Афанасьев ХирСтом (3-е издание, 2019)

Источник KingMed.info

8.3. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Одонтогенное воспаление верхнечелюстного синуса может иметь острое, подострое и хроническое течение. Хроническая форма воспаления может сопровождаться обострением.

При макроскопическом осмотре неизмененная слизистая оболочка верхнечелюстного синуса имеет гладкую поверхность желтовато-розового цвета с сетью мелких кровеносных сосудов. По мере развития хронического продуктивного воспаления можно наблюдать отёк слизистой оболочки и ее гиперемию с расширенными и полнокровными сосудами. Сосуды при выраженном утолщении слизистой оболочки могут не прослеживаться. Локальные изменения слизистой оболочки расположены чаще всего в области дна синуса и внутренней стенки носа, сочетаясь при этом с видимой неизмененной слизистой оболочкой в других отделах. При хроническом диффузном синусите изменения слизистой оболочки наблюдаются по всему периметру стенок синуса. Утолщение слизистой оболочки может варьировать от незначительного (при начальной стадии синусита) до значительного с уменьшением просвета синуса. Могут наблюдаться множественные мелкие и/или единичные крупные полипы. В синусе можно обнаружить слизь в разном количестве, гнойное содержимое, друзы грибков и инородные предметы. Содержимое синуса, как правило, имеет неприятный, а иногда зловонный запах.

При патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного синуса могут наблюдаться участки десквамации мерцательного эпителия вплоть до образования язв и участков некробиоза с постепенным его замещением многоядерным плоским эпителием. При полипозной форме синусита эпителий образует выросты (рис. 8.5). По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит утолщение эпителиального слоя за счет отёка. Сосуды при этом расширенные и полнокровные, их стенки разрыхлены, утолщены и склерозированы, могут наблюдаться участки кровоизлияний. Клеточный компонент воспаления представлен инфильтратами, состоящими из гистиоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, вплоть до образования лимфоидных фолликулов. В инфильтратах могут обнаруживаться лейкоциты и микроабцессы, увеличение количества которых свидетельствует об активности воспалительного процесса. Слизистые оболочки железы находятся в состоянии гиперфункции. Их просветы расширены и переполнены слизью. Слизь можно обнаружить в криптах эпителия. Возможно образование полостей, заполненных слизью. Увеличивается общая секретирующая поверхность эпителия, что клинически сопровождается постоянными выделениями из носа. Патоморфологические изменения усиливаются при наличии постоянного источника инфицирования со стороны периодонта или через ороантральное сообщение. Постепенно нарастают явления фиброза и склероза слизистой оболочки. При ороантральном сообщении свищевой ход выстлан многослойным плоским эпителием с явлениями акантоза.

301

Источник KingMed.info

Рис. 8.5. Микрофотограмма. Полипозное разрастание слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

В некоторых случаях в патологический процесс могут вовлекаться костные стенки верхнечелюстного синуса, о чем свидетельствуют явления гиперостоза. Патоморфологическая картина при одонтогенном верхнечелюстном синусите может иметь

значительную вариабельность в зависимости от формы (острая или хроническая, хроническая в стадии обострения), активности и длительности воспалительного процесса, адекватности и эффективности противовоспалительной терапии. Одновременно могут наблюдаться явления экссудативного и продуктивного воспалительного процесса. Воспалительные изменения имеют более выраженный характер в области ороантрального сообщения или инородного тела. Для одонтогенного верхнечелюстного синусита более характерна хроническая форма с локальным вариантом распространения патологического процесса в зависимости от расположения причинного фактора. Если хроническому воспалению предшествовала острая форма синусита, патологический процесс приобретает, как правило, диффузный характер.

8.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина одонтогенного верхнечелюстного синусита разнородна. Существует вероятность двустороннего воспаления верхнечелюстного синуса, однако, в отличие от синуситов риногенного происхождения, одонтогенные синуситы имеют, как правило, односторонний характер.

В большинстве случаев одонтогенный верхнечелюстной синусит имеет хроническое течение с невыраженной симптоматикой. Клиническая картина острого синусита встречается реже и при этом, как правило, комбинируется с симптомами острого или обострившегося периодонтита, нагноения радикулярной кисты и других одонтогенных заболеваний. Сходная симптоматика может наблюдаться при обострении хронического одонтогенного синусита.

Для острого воспаления характерны жалобы на боль и тяжесть в половине лица с иррадиацией в височную, затылочную и лобную области и зубы верхней челюсти. Боль в области моляров и премоляров может усиливаться при накусывании, особенно в области причинного зуба. Возникает заложенность соответствующей половины носа, нарушается обоняние. Пациент отмечает появление выделений из носа, сначала слизистых и в небольшом количестве, затем

302

Источник KingMed.info

выделения усиливаются и приобретают серозно-гнойный характер. После самостоятельного оттока или в результате пункции содержимого синуса боль может стать менее интенсивной. Пациенты отмечают общую слабость, потерю аппетита, повышение температуры тела более 37,5 °С. Возможны озноб, тошнота и рвота, свидетельствующие о выраженной интоксикации организма. После эффективного лечения описанные жалобы устраняются.

При переходе острой стадии одонтогенного верхнечелюстного синусита в хроническую боль становится менее интенсивной или исчезает. Пациенты продолжают отмечать тяжесть в области верхней челюсти и сопредельных областях. Выделения из носа становятся периодическими, слизисто-гнойными, с неприятным или даже гнилостным запахом. Сохраняются затруднение носового дыхания и нарушение обоняния с пораженной стороны. Общее состояние удовлетворительное, с возможным понижением трудоспособности и быстрой утомляемостью. Температура тела не повышена или субфебрильная в зависимости от активности воспалительного процесса. В некоторых случаях хроническая форма одонтогенного верхнечелюстного синусита может протекать бессимптомно и выявляется только при обследовании пациента.

Клиническая картина одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита имеет свои особенности. Жалобы пациентов после возникновения ороантрального сообщения зависят от наличия или отсутствия одонтогенного синусита до возникновения данного осложнения. В первом случае возникновение перфорации может привести к облегчению, так как лунка зуба становится дополнительным путем эвакуации содержимого синуса (рис. 8.6, а). При интактном синусе в результате инфицирования могут возникнуть явления острого воспаления, однако в большинстве случаев жалобы таких пациентов связаны только с наличием ороантрального сообщения. При возникновении перфорации появляются жалобы на необычные ощущения, связанные с попаданием воздуха или жидкости в верхнечелюстной синус и полость носа. Иногда может изменяться тембр голоса (ринолалия). Дополнительные жалобы могут появляться постепенно, в результате инфицирования и развития воспаления слизистой оболочки синуса. Возможны случаи первично-хронического перфоративного верхнечелюстного синусита с отсутствием явных клинических признаков острой стадии заболевания и обострений воспалительного процесса в динамике.

При внешнем осмотре у некоторых больных с острым или обострившимся хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом можно обнаружить нарушение конфигурации лица в виде припухлости в щёчной и подглазничной областях. Припухлость возникает за счет отёка, не имеет четких границ, мягкие ткани безболезненные или слабоболезненные при пальпации. В некоторых случаях болевые ощущения могут определяться при пальпации и перкуссии передней стенки верхней челюсти и скуловой кости. Регионарные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. Данные симптомы отсутствуют в стадии ремиссии воспалительного процесса. Более выраженная отёчность щеки наблюдается у тех больных, у которых хронический синусит развился вследствие хронического одонтогенного остеомиелита альвеолярного отростка или тела челюсти.

При риноскопии у пациентов с острым синуситом можно обнаружить гиперемию и отёк слизистой оболочки носа, увеличение раковин. При наклоне головы вперед, особенно после анемизации слизистой оболочки сосудосуживающими препаратами, определяется появление слизи или гнойного отделяемого из синуса. При пункции верхнечелюстного синуса через нижний носовой ход можно получить значительное количество содержимого. При хроническом течении одонтогенного верхнечелюстного синусита отёк и гиперемия слизистой оболочки носа

303

Источник KingMed.info

могут отсутствовать. Если ostium maxillare не закрыто полипом, отток гноя через естественное соустье не нарушается. Его следы можно обнаружить в области среднего носового хода.

При осмотре полости рта при остром синусите можно выявить отёк и гиперемию слизистой оболочки верхнего свода на стороне поражения. Премоляры и моляры могут быть разрушены кариозным процессом (рис. 8.6, б). При перкуссии зубов определяется боль, более интенсивная в области зуба в состоянии обострения одонтогенного воспаления. В хронической стадии данные симптомы в большинстве случаев отсутствуют, что требует дополнительного обследования для более точной диагностики причинного фактора и определения лечебных мероприятий для его устранения.

Рис. 8.6. а - прямая рентгенограмма черепа: гомогенное затемнение левого верхнечелюстного синуса (хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит); б - ортопантомограмма: признаки хронического периодонтита зубов 25, 26, 27, 28

304

Источник KingMed.info

Рис. 8.7. а - пациент при положительной воздушной пробе не может надуть щёки, так как воздух проходит через перфорацию и нос наружу; б - при закрытом носовом проходе воздух выдавливает из верхнечелюстного синуса экссудат через лунку удаленного зуба

Рис. 8.8. а - зондирование ороантрального сообщения; б - при зондировании смещается полип и из верхнечелюстного синуса через ороантральное сообщение выделяется гной При определенных жалобах пациента, возникающих после удаления зуба, врач с помощью

воздушных проб (рис. 8.7), осмотра лунки и ее осторожного зондирования (рис. 8.8, а) может выявить наличие ороантрального сообщения. При этом можно обнаружить выделение гнойного содержимого из лунки удаленного зуба (рис. 8.8, б), интенсивность которого максимальна при обострении воспалительного процесса. При отсутствии отделяемого из сообщения и положительных результатах дополнительных методов исследования можно провести пластику ороантрального сообщения без радикальной гайморотомии. Вероятность такого исхода высока в случаях отсутствия ранее существовавшего хронического верхнечелюстного синусита и проведения эффективной общей и местной антибактериальной терапии после возникновения перфорации. Редко наблюдается самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия, и вероятность такого исхода следует считать исключением из правила.

8.5. ДИАГНОСТИКА

Диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита основана на данных жалоб пациента, анамнеза, клинической картины заболевания (внешнего и внутриротового осмотра) и

305

Источник KingMed.info

результатов дополнительных методов исследования. Одонтогенный характер синусита диктует необходимость тщательного обследования зубов и пародонта на пораженной стороне, что важно для планирования комплексной стратегии лечения.

Основной метод диагностики верхнечелюстного синусита - рентгенография околоносовых пазух. На прямой рентгенограмме черепа, выполненной в подбородочно-носовой проекции, верхнечелюстной синус из-за своей воздушности хорошо определяется на фоне окружающей костной ткани. Затемнение (на рентгенограмме - просветление) синуса свидетельствует о воспалительных изменениях слизистой оболочки (см. рис. 8.1, а; 8.6, а; 8.9, а). При остром верхнечелюстном синусите или при его обострении затемнение имеет тотальный характер. После антибактериальной терапии интенсивность затемнения может уменьшаться, в некоторых случаях воздушность синуса может восстанавливаться. Постоянный характер затемнения верхнечелюстного синуса, вне зависимости от проведенной антибактериальной терапии, подтверждает хронический вариант одонтогенного синусита. При хронической форме воспалительного процесса изменения могут иметь локальный характер и определяться только в области дна синуса, в том числе в виде четких контуров полипов. В некоторых случаях на рентгенограмме в проекции синуса можно обнаружить тени инородных предметов - пломбировочного материала, корней зубов и др. Возле стенки носа иногда выявляется рентгенологическая тень, которую можно принять за инородный предмет. Следует помнить, что в этой зоне могут располагаться аспергилломы, которые являются колонией плесневого

грибка Aspergillus (рис. 8.9, б). Улучшить информативность обзорной рентгенографии можно с помощью наполнения верхнечелюстного синуса контрастным препаратом.

Прямая рентгенография черепа - недостаточно информативный метод для определения радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса. В некоторых случаях за радикулярную кисту можно ошибочно принять контуры крупного полипа.

Для получения комплексной информации обзорную рентгенографию следует комбинировать с ортопантомографией. Данный метод не позволяет диагностировать синусит, однако дает информацию о состоянии костных стенок верхнечелюстного синуса, периодонта, рядом расположенных зубов. Ортопантомография позволяет обнаружить в проекции синуса инородные предметы, периапикальные очаги, контуры радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса, оценить качество пломбировки каналов зубов, выявить факт выведения пломбировочного материала за верхушки корней (см. рис. 8.3, 8.4, 8.6, б; 8.10, а). Данная информация важна для планирования подготовки больного к операции и уточнения методики хирургического лечения.

Для оценки состояния отдельных зубов, особенно после эндодонтического лечения, более рационально использовать внутриротовую рентгенографию альвеолярного отростка (см.

рис. 8.1, б). Рентгенографическое исследование области лунки удаляемого или удаленного зуба может исключить наличие в ней или в нижнем отделе синуса остаточного корня.

Компьютерная томография верхнечелюстных синусов в аксиальной проекции с реконструкцией изображения во фронтальной плоскости дает комплексную информацию обо всех особенностях патологического процесса в синусе и окружающих тканях (рис. 8.9, б; 8.10, б; 8.11), что особенно важно в сложных дифференциально-диагностических случаях, особенно при остеомиелите верхней челюсти и новообразованиях верхнечелюстного синуса. При определенных обстоятельствах данный метод может заменить обзорную рентгенографию околоносовых пазух и ортопантомографию (рис. 8.11). Применение компьютерной томографии для диагностики верхнечелюстного синусита ограничивается относительно высокой по сравнению с другими рентгенологическими методами стоимостью данного исследования.

306

Источник KingMed.info

Рис. 8.9. а - прямая рентгенограмма черепа; б - компьютерная томограмма пациента с левосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом: в проекции синуса видна тень инородного тела - аспергиллома (указана стрелками)

При ороантральном сообщении через свищевой ход с помощью фиброскопа можно провести гаймороскопию. Результат оценки состояния верхнечелюстного синуса позволяет уточнить показания к выбору методики и места хирургического лечения. При отсутствии изменений в синусе или при локальном расположении патологических элементов поражения необходимости в радикальной гайморотомии нет и закрытие лунки удаленного зуба можно провести в поликлинических условиях.

При обнаружении выраженных изменений слизистой оболочки показана госпитализация пациента для проведения соответствующего лечения. Кроме того, с помощью фиброскопа можно провести биопсию в нужном участке для патоморфологического исследования.

Микробиологическое исследование содержимого, полученного при пункции синуса в области нижнего носового хода или через ороантральное сообщение (при его наличии), позволяет выявить видовой и количественный характер микрофлоры, ее патогенность и чувствительность к антибактериальному препарату, что важно для планирования и рационального лечения.

Рис. 8.10. а - ортопантомограмма; б - компьютерная томограмма: определяется радикулярная киста, оттеснившая дно верхнечелюстного синуса (указана стрелками); в остальной части синуса слизистая оболочка не изменена

307

Источник KingMed.info

Рис. 8.11. а, б - компьютерные томограммы пациента с правосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом: верхнечелюстной синус практически полностью заполнен полипозно измененной слизистой оболочкой; визуализируется одонтогенный источник в виде пародонтита тяжелой степени в области зубов 16, 17

Важную информацию о состоянии премоляров и моляров верхней челюсти можно получить с помощью электроодонтометрии, которая наряду с рентгенологическим исследованием позволят уточнить показания к проведению соответствующего предоперационного лечения.

В связи со значительным удельным весом перфоративных синуситов среди одонтогенных форм поражения верхнечелюстного синуса врач должен владеть приемами диагностики его перфораций. Так, непосредственно после удаления зуба и перфорации из лунки может появиться кровянистый пузырек воздуха. В дальнейшем диагностика основана на жалобе пациента о выделении жидкости из носа во время еды.

Обнаружить нарушение герметичности синуса можно при зондировании лунки удаленного зуба. В случае перфорации инструмент погружается в верхнечелюстной синус (см. рис. 8.8, а). Пользоваться данным приемом следует с осторожностью. Если сохранена слизистая оболочка синуса, ее во время зондирования можно перфорировать.

При хроническом верхнечелюстном синусите полип может закрыть свищевой ход. Если ввести в

лунку зонд и приподнять полип, можно открыть сообщение, о чем свидетельствует появление содержимого синуса (см. рис. 8.8, б).

Сообщение полости рта с полостью синуса можно обнаружить с помощью воздушных проб. Врач зажимает крылья носа пациента и предлагает ему выдуть воздух из лёгких через нос (см. рис. 8.7, б). При перфорации можно обнаружить свободное прохождение воздуха через

лунку удаленного зуба с характерным свистящим звуком. В некоторых случаях проба может быть ложноотрицательной в связи с тем, что ороантральное сообщение может закрываться по типу клапана со стороны синуса подвижным полипом или грануляционной тканью.

Возможен еще один вариант воздушной пробы. Для этого пациента просят надуть щёки. При ороантральном сообщении пациент этого сделать не может, так как воздух свободно проходит в синус и выходит через нос (см. рис. 8.7, а). Пользоваться данной пробой необходимо с осторожностью во избежание попадания в синус инфицированного содержимого полости рта. Данные диагностические пробы будут отрицательными при сообщении лунки удаленного зуба с полостью радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса. Это связано с тем, что кистозная полость отграничена от верхнечелюстного синуса оболочкой, а в некоторых случаях костной перегородкой и слизистой оболочкой синуса, которые препятствуют прохождению воздуха.

308

Источник KingMed.info

Для диагностики нарушения воздушности синуса, которое возникает при продуктивном воспалении слизистой оболочки синуса, следует закрыть ноздрю с противоположной стороны и предложить пациенту подуть воздух через нос. Процедуру следует повторить с обеих сторон. С пораженной стороны звук будет более глухой. Симптом становится особенно отчетливым по мере прогрессирования хронического воспаления в верхнечелюстном синусе и нарушения его просвета.

8.6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику следует проводить между риногенным и одонтогенным верхнечелюстными синуситами. Она необходима для определения плана консервативного и уточнения методики хирургического лечения, особенно в части предоперационной подготовки соответствующих зубов. Клиническая симптоматика данных заболеваний имеет сходный характер.

Важные отличия - двусторонний характер поражения при риногенном синусите и односторонний - при одонтогенном. При одонтогенном синусите можно обнаружить периапикальный источник инфицирования верхнечелюстного синуса. Головные боли характерны как для риногенного, так и для одонтогенного синусита, однако в первом случае они имеют более интенсивный характер в связи с нарушением оттока в области естественного устья и развитием пансинусита. Наилучшие результаты при обследовании пациента с верхнечелюстным синуситом можно получить при взаимодействии двух специалистов - хирургастоматолога и оториноларинголога.

У врача должна быть онкологическая настороженность в связи с возможностью поражения слизистой оболочки синуса злокачественным новообразованием. Провести дифференциальную диагностику с одонтогенным верхнечелюстным синуситом позволяют различные методы рентгенологических исследований. Веским доказательством злокачественного новообразования может быть деструкция костных стенок верхнечелюстного синуса. Информативными могут быть также радиоизотопные методы диагностики. Однако установить точный диагноз можно только с помощью патогистологического исследования биоптата или материала, полученного при гайморотомии.

8.7. ЛЕЧЕНИЕ 8.7.1. Консервативное лечение

Существуют различные методики лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Консервативное лечение проводят при острой форме заболевания. Основные принципы лечения:

•создание наилучших условий для эвакуации экссудата из верхнечелюстного синуса;

•улучшение воздушности синуса;

•воздействие на микрофлору с помощью местной и общей антибактериальной терапии.

Наряду с этим следует провести лечение причинного зуба и одонтогенного воспалительного очага. Комплексная терапия при остром одонтогенном верхнечелюстном синусите в большинстве случаев может привести к купированию воспалительных явлений и выздоровлению пациента. В некоторых случаях воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе приобретает хроническое течение.

309

Источник KingMed.info

В большинстве случаев одонтогенный верхнечелюстной синусит с самого начала заболевания является хроническим. Консервативная терапия приобретает особое значение при обострении хронического синусита. Ее методика сходна с таковой при остром одонтогенном верхнечелюстном синусите.

Консервативное лечение хронической формы одонтогенного верхнечелюстного синусита в большинстве случаев не приводит к выздоровлению пациента. Даже в состоянии ремиссии патологический процесс продолжается, нарушаются функциональные возможности верхнечелюстного синуса.

8.7.2. Хирургическое лечение

Хирургическая тактика при перфорации синуса, в том числе осложненной проталкиванием корня зуба в верхнечелюстной синус, может быть различной в зависимости от медицинского учреждения, где проводилось удаление зуба, квалификации врача и клинического состояния синуса. Важно, чтобы перед удалением зуба пациент был обследован на предмет выявления одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Ороантральное сообщение, образовавшееся на фоне отсутствия клинической картины одонтогенного верхнечелюстного синусита, следует устранить непосредственно после удаления зуба. Это можно сделать с помощью закрытия лунки удаленного зуба хорошо мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом со стороны щеки.

Менее результативный метод - закрытие перфорации с помощью йодоформной турунды. Следует помнить, что заживление лунки удаленного зуба происходит вследствие организации сгустка крови, поэтому лунку зуба не тампонируют, а только прикрывают устье турундой. Фиксировать йодоформную марлю можно с помощью швов к окружающей десне или лигатурой к соседним зубам. Недостаток метода - отсутствие полной герметичности лунки и пропитывание йодоформной повязки пищевым детритом. Улучшить прогноз при использовании данного метода можно после изготовления и применения защитной пластики.

В случае проталкивания зуба в верхнечелюстной синус врач должен придерживаться такой же тактики, как и при перфорации. Раннее удаление этого зуба и пластика перфорационного отверстия предупреждают инфицирование верхнечелюстного синуса и развитие перфоративного синусита. Удаление корня зуба из верхнечелюстного синуса при определенной квалификации врача не является сложной процедурой. Для этого откидывают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны, фрезой или кусачками расширяют лунку зуба, вскрывают синус и удаляют зуб. При его расположении в глубоких отделах синуса последний тампонируют стерильным бинтом, при извлечении которого возможно удаление зуба. Иногда для этого требуется несколько попыток. Зуб можно удалить под визуальным контролем через лунку с помощью эндоскопа. При неизмененной слизистой оболочке верхнечелюстного синуса создавать искусственное соустье в области нижнего носового хода при этом не требуется.

После пластики перфорации в области лунки удаленного зуба щёчным лоскутом пациенту назначают противовоспалительную терапию и продолжают лечение в амбулаторных условиях. Если квалификация врача не позволяет удалить остаточный корень из синуса и/или провести пластику лунки удаленного зуба, следует прикрыть лунку йодоформной турундой, назначить противовоспалительную терапию и направить пациента в специализированное учреждение, где в зависимости от клинических показаний в амбулаторных или стационарных условиях будет проведено соответствующее хирургическое лечение.

310