Афанасьев ХирСтом (3-е издание, 2019)

Источник KingMed.info

При наличии у пациента признаков хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита причинный зуб в амбулаторных условиях удалять не следует. Пациента направляют для лечения в стационар, где удаление зуба будет проведено во время радикальной гайморотомии. Одновременно в случае необходимости проводят и пластику лунки удаленного зуба.

Если удаление зуба у пациента с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом проводилось в амбулаторных условиях, при возникновении данного осложнения врач должен промыть синус антисептическими препаратами, назначить противовоспалительную терапию и направить пациента для комплексного хирургического лечения в стационар. Активный отток экссудата через лунку зуба и регулярные промывания верхнечелюстного синуса могут значительно уменьшить воспалительный процесс и создать более благоприятные условия для хирургического лечения.

При обращении за помощью пациента с уже сформированным свищевым ходом тактика врача зависит от времени, которое прошло после удаления зуба, и клинического состояния верхнечелюстного синуса. Если удаление зуба было проведено несколько дней назад, то при отсутствии хронического верхнечелюстного синусита в течение 2, иногда 3 нед существует вероятность самопроизвольного закрытия перфорации. Вероятность такого исхода значительно повышается при промывании синуса антисептическим препаратом (рис. 8.12, а), с учетом динамики заживления лунки и эффективной антибактериальной терапии. Самопроизвольное закрытие ороантрального сообщения даже при активной терапии происходит далеко не всегда. Именно поэтому при интактном верхнечелюстном синусе лучше провести закрытие лунки удаленного зуба местными тканями, что при правильном выполнении методики может гарантировать положительный исход.

Рис. 8.12. Промывание верхнечелюстного синуса: а - через ороантральное сообщение перед операцией; б - через искусственное соустье в послеоперационном периоде

Основной метод лечения хронического верхнечелюстного синусита - радикальные гайморотомии (синусотомии), большинство из которых в челюстно-лицевой хирургии в течение длительного времени выполняют по методике Колдуэлла-Люка (рис. 8.13). Эффективность данной методики объясняется тем, что создаются максимальные условия для визуального контроля во время ревизии и санации верхнечелюстного синуса. Данную операцию можно выполнять как под общим, так и под местным обезболиванием. Для обезболивания проводят инфраорбитальную, туберальную, резцовую и нёбную анестезию с дополнительной инфильтрационной анестезией по переходной складке в пределах фронтальной группы зубов верхней челюсти. Для аппликационного обезболивания слизистой оболочки носа в область нижнего носового хода вводят турунду, пропитанную раствором анестетика. В частности, для этой цели можно использовать 10% раствор лидокаина. Проводят разрез по переходной складке

311

Источник KingMed.info

от уздечки верхней губы до уровня второго премоляра, первого моляра. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы отслаивают мягкие ткани и обнажают переднюю стенку верхнечелюстного синуса.

Рис. 8.13. Этапы радикальной гайморотомии: а - трепанация; б - удаление полипозно измененной слизистой оболочки; в - тампонада синуса йодоформной турундой; г - наложение первичных швов

При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок, выходящий из foramen infraorbitale, что позволяет избежать кровотечения и нарушения чувствительности. В области клыковой ямки с помощью стамески, трепана или фрезы трепанируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса (рис. 8.13, а). Работа стамеской менее предпочтительна, так как может привести к неровным изломам и трещинам кости, которые приходится сглаживать костными кусачками. Через трепанационное отверстие проводят ревизию синуса и тщательно удаляют утолщенную полипозно измененную слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные предметы и остаточные корни зубов (рис. 8.13, б). Участки неизмененной слизистой оболочки удалять не следует. Пользоваться инструментами в верхнечелюстном синусе следует с осторожностью, так как в некоторых участках стенка может быть резорбирована или отсутствовать. В области нижнего носового хода трепанируют стенку носа для создания искусственного соустья. Оно должно быть достаточным для оттока экссудата из верхнечелюстного синуса. После гемостаза и антисептической обработки верхнечелюстной синус в целях предотвращения послеоперационного кровотечения тампонируют йодоформной турундой, конец которой выводят через соустье в нос и наружу (рис. 8.13, в). Рану в преддверии полости рта наглухо ушивают узловыми швами (рис. 8.13, г).

Наружно накладывают давящую повязку. Удаляют йодоформную турунду на следующий день. В данном случае представлен классический вариант радикальной операции на верхнечелюстном синусе. Она может иметь определенные особенности в зависимости от решения дополнительных задач. Так, если существует необходимость удаления во время операции премоляров или моляров, лучше это сделать до радикальной гайморотомии, так как существует вероятность возникновения перфорации, что может определять характер разрезов. При ороантральном сообщении горизонтальный разрез по переходной складке, необходимый для гайморотомии,

312

Источник KingMed.info

дополняют двумя разрезами, сходящимися к лунке удаленного зуба. Между горизонтальным и вертикальным разрезами желательно создавать закругленный, а не острый угол, который может затруднять перемещение трапециевидного лоскута.

Пластика щёчным лоскутом - наиболее распространенная методика закрытия ороантрального сообщения (рис. 8.14). При соблюдении определенных принципов она может завершаться прогнозированным результатом. Лоскут всегда должен перемещаться свободно и закрывать лунку зуба без натяжения, для этого у его основания осторожно, без повреждения сосудов, рассекают надкостницу. Край лоскута не должен находиться над лункой. Его следует уложить на деэпителизированную полоску десны с нёбной стороны, имеющей костное основание. Лоскут при наложении швов должен быть в максимально расправленном состоянии. Этот эффект можно усилить и сделать его постоянным на период заживления с помощью специальных обвивных швов, которыми прижимают боковые части лоскута к соседним зубам. В послеоперационном периоде после пластики ороантрального сообщения рекомендуют пользоваться заранее изготовленной из пластмассы защитной пластинкой. Однако при соблюдении всех принципов пластики особой необходимости в защите лоскута с помощью пластинки не существует. Методика применения для закрытия ороантрального сообщения щёчного лоскута - относительно простая и достаточно эффективная, что обусловливает ее преимущественное применение в клинической практике. Недостатком данной методики является то, что при перемещении лоскута уменьшается глубина верхнего свода преддверия рта за счет складки слизистой оболочки. Это может существенно нарушить параметры протезного ложа у пациентов с беззубой челюстью и функционирование съемного протеза.

Рис. 8.14. Вид после закрытия ороантрального сообщения в области удаленного зуба 26 лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка

Пластика ороантрального сообщения щёчным лоскутом трудновыполнима у пациентов с рецидивом свищевого хода после неудачно проведенных пластических операций. В таких случаях пластику ороантрального сообщения осуществляют перемещенным полнослойным нёбным лоскутом (рис. 8.15). Сущность данного метода заключается в том, что на нёбе выкраивают полуовальный лоскут, обращенный основанием к мягкому нёбу. Длина лоскута должна быть достаточной для того, чтобы после перемещения он полностью перекрывал лунку удаленного зуба. При отслаивании лоскута следует избегать травмы сосудисто-нервного пучка, выходящего из foramen palatinum majus. Данный метод имеет определенные недостатки. Нёбный лоскут достаточно толстый, что ограничивает возможности его ротации при проведении

313

Источник KingMed.info

пластики. После его перемещения на нёбе остается открытый участок кости, который заживает посредством вторичного натяжения под йодоформной турундой, которая удерживается швами или защитной пластинкой.

Рис. 8.15. Вид после закрытия рецидива ороантрального сообщения в области удаленного зуба 16 полнослойным лоскутом со стороны нёба

Более физиологичен метод пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризированного субэпителиального нёбного лоскута (Щипский А.В., 2007), с применением которого можно исключить недостатки, присущие методикам с использованием щёчного и полнослойного нёбного лоскутов (рис. 8.16). Данную методику осуществляют следующим образом. При отсутствии зубов разрез проводят по нёбной границе альвеолярного гребня при включенном дефекте зубного ряда отступя около 3 мм от края десны (рис. 8.16, а). В области премоляров его продлевают до нёбного шва. Осторожно, чтобы не повредить нёбный сосудисто-нервный пучок, отслаивают полнослойный слизисто-надкостничный лоскут. Затем его осторожно расщепляют на две части - поверхностную (слизистую) и глубокую (субэпителиальную) (рис. 8.16, б). Без слизистой субэпителиальная часть становится подвижной и легко перемещается в сторону ороантрального сообщения. Ее фиксируют П-образным матрацным швом под слегка отсепарированный край десны с вестибулярной стороны (рис. 8.16, в). Оставшуюся наружную слизистую часть нёбного лоскута укладывают на прежнее место, закрывая раневую поверхность на нёбе, и фиксируют по периферии узловыми швами (рис. 8.16,

г).

Рис. 8.16. Пластика ороантрального сообщения в области удаленного зуба 16 (а) расщепленным (б) субэпителиальным васкуляризированным нёбным лоскутом (в, г) (метод Щипского А.В.)

314

Источник KingMed.info

Врезультате заживление происходит первичным натяжением. Частичная деэпителизация слизистого лоскута в процессе заживления не сказывается на конечном результате. Предложенный метод пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризированного нёбного субэпителиального лоскута лишен недостатков, присущих применению для этих целей полнослойного нёбного лоскута. В отличие от него, необходимости использования в послеоперационном периоде защитной пластинки нет, так как дефект на твердом нёбе закрыт биологической повязкой в виде слизистой части нёбного лоскута. Данный метод можно использовать как при включенном дефекте зубного ряда, так и на беззубом альвеолярном отростке. В последнем случае можно избежать применения для пластики ороантрального сообщения щёчного лоскута и полностью сохранить рельеф протезного ложа.

Внекоторых случаях у пациентов лунку зуба перед ее пластикой мягкими тканями можно заполнить костным ауто-, аллотрансплантатом или остеопластическим материалом ксеногенного или искусственного происхождения. При склеротическом типе строения верхнечелюстного синуса это может создать условия для установки дентального имплантата. Существует много других способов пластики ороантрального сообщения, которые могут иметь практический интерес для специалистов.

После радикальной операции на верхнечелюстном синусе, в том числе с пластикой ороантрального сообщения, больному назначают десенсибилизирующие и антибактериальные препараты. В нос закапывают сосудосуживающие средства (нафтизин♠, санорин♠ и др.). Швы снимают через 7 дней после операции. В некоторых случаях часть швов в области лунки удаленного зуба снимают на 9-10-й день. Сроки использования защитной пластинки определяет врач в индивидуальном порядке. В динамике по показаниям через искусственное соустье можно промывать верхнечелюстной синус антисептическими препаратами, что способствует выздоровлению (см. рис. 8.12, б). Данная процедура становится необходимой, если из носа усилилось выделение слизи. Таким способом можно предупредить рецидив верхнечелюстного синусита.

8.8. ОСЛОЖНЕНИЯ

После радикальной гайморотомии пациенты могут отмечать временное нарушение чувствительности в области верхней губы и зубов на стороне операции.

Правильно сформированное искусственное соустье в области нижнего носового хода предупреждает развитие повторного воспаления в верхнечелюстном синусе в связи с наличием аэрации и хорошего оттока. Кроме того, через соустье в случае необходимости можно промывать полость антисептическими препаратами.

В отдельных случаях возможны рецидивы ороантрального сообщения. При правильном выборе методики и проведении пластической операции их можно избежать.

Острый верхнечелюстной синусит может осложняться пансинуситом, периоститом и остеомиелитом верхней челюсти. При развитии абсцесса или флегмоны глазницы, тромбофлебита вен лица и синусов твердой мозговой оболочки существует риск летального исхода.

8.9. ПРОГНОЗ

При правильном консервативном лечении острого и хирургическом лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита наступает выздоровление.

8.10. ПРОФИЛАКТИКА

315

Источник KingMed.info

Профилактика одонтогенных верхнечелюстных синуситов заключается в своевременном лечении пародонтита, кариеса зубов и его осложненных форм. При удалении зубов верхней челюсти следует избегать образования перфорации дна верхнечелюстного синуса, а в случае ее возникновения - владеть приемами ее ликвидации.

Тестовые задания Выберите один правильный ответ.

1.Источник одонтогенного верхнечелюстного синусита: а) инфекция со стороны полости носа; б) инфекция со стороны резцов верхней челюсти;

в) инфекция со стороны клыков верхней челюсти; г) инфекция со стороны премоляров и моляров верхней челюсти; д) все ответы верны.

2.Причина одонтогенного верхнечелюстного синусита: а) хронический периодонтит моляра верхней челюсти;

б) выведение пломбировочного материала за верхушку зуба, в просвет верхнечелюстного синуса;

в) выведение гуттаперчевого штифта за верхушку зуба, в просвет верхнечелюстного синуса; г) перфорация дна верхнечелюстного синуса во время удаления зуба; д) все ответы верны.

3.Для риногенного верхнечелюстного синусита более характерно: а) острое течение воспалительного процесса; б) подострое течение воспалительного процесса;

в) хроническое течение воспалительного процесса; г) одностороннее поражение верхнечелюстного синуса; д) все ответы верны.

4.Для одонтогенного верхнечелюстного синусита более характерно: а) острое течение воспалительного процесса; б) подострое течение воспалительного процесса;

в) хроническое течение воспалительного процесса; г) двустороннее поражение верхнечелюстного синуса; д) все ответы верны.

5.Для хронической формы одонтогенного верхнечелюстного синусита характерны симптомы: а) тяжесть в области верхней челюсти; б) периодические выделения из носа с неприятным запахом;

316

Источник KingMed.info

в) затруднение носового дыхания с пораженной стороны; г) нарушение обоняния; д) все ответы верны.

6.Признак перфорации дна верхнечелюстного синуса непосредственно после удаления зуба: а) появление боли; б) появление подкожной эмфиземы;

в) прохождение воздуха в полость рта через лунку удаленного зуба при закрытии носа; г) кровотечение из лунки удаленного зуба; д) все ответы верны.

7.Появление гнойного отделяемого из лунки непосредственно после удаления зуба может свидетельствовать:

а) о наличии одонтогенного верхнечелюстного синусита; б) перфорации дна верхнечелюстного синуса; в) наличии радикулярной кисты верхней челюсти; г) активности воспалительного процесса; д) все ответы верны.

8.Для диагностики верхнечелюстного синусита необходимо: а) провести рентгенографию околоносовых пазух;

б) провести ультразвуковое исследование верхнечелюстного синуса; в) провести ортопантомографию; г) провести внутриротовую рентгенографию альвеолярного отростка; д) все ответы верны.

9.С помощью ортопантомографии у пациента с одонтогенным верхнечелюстным синуситом можно выявить:

а) инородное тело в проекции верхнечелюстного синуса;

б) периапикальный очаг разрежения костной ткани в области премоляра или моляра верхней челюсти;

в) качество пломбировки каналов премоляров и моляров верхней челюсти; г) патологические костные карманы в области премоляров и моляров верхней челюсти; д) все ответы верны.

10. Одонтогенный источник инфицирования верхнечелюстного синуса можно установить с помощью:

а) ортопантомографии;

б) электроодонтометрии;

317

Источник KingMed.info

в) осмотра;

г) внутриротовой рентгенографии альвеолярного отростка в области премоляров и моляров; д) все ответы верны.

11.Лечебная тактика при развитии острого одонтогенного верхнечелюстного синусита: а) пункция верхнечелюстного синуса; б) промывание верхнечелюстного синуса антисептическими препаратами; в) антибиотикотерапия;

г) капли сосудосуживающих препаратов в нос; д) все ответы верны.

12.Лечебная тактика при хронической диффузной форме одонтогенного верхнечелюстного синусита:

а) периодическое промывание верхнечелюстного синуса антисептическими препаратами; б) эндодонтическое лечение причинного зуба; в) удаление причинного зуба; г) радикальная гайморотомия; д) все ответы верны.

13. Пластику лунки удаленного зуба при ороантральном сообщении можно выполнить: а) с помощью трапециевидного щёчного лоскута; б) полнослойного нёбного лоскута; в) субэпителиального нёбного лоскута;

г) аутотрансплантата слизистой оболочки нёба;

д) все ответы верны.

14. Доступ в верхнечелюстной синус при радикальной гайморотомии по Колдуэллу-Люку осуществляется:

а) со стороны носа; б) со стороны лунки зуба; в) со стороны нёба;

г) через переднюю стенку верхнечелюстного синуса; д) все ответы верны.

15. Искусственное соустье при радикальной гайморотомии создают: а) в области среднего носового хода; б) нижнего носового хода; в) верхнего носового хода;

318

Источник KingMed.info

г) лунки удаленного зуба; д) все ответы верны.

16.Слизистую оболочку верхнечелюстного синуса при радикальной гайморотомии удаляют: а) частично; б) полностью;

в) в области носа; г) в области причинного зуба;

д) только измененную.

17.Основание нёбного лоскута, формируемого для пластики ороантрального сообщения, обращено:

а) в сторону нёбного шва; б) фронтальных зубов; в) мягкого нёба;

г) ороантрального сообщения; д) переходной складки.

18. Основание щёчного лоскута, формируемого для пластики ороантрального сообщения, обращено:

а) в сторону нёбного шва; б) фронтальных зубов; в) мягкого нёба;

г) ороантрального сообщения; д) переходной складки.

19. Основание васкуляризированного субэпителиального лоскута, формируемого для пластики ороантрального сообщения, обращено:

а) в сторону нёбного шва; б) фронтальных зубов; в) мягкого нёба;

г) ороантрального сообщения; д) переходной складки.

20. Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит может осложняться: а) пансинуситом; б) периоститом;

в) абсцессом или флегмоной глазницы;

319

Источник KingMed.info

г) тромбофлебитом вен лица и синусов твердой мозговой оболочки; д) все ответы верны.

Ответы к тестовым заданиям

320