографическое изображение слюнных желёз в виде срезов, на которых можно выявить слюнные камни, опухоли и опухолеподобные образования.

•Радиосиалография, или сиалосцинтиграфия (радиоизотопная сиалометрия), - позволяет оценить секреторную активность слюнных желёз.

•Сиалосонография (УЗИ слюнных желёз) - дает представление о макроструктуре слюнной железы. По эхограмме можно судить о величине, форме и соотношении слоев ткани железы с различной плотностью, выявлять склеротические изменения, слюнные камни и границы новообразований.

•Термосиалография (тепловидение) - позволяет наблюдать в динамике изменение температуры в области слюнных желёз. Острые и хронические сиаладениты, а также злокачественные опухоли слюнных желёз сопровождаются повышением температуры кожи над железами.

•Диагностическая пункция - относят к морфологическим методам исследования. Ее проводят инъекционной иглой. Окраску мазков проводят азур II-эозином по Романовскому. В пунктате интактных СЖ встречаются в небольшом количестве клетки кубического и цилиндрического эпителия, соединительная ткань.

•Биопсия малой слюнной железы - используют для диагностики заболеваний СЖ, связанных с болезнями соединительной ткани. При анализе морфологической картины учитывают степень интенсивности лимфоидной инфильтрации долек.

9.4. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Аплазия слюнных желёз чаще бывает частичной. При полной аплазии отмечается появление ранней ксеростомии, приводящей к разрушению всех зубов. В лечении используют протезирование с покрытием каждого зуба коронкой и заместительную терапию препаратами искусственной слюны.

Дистопия (гетерогения) - атипичное расположение слюнных желёз. В литературе описана гетеротопия долек слюнной железы в верхние отделы шеи, спинку языка, в толщу нижней челюсти, головной мозг, в область бифуркации сонной артерии, половых органов и прямой кишки. Дистопированные дольки могут вызывать образование слюнных свищей, перерождаться в опухоли. Особый случай дистопии части слюнной железы - ее проникновение (пенетрация) в околоушные лимфатические узлы, что в последующем может вызывать развитие лимфогенного паротита.

Пороки развития выводных протоков слюнных желёз выявляют на сиалограммах в виде их значительного расширения (эктазии). Наиболее часто расширяются околоушной (рис. 9.1) или поднижнечелюстной протоки, что приводит к развитию хронического сиаладенита или слюннокаменной болезни. Нередко встречаются дивертикулы протока в виде ограниченного слепого выпячивания его стенки (рис. 9.2). Если таких дивертикулов очень много, речь идет о хроническом паренхиматозном паротите или сиалодохите.

325

Источник KingMed.info

Рис. 9.1. Сиалограмма. Кистообразное расширение околоушного протока слева

Рис. 9.2. Сиалограмма. Дивертикул в области левого поднижнечелюстного протока

Лечение пороков развития СЖ в основном консервативное. При развитии воспалительного процесса назначают лечение, описанное в главе «Воспаление слюнных желёз (сиаладенит)». В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство.

9.5. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ)

Сиаладеноз - дистрофическое заболевание слюнных желёз, протекающее на фоне различных заболеваний органов и систем организма: пищеварительной, эндокринной, половой и др. Наиболее часто сиаладеноз диагностируют у пациентов с сахарным диабетом, хроническим простатитом, заболеваниями крови и щитовидной железы.

Синонимы: сиалоз, симптоматическая сиалопатия, сиаладенопатия, реактивно-дистрофический процесс слюнных желёз, интерстициальный сиаладенит, воспалительная опухоль Кюттнера, неопухолевое увеличение слюнных желёз.

9.5.1 Этиология

Предполагают, что патологические процессы в СЖ и некоторые заболевания организма имеют общие, генетически обусловленные причины, в результате которых изменения в органах одновременно сопровождаются развитием патологического процесса (по типу

326

Источник KingMed.info

дистрофического) в слюнных железах. Так, например, установлено, что эпителий выводных протоков может вырабатывать инсулиноподобное вещество, объем которого увеличивается у больных сахарным диабетом. Именно поэтому сиаладенозы относят к реактивнодистрофическим заболеваниям.

9.5.2. Патогенез, патологическая анатомия

Сиаладенозы характеризуются наличием дистрофических изменений в паренхиме и склеротических процессов в строме, вызванных нарушением выделительной и секреторной функций слюнных желёз вследствие нейрогуморальной деструкции на почве общих заболеваний организма.

По вызвавшей заболевание причине различают сиаладенозы:

•эндокринные (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, простаты);

•нейрогенные;

•связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочеполовой, кроветворной и других систем;

•аллергические;

•аутоиммунные;

•смешанные;

•неясного генеза.

Не всегда можно сразу установить общий патологический процесс, являющийся фоном развития сиаладеноза. В таких случаях наличие последнего должно служить поводом для полного обследования больного в целях его выявления.

9.5.3. Клиническая картина

Сиаладеноз проявляется в виде безболезненного или малоболезненного увеличения больших слюнных желёз, чаще околоушных, напоминающего по клиническому течению доброкачественную опухоль без клинически выраженного воспалительного компонента. Редко в процесс вовлекаются поднижнечелюстные (рис. 9.3), подъязычные и малые слюнные железы. При осмотре определяются увеличенные слюнные железы тестоватой консистенции, безболезненные или малоболезненные при пальпации. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, нормально увлажнена. При сиалометрии обнаруживают снижение скорости саливации за счет увеличения вязкости слюны.

Сиалографическая картина желёз характеризуется постепенным разрастанием межуточной ткани, что определяется на сиалограммах в виде сужения протоков, особенно малого калибра.

327

Источник KingMed.info

Рис. 9.3. Синдром Кюттнера. Увеличение поднижнечелюстных слюнных желёз

9.5.4. Лечение

Лечение больных сиаладенозом в основном консервативное. Оно должно быть комплексным, включающим улучшение трофики слюнной железы, ее микроциркуляции, повышение ее функции, повышение неспецифической резистентности организма, лечение основного заболевания, на фоне которого развился сиаладеноз.

Следует отметить, что имеется группа дистрофических заболеваний СЖ, которые всегда сочетаются с поражением других органов. К ним относят синдромы Гужеро-Шегрена, Микулича, Хирфорда, Кюттнера и др.

9.5.5. Синдром Гужеро-Шегрена

Заболевание названо именем описавшего этот симптомокомплекс H.S. Sjogren. Встречается у женщин в возрасте 20-50 лет и старше, обычно в климактерическом периоде. Характеризуется наличием следующих определяющих клинических признаков:

•ксеростомии;

•ксерофтальмии;

•одного из ревматоидных заболеваний (полиартрита, красной волчанки, склеродермии).

Этиология неизвестна. Среди причин выделяют аутоиммунный процесс, цитомегаловирус, гормональные нарушения половой сферы, эмоциональный стресс на фоне климакса, генетическую предрасположенность.

328

Источник KingMed.info

Патологическая анатомия. Основной признак синдрома Гужеро-Шегрена - лимфоплазмоклеточная инфильтрация, в той или иной степени замещающая и разрушающая ацинарную ткань; при этом выделяют очаговую, очагово-диффузную и диффузную лимфоидную инфильтрацию. Соединительная ткань дезорганизована в виде фибриноидного изменения и мукоидного набухания, появляются продуктивные васкулиты, слущивание эпителия выстилки протоков и их деструкция, жировое перерождение ткани железы. При высокой степени лимфоидной инфильтрации может наступить трансформация доброкачественного процесса в злокачественный с развитием злокачественной лимфомы.

Клиническая картина зависит от стадии процесса. Основные клинические признаки - выраженная сухость глаз и полости рта (рис. 9.4), иногда - увеличение околоушных желёз с развитием первично-хронического паротита, заеды, множественный пришеечный кариес.

Выделяют начальную, клинически выраженную и позднюю стадии синдрома Гужеро-Шегрена. Начальная стадия обычно своевременно не диагностируется из-за отсутствия явных объективных и субъективных признаков болезни. Сухость рта бывает периодической, усиливающейся при физическом или эмоциональном напряжении. На сиалограмме обнаруживают мелкоточечные полости в паренхиме.

Рис. 9.4. Синдром Гужеро-Шегрена. Сухой кератоконъюнктивит и заеды

В выраженной и поздней стадиях нарастают признаки ксеростомии, которая становится мучительной и вынуждает пациентов постоянно смачивать рот водой. Отмечаются быстрое прогрессирование кариеса, дисбактериоз слизистой оболочки полости рта. На сиалограмме выявляют большое количество мелких и средних округлых полостей и выход контрастного вещества за пределы протоков (рис. 9.5).

Лечение пациентов с синдромом Гужеро-Шегрена проводят на основе диспансерного наблюдения ревматологом и стоматологом в зависимости от формы, активности и стадии заболевания. Базовая терапия включает:

329

Источник KingMed.info

•длительный (годы) прием преднизолона в малых дозах;

•цитостатические препараты;

•тщательную санацию полости рта;

•своевременное протезирование с покрытием всех зубов золотыми коронками;

•заместительную терапию (искусственной слюной, гелями);

•лечение системных заболеваний.

9.5.6. Болезнь (синдром) Микулича

Болезнь (синдром) Микулича - заболевание, сопровождаемое безболезненным увеличением всех больших слюнных и слезных желёз; наблюдается преимущественно у женщин.

Этиология неизвестна, предполагаются вирусные инфекции и заболевания крови (лимфогранулематоз, лимфолейкоз).

Клиническая картина характеризуются медленным и безболезненным увеличением всех слюнных и слезных желёз. Их функции, как правило, не изменяются, и больные не жалуются на сухость в полости рта.

У больных с синдромом Микулича обнаруживают лимфопролиферативные изменения в системе крови. Лабораторные показатели мочи остаются в пределах нормы. На сиалограммах определяют признаки сужения выводных протоков желёз. При патоморфологическом исследовании биоптатов малых слюнных и слезных желёз выявляется выраженный лимфоидный инфильтрат, который сдавливает протоки, не разрушая базальные мембраны и не замещая ацинарную ткань.

Лечение болезни Микулича в основном симптоматическое. Используют рентгенотерапию, прокаиновые блокады в области увеличенных слюнных желёз, инъекции галантамина и др. Терапия считается эффективной в случае значительного уменьшения желёз в течение длительного периода, отсутствия ксеростомии и обострения сиаладенита.

Рис. 9.5. Сиалограмма правой околоушной железы. Синдром Гужеро-Шегрена: определяются мелкие, шаровидной формы полости и выход контрастного вещества за пределы протоков

330